程雪梅, 付丹丹, 向泗雍

(江西省人民醫(yī)院 泌尿外科, 江西 南昌, 330006)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤生物學(xué)行為高度惡性，根治性全膀胱切除、尿流改道術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。盡管全膀胱切除原位膀胱術(shù)得到了迅速發(fā)展，但仍有約半數(shù)的患者由于各種原因采用腹壁造口術(shù)[2]，需終生佩帶集尿袋，不僅自我形象改變，同時(shí)生理、心理上也備受困擾。由于泌尿造口持續(xù)溢尿，且患者不易掌握泌尿造口袋的使用技巧，易造成尿液滲漏和造口相關(guān)并發(fā)癥，使其使用時(shí)間縮短。泌尿造口袋價(jià)格昂貴，頻繁的更換造口袋不僅給患者帶來很大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)增加造口相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。喻德洪教授認(rèn)為，造口患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)若不能重返社會(huì)，其康復(fù)機(jī)會(huì)將大為減少[3]。還有研究[4]報(bào)道，“護(hù)理斷層”會(huì)造成患者心理和身體上的支持缺失，導(dǎo)致患者院外康復(fù)不理想。因此，針對(duì)膀胱腫瘤術(shù)后腹壁造口患者出院后的連續(xù)性護(hù)理對(duì)其院外康復(fù)有積極作用。

國外相關(guān)研究[5-7]對(duì)延續(xù)護(hù)理廣義定義是不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)無縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系。目前臨床上為實(shí)現(xiàn)連續(xù)護(hù)理而進(jìn)行的服務(wù)管理被認(rèn)為是Continuance of care、Continuum of care或 Continuing care[8-10]，是一種從醫(yī)院走向社會(huì)、走向家庭的延伸護(hù)理服務(wù)模式[11]。微信是一款為智能手機(jī)提供網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送語音、圖片、視頻和文字，支持多人群聊的即時(shí)通訊服務(wù)軟件。應(yīng)用微信聯(lián)合電話隨訪能快速有效解決患者出院后排尿方式改變遇到的造口護(hù)理問題、心理問題及減少并發(fā)癥，給患者提供不間斷的護(hù)理，使患者盡快回歸患病前的社會(huì)生活狀態(tài)。本研究對(duì)泌尿外科收治的膀胱腫瘤術(shù)后腹壁造口患者實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年12月江西省人民醫(yī)院泌尿外科收治的全膀胱切除并行尿流改道腹壁造口患者50例，其中男44例，女6例；年齡58～82歲，中位年齡67歲；回腸代膀胱38例，輸尿管腹壁造口12例；住院時(shí)間15～30 d，中位住院時(shí)間23 d。50例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各25例。2組性別、年齡、尿流改道術(shù)及住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，患者出院前護(hù)士面對(duì)面口授，并發(fā)放膀胱腫廇術(shù)后相關(guān)紙質(zhì)調(diào)查問卷(復(fù)診時(shí)需帶回上交)，預(yù)留電話聯(lián)系方式，出院后電話隨訪。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加微信聯(lián)系方式，在患者出院前讓其通過掃描微信二維碼加入微信群，具體方法如下。

1.2.1 電話隨訪： 針對(duì)比較偏遠(yuǎn)的或不便使用微信的患者，在出院時(shí)，護(hù)患之間互留電話號(hào)碼，在出院后如果遇到疑難問題，可以打電話咨詢，咨詢時(shí)間定在白天，每周設(shè)有負(fù)責(zé)接待電話咨詢且經(jīng)驗(yàn)豐富善于溝通的專業(yè)人員。建立出院患者隨訪登記本，包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間及方式、出院時(shí)間、聯(lián)系電話及地址，回訪日期。制定電話回訪內(nèi)容評(píng)估表，對(duì)造口情況、造口護(hù)理知識(shí)、造口并發(fā)癥、飲食、心理狀況、社交及時(shí)給予指導(dǎo)。回訪時(shí)間：出院后第1 個(gè)月隨訪1次/周，之后隨訪 1 次/月，詳細(xì)記錄回訪內(nèi)容，必要時(shí)讓患者回院接受指導(dǎo)。

1.2.2 建立微信群： 微信群管理主要成員包括造口專科護(hù)士2名，N4高層級(jí)護(hù)士4名，N3、N2護(hù)士若干名，膀胱腫瘤亞?？漆t(yī)生4名，其中1名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師?；颊叱鲈呵案嬷尤胛⑿湃旱囊饬x和目的，讓其通過掃描微信二維碼加入微信群。主要交流的內(nèi)容：①上傳造口護(hù)理問題、常見造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理、造口用品的選擇和使用、飲食的注意事項(xiàng)等資料，具體可通過上傳圖片、語音、視頻、文字等方式交流；②鼓勵(lì)患者進(jìn)行微信互動(dòng)，由家屬或患者反饋造口情況、心理動(dòng)態(tài)、排尿情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤和不足；③鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，互相支持；④定期組織造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和?？谱o(hù)士對(duì)患者的疑問進(jìn)行解答和指導(dǎo)。每個(gè)星期實(shí)行微信輪流排班，保持微信交流對(duì)患者指導(dǎo)的及時(shí)性，并在線完成電子問卷，動(dòng)態(tài)了解患者造口情況及患者心理、自我形象定位。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組干預(yù)3個(gè)月后自護(hù)能力和社會(huì)心理適應(yīng)能力。自護(hù)能力采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)估，包括自我意愿、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能3個(gè)維度，滿分分別為7、14、21分，得分越高說明自護(hù)能力越強(qiáng)。造口社會(huì)心理適應(yīng)量表問卷由Simmons等[12]研制，本研究采用的是中文修訂版[13]，包括 3個(gè)維度，分別為正性情緒、負(fù)性情緒和社會(huì)生活適應(yīng)，消極含義的條目反向計(jì)分，采用likert 5級(jí)計(jì)分法，總分0～4分，正性條目評(píng)分越高表明適應(yīng)性越好，負(fù)性條目評(píng)分反之。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自護(hù)能力比較

干預(yù)后，研究組ESCA量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組社會(huì)心理適應(yīng)水平比較

2組干預(yù)前社會(huì)心理適應(yīng)量表各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組正性情緒和社會(huì)生活適應(yīng)評(píng)分升高，負(fù)性情緒評(píng)分降低，且研究組社會(huì)心理適應(yīng)水平要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組自護(hù)能力比較±s) 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2組社會(huì)心理適應(yīng)水平比較±s) 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

3 討論

延續(xù)性護(hù)理的理念最早是在美國聯(lián)合委員會(huì)的一份研究報(bào)告中提出，該研究強(qiáng)調(diào)了治療和護(hù)理從醫(yī)院到家庭及社區(qū)的轉(zhuǎn)移。目前，美英等國家在社區(qū)開展的延續(xù)護(hù)理主要有兩種形式，一種是家庭醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員在患者的家里提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。另一種是日間醫(yī)院，以護(hù)士為主導(dǎo)，協(xié)調(diào)醫(yī)生、營養(yǎng)師、職業(yè)治療師等，為出院后仍有高危住院風(fēng)險(xiǎn)的患者提供生活指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等日間服務(wù)。近年來隨著延續(xù)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，以醫(yī)院為基礎(chǔ)開展的連續(xù)護(hù)理方式出現(xiàn)了老年人的急性照顧、醫(yī)患合作和連續(xù)護(hù)理指導(dǎo)等一系列的護(hù)理方案，如日本設(shè)立社區(qū)護(hù)理站提供連續(xù)護(hù)理服務(wù)、荷蘭為出院患者提供建議和指導(dǎo)、加拿大醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行家庭訪視等[14]。

國內(nèi)以醫(yī)院為主體提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，其實(shí)踐形式多樣，包括定期上門隨訪、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢及各種?？崎T診，其中以電話隨訪的形式應(yīng)用最為廣泛[15]。近年來，以微信為代表的微媒體憑借發(fā)布快捷、互動(dòng)即時(shí)、擴(kuò)散迅猛等特點(diǎn)，正充分滲入并悄然改變著人們的生活習(xí)慣，逐漸沖破了傳統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的局限，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)行為產(chǎn)生了深刻的影響，并逐步開辟出了基于微媒體的全新醫(yī)療服務(wù)模式[16]。護(hù)理人員通過微信進(jìn)行適時(shí)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的隨訪更能滿足尿流改道腹壁造口患者的需求，為造口患者提供包括圖片、視頻等多種形式的指導(dǎo)。電話隨訪雖然簡(jiǎn)單便捷，但其反饋的問題均為口述，不利于護(hù)理人員作出準(zhǔn)確判斷。微信是新時(shí)代的多媒體軟件，患者或家屬可將描述不清的問題通過微信拍成圖片或視頻上傳至微信群中，護(hù)理人員可直觀清晰地了解患者遇到的問題及現(xiàn)狀，進(jìn)而指導(dǎo)患者采取針對(duì)性的處理措施[17]。微信群的建立為不同造口患者搭建了不同的交流平臺(tái)，體現(xiàn)了延續(xù)護(hù)理方式的靈活性、時(shí)效性，有利于護(hù)理人員即時(shí)獲取第一手資料將患者的護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭，使患者盡早回歸社會(huì)。

微信聯(lián)合電話隨訪在尿流改道腹壁造口患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用能夠使護(hù)理人員高效、快捷地為離院患者提供康復(fù)指導(dǎo)，能有效提高行尿流改道腹壁造口患者出院后的自我護(hù)理能力，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)優(yōu)質(zhì)的院外護(hù)理提升了患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，也有利于醫(yī)患護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，并能減少患者來醫(yī)院的次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 趙永軍, 趙磊, 王永純. 浸潤(rùn)性膀胱癌的治療現(xiàn)狀[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2009, 3(21): 189-191.

[2] JOHANSEN L S, CHRISTENSEN T H, BENDIXEN A, et al. Cystectomy in Denmark 2000-2005[J]. Ugeskr Laeg, 2008, 170(4): 215-217.

[3] 覃桂榮. 出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(2): 89-91.

[4] 張朝霞, 牛敬榮, 左艷霞, 等. 專科護(hù)理在膀胱腫瘤尿流改道術(shù)腹壁造口患者護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用[J]. 中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2013, 7(1): 71-73.

[5] VAN SERVELLEN G, FONGWA M, MOCKUS D'ERRICO E. Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions: A literature review[J]. Nurs Health Sci, 2006, 8(3): 185-195.

[6] STOKES T, TARRANT C, MAINOUS AG 3RD, et al. Continuity of care: is the personal doctor still important? A survey of general practitioners and family physicians in England and Wales, the United States, and The Netherlands[J]. Ann Fam Med, 2005, 3(4): 353-359.

[7] BIEM H J, HADJISTAVROPOULOS H, MORGAN D, et al. Breaks in continuity of care and the rural senior transferred for medical care under regionalisation[J]. Int J Integr Care, 2003, 3: e03.

[8] PREEN D B, BAILEY B E, WRIGHT A, et al. Effects of a multidisciplinary, post-discharge continuance of care intervention on quality of life, discharge satisfaction, and hospital length of stay: a randomized controlled trial[J]. Int J Qual Health Care, 2005, 17(1): 43-51.

[9] WRIGHT L K, LITAKER M, LARAIA M T, et al. Continuum of care for Alzheimer's disease: a nurse education and counseling program[J]. Issues Ment Health Nurs, 2001, 22(3): 231-252.

[10] MCKAY J R, LYNCH K G, SHEPARD D S, et al. Do patient characteristics and initial progress in treatment moderate the effectiveness of telephone-based continuing care for substance use disorders[J]. Addiction, 2005, 100(2): 216-226.

[11] 胡君娥, 付沫, 唐運(yùn)香, 等. 身心靈互動(dòng)健康模式對(duì)鼻咽癌患者生活質(zhì)量的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2009, 24(22): 4-7.

[12] SIMMONS K L, SMITH J A, MAEKAWA A. Development and psychometric evaluation of the Ostomy Adjustment Inventory-23[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2009, 36(1): 69-76.

[13] 許勤, 程芳, 戴曉冬. 中文版造口者社會(huì)心理適應(yīng)量表的修訂及信效度評(píng)價(jià)[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2010, 36(14): 1647-1649.

[14] 付偉, 李萍, 鐘銀燕. 延續(xù)性護(hù)理研究綜述[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(4): 27-30.

[15] 尚少梅. 國外延續(xù)護(hù)理的發(fā)展及啟示[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 49(1): 1-3.

[16] 張妍, 趙雯婷, 劉淑英, 等. 基于微信的延續(xù)護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2016, 22(15): 2166-2169.

[17] 高琴, 劉國紅, 謝愛貞, 等. 運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)對(duì)腸造口出院患者行延續(xù)護(hù)理的效果[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2016, 37(21): 3310-3313.