蔡玉珍, 廖 玲

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 廣西 南寧, 530003)

頭位難產(chǎn)是指在胎兒頭位分娩過程中，主要受產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎頭位置異常的影響，使陰道自然分娩發(fā)生困難[1-2]。有研究[3]報道，發(fā)生頭位難產(chǎn)的產(chǎn)婦約占分娩總?cè)藬?shù)的23.98%，占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%。除明顯的骨盆狹窄外，頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷，大多數(shù)產(chǎn)婦都需要經(jīng)歷一段時間產(chǎn)程后，才逐漸表現(xiàn)出來。因此，在分娩過程中，盡早識別頭位難產(chǎn)的征象[4]，及時做出準(zhǔn)確處理，對預(yù)防頭位難產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率、減少母嬰并發(fā)癥是非常必要的。本研究在產(chǎn)程中應(yīng)用骨盆搖擺配合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭預(yù)防頭位難產(chǎn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月—2017年11月在醫(yī)院住院待產(chǎn)、單活胎、妊娠足月胎頭未銜接的初產(chǎn)婦260例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨產(chǎn)胎頭未銜接，跨恥征陰性；②評估胎兒體質(zhì)量2 500～4 000 g；③頭盆評分≥6分；⑤無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病、語言溝通障礙；②頭盆評分<6分；③胎膜早破；④臍帶繞頸2周以上；⑤依從性差等原因退出本次研究。研究對象均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組131例和對照組129例。2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

護(hù)理人員使用胎心電子監(jiān)護(hù)儀觀察產(chǎn)婦子宮收縮強(qiáng)度、持續(xù)時間、胎心音。運(yùn)用陰道檢查了解胎方位、胎兒先露下降及宮口擴(kuò)張情況。將上述觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄于產(chǎn)時檢查記錄單中，并繪制產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展。2組產(chǎn)程中采取的其他干預(yù)措施如導(dǎo)尿、人工破膜、催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴等相同。

表1 2組一般資料比較±s)

1.2.1 骨盆搖擺配合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭輔助分娩： 觀察組產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書后，由助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生向產(chǎn)婦及其家屬講解骨盆搖擺的方法及徒手旋轉(zhuǎn)胎頭作用，并指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬學(xué)會骨盆搖擺的應(yīng)用方法，以取得最佳效果。產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮時，由助產(chǎn)士一對一進(jìn)行指導(dǎo)。產(chǎn)婦保持站立姿勢，雙手扶住家屬或助產(chǎn)士的肩膀，身體前傾約30°，雙腿打開與肩膀同寬。當(dāng)子宮收縮來臨時，助產(chǎn)士發(fā)出指令，根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展及產(chǎn)婦個體情況進(jìn)行骨盆左右搖擺，搖擺時間視子宮收縮持續(xù)時間而定。子宮收縮結(jié)束，即停止骨盆搖擺，全身放松休息，連續(xù)骨盆搖擺應(yīng)達(dá)到3～5次有效子宮收縮[4]。當(dāng)子宮頸口擴(kuò)張≥6 cm后，停止骨盆搖擺。指導(dǎo)產(chǎn)婦取膀胱截石位，嚴(yán)格消毒會陰下行陰道內(nèi)診捫清胎方位。如胎方位異常，右手于子宮收縮期將胎頭緩慢旋轉(zhuǎn)至枕前位并固定，同時左手在產(chǎn)婦腹部推移胎背，待下一次子宮收縮時讓產(chǎn)婦配合向下屏氣用力，必要時可重復(fù)1～2次。

1.2.2 自由體位配合徒手旋轉(zhuǎn)胎頭輔助分娩： 鼓勵對照組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時多活動，根據(jù)個人習(xí)慣選擇自由舒適體位，當(dāng)子宮頸口擴(kuò)張≥6 cm后，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組產(chǎn)婦糾正異常胎方位成功率、分娩方式、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率。產(chǎn)后出血量為產(chǎn)后2 h內(nèi)的陰道出血量，采用容積法測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦糾正異常胎方位和分娩方式比較

觀察組糾正異常胎方位116例，占88.55%；陰道自然分娩121例，占92.37%；因胎兒窘迫陰道助產(chǎn)1例，占0.76%；剖宮產(chǎn)9例中，因活躍期停滯4例，持續(xù)性枕后位3例，胎頭下降停滯1例，羊水Ⅲ度污染且胎兒心電監(jiān)護(hù)有晚期減速1例。對照組糾正異常胎方位80例，占62.02%，陰道自然分娩86例，占66.67%；陰道助產(chǎn)9例中，因枕橫位2例，因第二產(chǎn)程延長合并胎兒窘迫7例；剖宮產(chǎn)34例中，因活躍期停滯13例，持續(xù)性枕后位14例，胎頭下降停滯4例，羊水Ⅲ度污染且胎兒心電監(jiān)護(hù)有晚期減速3例。觀察組糾正異常胎方位成功率、陰道自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 2組產(chǎn)程時間比較

觀察組、對照組分別有9例和34例行剖宮產(chǎn)，故統(tǒng)計產(chǎn)程時間分別122例和95例。觀察組第1產(chǎn)程、第2產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間短于對照組(P<0.01)；2組第3產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)程時間比較±s) h

2.3 2組產(chǎn)后出血量比較

觀察組(陰道分娩122例)產(chǎn)后出血量(151.87±42.48)mL，對照組(陰道分娩95例)為(252.51±60.75)mL，觀察組產(chǎn)后出血量小于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.305，P<0.01)。

2.4 2組胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息比較

觀察組發(fā)生2例(1.53%)胎兒宮內(nèi)窘迫，對照組發(fā)生10例(7.75%)胎兒宮內(nèi)窘迫和5例(3.88%)新生兒窒息。觀察組胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。

3 討論

3.1 產(chǎn)程中應(yīng)用骨盆搖擺預(yù)防頭位難產(chǎn)的機(jī)制

頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的常見原因之一[5]，其中，胎頭位置異常是引起頭位難產(chǎn)的首要原因。胎頭位置異常易使胎頭下降受阻，宮頸擴(kuò)張緩慢、停滯，繼發(fā)性宮縮乏力[6-7]，如果不能及時處理，可能對新生兒的預(yù)后造成一定影響，并可能導(dǎo)致母體受到嚴(yán)重的損傷[1]。在頭位難產(chǎn)處理常規(guī)中，如果頭盆評分≤5分者就不能陰道試產(chǎn)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，而≥6分者可行陰道試產(chǎn)，當(dāng)試產(chǎn)失敗或活躍期停滯或胎頭下降停滯者，才決定剖宮產(chǎn)術(shù)[8-9]。

根據(jù)分娩機(jī)制，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接，若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)胎頭仍未銜接，因警惕存在頭盆不稱[10]。本研究臨產(chǎn)胎頭未銜接的初產(chǎn)婦是存在有頭位難產(chǎn)危險信號。因此，應(yīng)用骨盆搖擺是通過骨盆左右擺動，在子宮收縮力的作用下，利用羊水浮力、胎兒向下的重力，幫助胎兒在產(chǎn)道內(nèi)下降和旋轉(zhuǎn)。其主要作用機(jī)制如下：①產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮，子宮收縮力量逐漸加強(qiáng)；②孕婦站立，保持身體前傾約30°，這一姿勢使子宮趨向于腹壁側(cè)，胎兒重力、縱軸與產(chǎn)力、產(chǎn)軸相一致，增大骨盆徑線，有利于胎頭在中骨盆下降、俯曲及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。同時下降的胎頭壓迫宮頸，可反射性加強(qiáng)子宮收縮；③于子宮收縮來臨時，連續(xù)左右搖擺骨盆達(dá)到有效子宮收縮3～5次，能夠使骨盆關(guān)節(jié)活動度增大，骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶纖維拉長，寬度增加，胎兒在中骨盆內(nèi)活動的空間變大，因?yàn)轺炯g帶寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要標(biāo)志[11]。此時，利用羊水浮力、胎兒重心與重力原理，通過子宮收縮力，使胎兒縱軸向母體位置最低的腹前位旋轉(zhuǎn)，充分發(fā)揮力學(xué)上的移位效應(yīng)，促使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，從而糾正胎頭俯屈不良現(xiàn)象，預(yù)防頭位難產(chǎn)的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，觀察組成功糾正胎方位高于對照組(P<0.01)；觀察組分娩方式與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組自然分娩率也高于吳海霞[12]研究報道的71.10%(620/872)，陰道助產(chǎn)即胎頭吸引術(shù)低于其報道4.01%(35/872)，剖宮產(chǎn)率低于其報道的24.89%(217/200)。由此可見，應(yīng)用骨盆搖擺能及時有效地擴(kuò)張骨產(chǎn)道、糾正異常胎方位，對預(yù)防頭位難產(chǎn)具有重要的臨床意義。

3.2 應(yīng)用骨盆搖擺能有效縮短產(chǎn)程，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程會出現(xiàn)產(chǎn)程異常，臨床中表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍期延長或停滯、第2產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)。故在陰道試產(chǎn)的過程中，應(yīng)及早識別頭位難產(chǎn)的征象，仔細(xì)查找原因，做出準(zhǔn)確判斷和有效處理，使其向順產(chǎn)方向發(fā)展[13]。本研究應(yīng)用骨盆搖擺能有效預(yù)防頭位難產(chǎn)，并明顯縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。該技術(shù)的關(guān)鍵在于臨產(chǎn)后，連續(xù)左右搖擺骨盆達(dá)到有效子宮收縮3～5次，使骨盆關(guān)節(jié)活動度增加，韌帶纖維拉長，骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶寬度增加后，利用羊水浮力、胎兒重心與重力原理，在短時間內(nèi)促使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)成枕前位。以達(dá)到明顯縮短產(chǎn)程的效果。降低了因產(chǎn)程延長而導(dǎo)致的子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血和胎兒窘迫導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第1、2產(chǎn)程、總產(chǎn)程明顯短于對照組(P<0.01)，產(chǎn)后出血量少于對照組(P<0.01)，胎兒窘迫發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。提示應(yīng)用骨盆搖擺能有效縮短產(chǎn)程，對減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險具有積極意義。

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