青旭蓉, 晏 玲

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科, 重慶, 400038)

近年來，由于我國醫(yī)療技術(shù)的日新月異，新生兒重癥護(hù)理水平也明顯提高，尤其表現(xiàn)在極低出生體質(zhì)量兒的救治成功率高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。極低出生體質(zhì)量兒是指出生體重<1 500 g的新生兒[1]，出生后的存活需要依賴完好的呼吸維持。由于極低出生體質(zhì)量兒胎齡小、體質(zhì)量小，各器官功能發(fā)育不完善，對外界感染的免疫能力差，特別是呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺表面活性物質(zhì)的缺乏，易引起呼吸功能不全或無自主呼吸，而需呼吸機支持通氣治療，以增加搶救成功率，提高患兒的生存質(zhì)量。但在使用呼吸機支持通氣治療過程中不可避免地會帶來許多并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎、敗血癥、脫機困難等。集束化護(hù)理由美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所(IHI)于2001年提出，是國外?？谱o(hù)理領(lǐng)域正在開展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案，是實施“循證實踐指南”的一種有效方法，在機械通氣護(hù)理過程中至關(guān)重要[2-3]。本研究觀察70例機械通氣的極低出生體質(zhì)量兒實施集束化護(hù)理的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年4月收治的機械通氣極低出生體質(zhì)量兒70例，其中男34例，女36例；胎齡25～32周；出生體質(zhì)量<1 000 g者15例，1 000～<1 200 g者32例，1 200～<1 500 g者23例。全部患兒均有自主呼吸微弱或無自主呼吸、呻吟、口吐白沫、全身青紫等癥狀。機械通氣方式均采用經(jīng)口腔氣管插管，導(dǎo)管為無氣囊型，呼吸機均為德國Stephanie小兒呼吸機。2015年5月—2016年4月收治的35例為對照組，2016年5月—2017年4月收治的35例為觀察組。70例患兒中，除家屬放棄6例、死亡4例外，其余60例均順利脫機并治愈出院，其中觀察組31例，對照組29例。對照組男16例，女13例；平均胎齡(210.21±11.74) d；平均入院體質(zhì)量(1 179.80±200.00)g。觀察組男15例，女16例；平均胎齡(215.19±15.51) d；平均入院體質(zhì)量(1 171.80±186.00)g。2組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，給予一般的日常護(hù)理，包括吸痰、口腔護(hù)理、保持呼吸道通暢、定時翻身拍背、更換呼吸機管道、病室通風(fēng)換氣及物品消毒等。觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括如下。

1.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度及無菌操作： 手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱[4]。洗手是最簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防感染的方法，醫(yī)護(hù)人員的手是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中細(xì)菌傳播的主要途徑[5]。在治療護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行“六步洗手法”。每個房間設(shè)有感應(yīng)式洗手池，每個床位配備快速速干洗手液，定期對手衛(wèi)生進(jìn)行專項培訓(xùn)及考核，以提高洗手的依從性及正確率。

1.2.2 體位管理： 體位管理在機械通氣患兒護(hù)理中至關(guān)重要。合適的體位是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的有效措施。在機械通氣護(hù)理過程中，如果患兒病情允許，可將頭部抬高30°～45°，呈斜坡臥位，枕后頸部可置一水枕，頭部略后仰保持氣道通暢，防止壓傷。研究[6]顯示采取頭高位不僅能夠改善機械通氣患者的呼吸功能，還能夠明顯降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生反流和誤吸的概率。護(hù)理過程中采用鳥巢固定體位，確保導(dǎo)管與呼吸機連接緊密，提高患兒舒適度[7]?；純好? h翻身1次，以左、右、平臥位及俯臥位相交替，觀察局部皮膚受壓及導(dǎo)管插入深度有無改變?；純旱乃兄委煛⒆o(hù)理操作均應(yīng)集中進(jìn)行，隨時觀察病情的變化。

1.2.3 口腔及皮膚管理： 一方面由于呼吸機通氣均采用經(jīng)口氣管插管，患兒正常的口腔溫濕度及口腔黏膜被破壞，易引起口咽部的感染。另一方面由于患兒唾液腺發(fā)育不完善，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，易損傷，對細(xì)菌的消除能力弱。在進(jìn)行口腔護(hù)理時，應(yīng)根據(jù)患兒口腔的pH值，選擇不同的口腔護(hù)理溶液，如生理鹽水、碳酸氫鈉溶液等[8]。每日進(jìn)行口腔護(hù)理4～6次，能夠降低呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。極低出生體質(zhì)量兒皮膚嬌嫩，免疫屏障薄弱，在治療護(hù)理過程中，動作應(yīng)輕柔，防止膠布、護(hù)理操作等損傷皮膚，避免病原菌通過破損的皮膚進(jìn)入體內(nèi)引起感染。

1.2.4 氣管插管管理： 保持氣管導(dǎo)管固定良好，如有膠布潮濕、松脫應(yīng)立即更換，以防導(dǎo)管移位或脫出而造成氣道的損傷；固定導(dǎo)管環(huán)路位置，以減少氣管導(dǎo)管的牽拉；使用一次性呼吸機導(dǎo)管，及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，保證呼吸機回路位置低于氣管插管水平，防止冷凝水的倒流發(fā)生誤吸和感染；患兒煩躁可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥或約束患兒手腳，以防氣管導(dǎo)管脫出；每班檢查氣管導(dǎo)管外露長度并做好記錄；導(dǎo)管與呼吸機管道連接緊密并以支架固定。

1.2.5 呼吸道管理： 在機械通氣護(hù)理的過程中，由于患兒正常呼吸道的濕化、加溫和濾過功能被破壞，呼吸通氣量增加，不顯性失水增加，造成呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠不易排出。濕化療法是機械通氣治療中防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施[9]。本研究采用的Stephanie呼吸機有電熱恒溫濕化裝置，在使用中要及時添加濕化液(濕化液為無菌注射用水)，濕化器溫度設(shè)置為37 ℃，氣道口吸入氣體溫度維持在32～35 ℃。良好的氣道濕化有利于痰液的稀釋及排出，防止痰痂的形成。

1.2.6 密閉式吸痰： 觀察組機械通氣患兒吸痰均采用密閉式吸痰法。吸痰是極低出生體質(zhì)量兒機械通氣的一項重要護(hù)理操作。過去常規(guī)每2 h吸痰1次，吸痰管插入深度不易控制，易誤傷氣道，多次吸痰操作卻不能吸出痰液，反而增加了患兒的不舒適感。目前，在吸痰護(hù)理操作過程中，均采用按需吸痰的原則，吸痰前改善痰液黏度，使臨床舒適度更高[10]。如肺部聽診聞及痰鳴音或監(jiān)護(hù)下血氧飽和度(SpO2)突然下降，或呼吸機報警提示氣道阻力明顯增加等，應(yīng)及時給予吸痰。若患兒一般情況尚好時，可延長吸痰時間。如果患兒痰液黏稠時，給予叩背操作[11]。叩背是通過叩擊胸壁，震動氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過體位引流，使分泌物從肺葉到達(dá)細(xì)支氣管，再到達(dá)主支氣管，通過患者咳嗽或吸引排出體外。目前我科采用復(fù)蘇囊小號面罩叩背(或用血壓計袖帶放在患兒背部進(jìn)行充氣和放氣震動氣道)，其呈圓形似手掌的中空狀，軟硬度適宜，力度均勻地持續(xù)叩擊，既可振動呼吸道、肺部，使附著在支氣管壁的痰液松動，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，改善通氣功能，又不會導(dǎo)致胸內(nèi)損傷或感到不適[12]。吸痰過程中，應(yīng)注意觀察患兒情況，如有出血、面色發(fā)紺、心率下降、血壓、SpO2等變化應(yīng)立即停止吸痰，同時連接呼吸機或復(fù)蘇囊通氣。如需再次吸痰時，SpO2應(yīng)恢復(fù)到吸痰前水平。吸痰時應(yīng)及時記錄吸出痰液的量、性質(zhì)及顏色。

1.2.7 胃管管理： 極低出生體質(zhì)量兒常規(guī)留置胃管，如無嘔吐、胃潴留、腹脹等癥狀可早期進(jìn)行微量母乳喂養(yǎng)。母乳中的免疫球蛋白可增強患兒的免疫能力，防止腸黏膜萎縮，減少患兒感染的機會[13-14]。以重力作用每次0.50～1 mL經(jīng)胃管勻速緩慢滴入，30 min后開放胃管末端，同時將患兒擺放左側(cè)臥位。每次胃管注入前，均應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，根據(jù)殘余奶量進(jìn)行增減。注入胃管過程中，如果患兒出現(xiàn)明顯呼吸急促、嘔吐及嗆咳時應(yīng)立即減慢注入速度或停止注入，嚴(yán)格控制注入速度和注入量，輔以靜脈營養(yǎng)，詳細(xì)記錄24 h出入量。

1.2.8 撤機管理： 機械通氣患兒應(yīng)每日進(jìn)行撤機評估，及早撤機。撤機前應(yīng)徹底吸痰，吸凈氣管內(nèi)分泌物及口、鼻、咽部分泌物。撤機前1～2 h交替給予布地奈德及鹽酸氨溴索進(jìn)行霧化，以減輕喉頭水腫。無菌拔管后導(dǎo)管尖端進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導(dǎo)臨床用藥[15]。將有創(chuàng)機械通氣改為無創(chuàng)通氣或頭罩吸氧，并嚴(yán)密觀察生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒兒機械通氣時間、住院天數(shù)、住院費用及每天體質(zhì)量增長率。每天體質(zhì)量增長率=(出院體質(zhì)量-入院體質(zhì)量)/[入院體質(zhì)量×(住院天數(shù)-1)]×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患兒機械通氣時間、住院天數(shù)、住院費用均少于對照組(P<0.05)，觀察組患兒每天體質(zhì)量增長率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒住院期間相關(guān)指標(biāo)比較±s)

與對照組比較，*P<0.05；**P<0.01。

3 討論

集束化護(hù)理策略是為了提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施，可有效提高護(hù)理效果[16]。集束化護(hù)理的開展將理論與實踐相結(jié)合，充分利用現(xiàn)有資源，減少了不必要的醫(yī)療資源浪費和對患兒的不利因素[17]。本研究對觀察組患兒采用集束化護(hù)理干預(yù)策略，如嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度及無菌操作、體位管理、口腔及皮膚管理、氣管插管管理、呼吸道管理、密閉式吸痰、胃管管理、撤機管理等綜合護(hù)理措施后，表現(xiàn)在機械通氣時間、住院天數(shù)、住院費用、每天體質(zhì)量增長方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

機械通氣技術(shù)在極低出生體質(zhì)量兒領(lǐng)域的應(yīng)用得到大力推廣以來，極低出生體質(zhì)量兒呼吸衰竭死亡率明顯下降，而遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量得到大幅度提高[18]。但機械通氣技術(shù)是一項有創(chuàng)操作，它將患兒正常氣道的加溫、濕化及濾過功能破壞，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎、下呼吸道感染、反流及誤吸明顯增多，因此給患兒的成功救治帶來了新的困擾。在新生兒期由于有創(chuàng)操作多及抗菌藥物的廣譜應(yīng)用，不僅增加了住院時間，而且有部分患兒因感染無法控制而死亡。本研究結(jié)果顯示，采用集束化護(hù)理干預(yù)策略可以有效減少極低出生體質(zhì)量兒的機械通氣時間，縮短住院天數(shù)，減少住院費用，促進(jìn)患兒體質(zhì)量增長。

[1] 蔣青蓮, 包蕾. 230例極低出生體質(zhì)量兒隨訪至糾正6月齡生存質(zhì)量分析[J]. 臨床兒科雜志, 2016, 34(3): 176-180.

[2] 陳杰. 集束化護(hù)理的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理, 2014,12(19): 1744-1745.

[3] 宗小敏, 王模奎. 集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防新生兒呼吸機相關(guān)肺炎的效果[J]. 中國感染控制雜志, 2016, 15(4): 266-268.

[4] 郭偉, 王秀英, 張春鳳,等. 醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理措施[J]. 中國消毒學(xué)雜志, 2010, 27(5): 626-627.

[5] SHARMA V S, DUTTA S, TANEJA N, et al. Comparing Hand hygiene Measures in a Neonatal ICU: A Randomized Crossover Trial.[J]. Indian Pediatrics, 2013, 50(10): 917-921.

[6] 吳玲玲, 顧佳怡, 金戀歡,等. 呼吸機集束化策略依從性對ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 28(17): 1-3.

[7] 孫旭, 曲斌, 王寧. 先天性心臟病術(shù)后嬰兒在暖箱中取鳥巢式半臥位的護(hù)理[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(31): 3913-3913.

[8] SHI Z, XIE H, WANG P, ZHANG Q, et al. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumoniap[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 13(8):CD008367.

[9] SCHENA E, SACCOMANDI P, SILVESTRI S, et al. Performances of heated humidifiers in mechanical ventilation: A preliminary intra-breath analysis[J]. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2013: 934-937.

[10] 張小艷, 田思維, 范滿紅. 氣管插管按時吸痰和按需吸痰的比較[J]. 中國保健營養(yǎng), 2015, 25(16): 106.

[11] 錢敏, 劉艷林, 顧娟. 巧用T組合嬰兒復(fù)蘇器面罩進(jìn)行新生兒叩背[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(19): 2328.

[12] 劉經(jīng)飄, 陳俏賢, 譚雪嬋. 小兒簡易呼吸器面罩在機械通氣新生兒扣背排痰中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實踐與研究, 2016, 13(2): 92-93.

[13] 何必子, 孫秀靜, 王丹華,等. 強化母乳喂養(yǎng)對住院早產(chǎn)兒生長代謝的影響[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 16(7): 404-409.

[14] 陳運彬, 顏慧恒. 早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀及對策[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 15(9): 518-520.

[15] 胡婭, 李祿全. 重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房新生兒肺炎病原菌與藥敏結(jié)果比較[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2014, 29(2): 120-125.

[16] 李威, 彭粵銘, 曹靜. 呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理策略的實施及效果評價[J]. 中國感染控制雜志, 2010, 9(4): 282-284.

[17] DAMKLIANG J, CONSIDINE J, KENT B, et al. Nurses' perceptions of using an evidence-based care bundle for initial emergency nursing management of patients with severe traumatic brain injury: A qualitative study[J]. Int Emerg Nurs, 2015, 23(4): 299-305.

[18] Jensen E A, Demauro S B, Kornhauser M, et al. Effects of Multiple Ventilation Courses and Duration of Mechanical Ventilation on Respiratory Outcomes in Extremely Low-Birth-Weight Infants.[J]. JAMA Pediatr, 2015, 169(11): 1011-1117.