桑瑩瑩, 夏 超, 陳君冬, 方麗梅, 王德桂, 段瑩瑩, 王召君, 黃 群

(安徽省胸科醫(yī)院 1. 胸外科; 2. 護(hù)理部, 安徽 合肥, 230022)

品管圈是指來自相同、相近或互補的工作環(huán)境的人員通過自發(fā)組成的小組，小組成員按照一定的順序，采用科學(xué)的統(tǒng)計工具和質(zhì)量控制技術(shù)來解決問題[1-2]。品管圈作為一種管理辦法被越來越多地應(yīng)用于臨床護(hù)理管理中。近年來，隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高和微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)外科理念的重要性日益凸顯[3-4]。為進(jìn)一步提高胸外科護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院將胸腔鏡肺葉切除手術(shù)納入臨床護(hù)理路徑，并于2017年1月—6月將品管圈應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除護(hù)理路徑的質(zhì)量管理中，提高了護(hù)理路徑執(zhí)行效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2017年6月接受胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤70歲，無嚴(yán)重器官功能障礙，無嚴(yán)重糖尿病、高血壓，無呼吸系統(tǒng)疾病，常規(guī)檢查無縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對胸腔鏡手術(shù)無禁忌證者。根據(jù)品管圈活動開展時間將患者分為2組，品管圈活動開展前6個月(2016年6月—12月)的患者為對照組(n=255)，男168例，女87例；平均年齡(53.90 ± 4.50)歲；術(shù)前合并原發(fā)性高血壓55例，糖尿病17例。品管圈活動開展后6個月(2017年1月—6月)的患者為觀察組(n=220)，男173例，女47例；平均年齡(54.20 ± 4.90)歲；術(shù)前合并原發(fā)性高血壓47例，糖尿病15例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈： 科室成立品管圈小組，胸外科共5個科室，每個科室指派1個小組負(fù)責(zé)人和2名護(hù)理組長，連同護(hù)理部主任共16名圈員參加品管圈活動。小組討論并確定以“提高胸腔鏡肺切除臨床護(hù)理路徑執(zhí)行率及質(zhì)量”為圈主題，圈名為“路徑圈”。護(hù)理部主任擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)確定活動主題、擬定活動計劃，協(xié)調(diào)與其他部門的協(xié)作；各科室小組負(fù)責(zé)人任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)培訓(xùn)與監(jiān)管胸腔鏡肺切除護(hù)理路徑的有效執(zhí)行，指導(dǎo)正確使用質(zhì)量管理工具。其他成員積極參加圈活動，完成圈長分配的任務(wù)，提出意見或建議。

1.2.2 現(xiàn)狀把握： 2015年8月醫(yī)院胸外科開展課題“臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于胸腔鏡下肺切除術(shù)的效果觀察”，課題負(fù)責(zé)人按照課題實施計劃逐步落實，以循證護(hù)理為依據(jù)，快速康復(fù)外科為理念，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為內(nèi)涵，結(jié)合醫(yī)院實際及護(hù)理經(jīng)驗編制了胸腔鏡下肺切除臨床護(hù)理路徑表，2016年1月開始應(yīng)用于醫(yī)院胸外三科，并分析可行性。試運行6個月達(dá)到預(yù)期效果后，將胸腔鏡下肺葉切除臨床護(hù)理路徑表應(yīng)用于胸外科共5個科室中。2017年1月前未對實施護(hù)理路徑的患者實施品管圈活動。2016年6月—12月手指的255例胸外科行胸腔鏡下肺葉切除微創(chuàng)手術(shù)患者中，臨床護(hù)理路徑執(zhí)行質(zhì)量評分≥90分的病歷為合格，合格率為100.00%；執(zhí)行質(zhì)量評分≥95分的病歷為優(yōu)秀，共166例，優(yōu)秀率為65.10%。說明隨著腔鏡肺切除護(hù)理路徑科研工作陸續(xù)開展，胸外科護(hù)士已熟練掌握路徑式護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，但路徑執(zhí)行過程質(zhì)量控制仍有待提高。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定： 根據(jù)護(hù)理路徑質(zhì)量檢查表各項扣分點匯總的情況，扣分項集中在以下4個方面：抽查患者健康教育的效果，臨床護(hù)理路徑記錄不及時，有漏項、變異病例處理不得當(dāng)，未討論、護(hù)士長檢查病歷不及時。圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，匯總意見，針對以上4個方面進(jìn)行要因分析，以80/20法則最終確定改進(jìn)重點為管理層重視、護(hù)理人員相關(guān)知識培訓(xùn)、患者健康教育加強3個方面[5-7]?；谄饭苋γ恳粋€成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行1～5分評估推算圈員能力。本次品管圈圈能力為75.00%。改善幅度=累計百分比80.00%×圈員能力75.00%=60.00%，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善幅度)=34.90%-(34.90%×60.00%)=13.96%。

1.2.4 對策與實施： 品管圈小組針對3方面的要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法展開分析提出改進(jìn)措施若干，匯總后再次查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)散思維，以護(hù)理循證的態(tài)度提出相應(yīng)對策。①護(hù)理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，將“路徑圈”護(hù)理質(zhì)控納入到績效考核，對于積極參加“路徑圈”的圈員給予獎勵及針對性培養(yǎng)。②在胸外科各等級護(hù)士間開展“手把手”、“情景演練式教學(xué)”，普及胸外科微創(chuàng)臨床護(hù)理路徑具體實施細(xì)則及每一步的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，做到每位護(hù)士都熟練掌握路徑式護(hù)理。以PPT授課的形式在胸外5個科室巡回教學(xué)品管圈的相關(guān)理論及理念，教會大家如何通過魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、冰山圖分析并查找原因，合理運用甘特圖、查檢法、流程圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等基本工具對原因分析[1,7-8]。③路徑式健康教育使健康教育有序按時分步驟按患者圍手術(shù)期所需及時提供，但每個護(hù)士宣教能力不完全相同，每位患者認(rèn)知能力不完全相同，宣教效果質(zhì)量良莠不齊。針對此現(xiàn)象，借用品管圈管理辦法，再次細(xì)化健康宣教持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，按照胸外科微創(chuàng)護(hù)理路徑制定詳細(xì)的健康宣教說明書，使用通俗易懂的語言編制、印制患者用胸外科微創(chuàng)手術(shù)健康宣教手冊；自編胸外科術(shù)后廣播體操定期組織患者參與；每月出1次健康宣教欄并在小教室PPT授課；組織病友沙龍，請樂觀積極、富有正能量的患者，以榜樣的力量講解整個圍手術(shù)期的健康教育處方和心理調(diào)適。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2017年1月—6月收治的220例患者胸外科微創(chuàng)護(hù)理路徑質(zhì)量評分合格例數(shù)為220例，合格率100.00%；優(yōu)秀例數(shù)為193例，優(yōu)秀率為87.73%。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100.00%=(12.27-34.90)/(13.96-34.90)×100.00%=109.50%，進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100.00%=(34.90-12.27)/34.90×100.00%=64.84%。

2.2 無形成果

活動前后圈員在品管手法、職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力等指標(biāo)得分均得到提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 圈員品管圈活動相關(guān)能力評分±s) 分

與活動前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

目前，以微創(chuàng)外科技術(shù)為核心的整體微創(chuàng)成為胸外科發(fā)展新趨勢?；谖?chuàng)手術(shù)的特殊性，與之相協(xié)作的護(hù)理理念與方式也需要隨之調(diào)整。相關(guān)研究[9-10]從護(hù)士角度分析，指出胸外科患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性不高的主要原因包括無規(guī)范化流程、宣教形式單一、宣教時間不夠等諸多因素。隨著胸外科胸腔鏡下肺葉切除護(hù)理路徑的編制及臨床應(yīng)用，臨床護(hù)理路徑作為標(biāo)準(zhǔn)化的流程指導(dǎo)護(hù)士行為，能夠促使護(hù)理質(zhì)量有章可循，有量可監(jiān)測[11]。伴隨著快速康復(fù)的理念的深化，將其具體要求列入胸腔鏡肺葉切除手術(shù)護(hù)理路徑中，涵蓋患者術(shù)前禁食、術(shù)后進(jìn)食、早期床上活動、床邊活動、術(shù)后疼痛、焦慮、飲食、睡眠、排便諸多方面[12]，然后護(hù)士按照流程開展路徑式護(hù)理，做到真正的融合。

品管圈活動能夠提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是一種科學(xué)的管理方法?，F(xiàn)代護(hù)理提倡以人為本，以患者為中心，夯實基礎(chǔ)護(hù)理，做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理。但地域、文化、思維方式和自身能力存在差異，導(dǎo)致護(hù)士對品管圈認(rèn)識及操作方式迥異，沒有規(guī)范的流程量化品管圈監(jiān)測重點，而有些研究的可復(fù)制性不強，無具體方法追溯。品管圈活動應(yīng)用于胸外科腔鏡肺切除護(hù)理路徑患者的研究過程發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺切除護(hù)理路徑是統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的流程，是對護(hù)理工作“量化”的一種手段。品管圈更側(cè)重的是“量”的管理，量變到質(zhì)變的一個持續(xù)過程，品管圈與路徑式護(hù)理結(jié)合給臨床護(hù)理細(xì)節(jié)化管理提供依據(jù)與啟示[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組護(hù)理路徑執(zhí)行質(zhì)量評價優(yōu)秀率較對照組提高(87.73% vs 65.10%)，且16名圈員品管圈手法、職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力評分指標(biāo)均得到提高(P<0.05)，提示品管圈活動有效提高了胸腔鏡肺葉切除手術(shù)護(hù)理路徑的執(zhí)行質(zhì)量。

品管圈活動的核心理念就是全員參與護(hù)理管理，護(hù)士享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[14-15]。護(hù)士從最初的被動服務(wù)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在的主動服務(wù)，提高護(hù)士管理意識和對工作的責(zé)任心，激發(fā)護(hù)士潛能[16]、學(xué)習(xí)與工作的熱情，熟練掌握了品管圈的手法，熟練操作各種表格、PPT，學(xué)會頭腦風(fēng)暴、根因分析法、PDCA等管理工具去發(fā)現(xiàn)問題[17]、分析問題、解決問題，使護(hù)理質(zhì)量更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，大大加強了護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力及團隊凝聚力。

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