趙學(xué)章，賀 兵

(成飛醫(yī)院眼科，四川 成都 610091)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)發(fā)生后易出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫癥狀，是導(dǎo)致患者視力低下的主要原因之一[1]。目前臨床處理CRVO以黃斑水腫控制、并發(fā)癥預(yù)防為重要原則，常見方法包括光凝術(shù)、玻璃體切割、玻璃體腔內(nèi)注射血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)抗體或糖皮質(zhì)激素等[2～4]，其中玻璃體腔內(nèi)注射藥物成為當(dāng)下治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫的重要保守治療手段。由于繼發(fā)水腫易反復(fù)發(fā)作，且藥物時(shí)效性短，對(duì)此筆者建議藥物聯(lián)合治療。本研究通過(guò)與曲安奈德單藥治療比較，探討康柏西普聯(lián)合曲安奈德治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年6月至2017年6月收治的40例CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影(FFA)確診；②均為單眼發(fā)??；③病程3個(gè)月內(nèi)；④年齡30～75歲，眼壓均正常；⑤相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性病變、嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾?。虎诤喜變?nèi)障或其他可能影響視力疾??；③內(nèi)眼手術(shù)史、既往有光凝治療病史、相關(guān)藥物干預(yù)史；④本研究相關(guān)藥物過(guò)敏或禁忌證；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各20例，觀察組男8例，女12例；年齡(56.24±10.03)歲；病程(1.23±0.36)個(gè)月；治療前眼壓(15.68±3.12)mmHg。對(duì)照組男9例，女11例；年齡(55.35±10.24)歲；病程(1.15±0.40)個(gè)月；治療前眼壓(15.24±3.26)mmHg。兩組年齡、病程、治療前眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組患者手術(shù)室完成玻璃體腔內(nèi)注射，選擇仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，無(wú)菌操作；術(shù)前通過(guò)0.1%愛爾卡因?qū)佳坌星蚪Y(jié)膜表面麻醉3次左右；5%聚維酮碘液沖洗消毒結(jié)膜囊，用生理鹽水沖洗干凈；于距離角膜緣后3.5 mm處進(jìn)針(與鞏膜表面垂直)，觀察組患者于患眼玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普注射液(成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012)0.5 mg+曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604)1 mg，對(duì)照組則僅注射曲安奈德1 mg，出針后無(wú)菌濕棉簽壓迫進(jìn)針口；叮囑患者改為坐位，避免藥物于黃斑區(qū)沉積。藥物注射后指測(cè)眼壓，若眼壓比正常值高則需通過(guò)前房穿刺引流房水以降眼壓。術(shù)后兩組患者均接受氧氟沙星眼膏、妥布霉素眼膏涂眼干預(yù)，包扎術(shù)眼。兩組患者均注射1次。

1.3觀察指標(biāo)玻璃體腔內(nèi)注射前、注射后1、4、12周分別通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者患眼最佳矯正視力(BCVA)，以標(biāo)準(zhǔn)化logMAR視力為參考；經(jīng)由OCT檢查測(cè)量黃斑中心凹厚度(CMT)；通過(guò)非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓；觀察記錄術(shù)后12周內(nèi)不良反應(yīng)情況。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3個(gè)月以患者視力恢復(fù)情況為療效判斷依據(jù)，顯效：視力提高3行以上；有效：視力提高1～3行；無(wú)效：視力提高不足1行或下降?？傆行?顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析及t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效兩組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后3個(gè)月療效比較 [n(%)]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)BCVA變化與注射前比較，兩組注射后1、4、12周BCVA值均明顯提高(標(biāo)準(zhǔn)化logMAR視力明顯下降)(P< 0.05)；觀察組注射后1、4、12周BCVA值均明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化logMAR視力比較

*與注射前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3不同時(shí)間點(diǎn)CMT變化與注射前比較，兩組注射后1、4、12周CMT值均明顯減少(P< 0.05)；觀察組注射后1、4、12周CMT值均明顯小于對(duì)照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CMT比較( μm)

*與注射前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4不同時(shí)間點(diǎn)眼壓變化觀察組注射后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓與注射前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；對(duì)照組比注射前均明顯上升(P< 0.05)；觀察組注射后1、4、12周眼壓均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓比較 (mmHg)

*與注射前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.5不良反應(yīng)情況兩組均無(wú)玻璃體積血、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓1例，對(duì)照組出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓2例，給予降眼壓眼液干預(yù)后均恢復(fù)正常。兩組一過(guò)性高眼壓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

CRVO繼發(fā)黃斑水腫發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與血-視網(wǎng)膜屏障破壞密切相關(guān)[5]。CRVO后致使視網(wǎng)膜出現(xiàn)不同程度缺氧狀況，造成視網(wǎng)膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)及其功能變化，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，致使大分子物質(zhì)等經(jīng)由毛細(xì)血管至視網(wǎng)膜組織，引發(fā)視網(wǎng)膜水腫。一旦視網(wǎng)膜處于缺氧、缺血狀態(tài)，則誘導(dǎo)VEGF表達(dá)上升，提高機(jī)體血管通透性，最終導(dǎo)致黃斑水腫發(fā)生，若不及時(shí)處理可能讓患者視力喪失[6，7]。

近年來(lái)玻璃體腔內(nèi)注射藥物成為CRVO繼發(fā)黃斑水腫治療主要方法，包括糖皮質(zhì)激素(如曲安奈德)、抗VEGF藥物(如康柏西普、貝伐單抗)等。徐兆宏[8]研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德與貝伐單抗治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫療效相當(dāng)。曲安奈德為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素之一，半衰期3～26 d，發(fā)揮作用較為緩慢，維持14～21d后能有效減輕機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障結(jié)構(gòu)及功能有一定的穩(wěn)定作用，另該藥物還能抑制血管生長(zhǎng)。但曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射可能出現(xiàn)白內(nèi)障等相關(guān)并發(fā)癥，安全性受到質(zhì)疑。馬鋒偉等[9]研究表明曲安奈德、康柏西普治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫療效類似，但康柏西普相比曲安奈德不存在眼壓上升風(fēng)險(xiǎn)，更安全?？蛋匚髌諡槲覈?guó)自主研發(fā)的一種新型抗VEGF藥物，由人VEGF受體1(免疫球蛋白樣區(qū)域2)、VEGF受體2(免疫球蛋白樣區(qū)域3、4)及人免疫球蛋白Fc片段融合形成，通過(guò)特異性結(jié)合VEGF以阻斷其結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞表面受體，達(dá)到抑制新生血管形成的目的。康柏西普臨床用藥作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且可多靶點(diǎn)作用。相關(guān)文獻(xiàn)[10～12]稱玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療繼發(fā)黃斑水腫短期療效明確，安全性高。但臨床實(shí)際中黃斑水腫易反復(fù)發(fā)作，多需重復(fù)注射，花費(fèi)大且會(huì)增加患者痛苦。對(duì)此筆者建議聯(lián)合治療以提高療效。劉軍等[13]通過(guò)自身對(duì)照肯定了康柏西普+曲安奈德注射治療青年型CRVO的療效。

本研究在前人研究基礎(chǔ)上擬創(chuàng)新之處，以曲安奈德單藥為對(duì)照，分析康柏西普+曲安奈德治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫的可行性。結(jié)果顯示相比曲安奈德單藥注射，聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射能更好的提高患者最佳矯正視力，減輕黃斑水腫，且對(duì)眼壓無(wú)明顯影響。分析其原因：曲安奈德抗炎作用強(qiáng)，而康柏西普抗VEGF活性強(qiáng)，兩者聯(lián)合用藥協(xié)同增強(qiáng)療效；同時(shí)康柏西普藥效時(shí)間短，術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，兩者用藥可減少曲安奈德單一注射發(fā)生一過(guò)性高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生概率。但受本研究時(shí)間限制，隨訪時(shí)間較短，對(duì)康柏西普聯(lián)合曲安奈德治療CRVO繼發(fā)黃斑水腫遠(yuǎn)期療效、安全性等有待后期延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步分析。

[1] 邊紅霞，徐海峰，郭媛，等.不同方法治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的對(duì)比觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(3)：222-225.

[2] 陳小瑾.康柏西普聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016，13(6)：136-138.

[3] 張菁，蔡小軍，陳曉敏，等.玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫療效觀察[J].中華眼底病雜志，2015，31(1)：22-26.

[4] 關(guān)小榮，董永孝，黃立，等.低劑量曲安奈德玻璃體內(nèi)注射治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015，37(11)：833-837.

[5] 張永鵬，彭曉燕.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進(jìn)展——從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐[J].眼科，2012，21(4)：222-227.

[6] 江丹，劉新泉.玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物在糖尿病性黃斑水腫治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31(8)：1597-1599.

[7] 韓霞，常巖，王婧，等.康柏西普在高原地區(qū)對(duì)老年性黃斑變性的療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17(1)：104-106.

[8] 徐兆宏.比較貝伐單抗和曲氨奈德在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫中的治療作用[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，14(8)：1104-1106.

[9] 馬鋒偉，杜翠云，程美紅，等.康柏西普與曲安奈德玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床療效的比較[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2016，34(9)：837-841.

[10]陳曉凱，李湧，王衛(wèi)平，等.康柏西普治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2017，39(2)：140-142.

[11]邢凱，亢澤峰.玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30(1)：80-82.

[12]曾妮，陸方.玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合口服遞法明片治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(2)：96-98.

[13]劉軍，沈志華，秦波，等.玻璃體腔聯(lián)合注射康柏西普及曲安奈德治療中青年視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞初步臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2016，24(3)：215-218.