，， ，

約束是精神科臨床護理的重要措施之一[1]，保護性約束是指在精神科醫(yī)療過程中，針對病人不合作行為：沖動暴力、逃跑、自傷、破壞規(guī)則及拒絕吃藥等行為而實施的急性醫(yī)療保護措施，目的是提高病人治療的依從性，還可避免病人傷害他人、物品、自傷、自殺等，最大限度地減少其他意外因素對病人的傷害。當(dāng)住院病人出現(xiàn)上述行為時，約束被認為是最有效的干預(yù)方法[2]。根據(jù)最新的《精神衛(wèi)生法》要求：當(dāng)其他措施不能控制病人的攻擊行為時，會考慮采用保護性約束的措施[3]。同時法律規(guī)定：采取保護性措施應(yīng)由精神科醫(yī)生決定，禁止采用該方式懲罰精神疾病病人。以往布帶型約束帶材質(zhì)為結(jié)實棉布，長2 m～3 m，在使用中常常因劇烈活動,導(dǎo)致病人皮膚紅腫或約束帶松動，易被病人掙脫、解除，造成自傷或傷人現(xiàn)象，使病房發(fā)生管理和護理安全隱患。我院自2017年1月開使用新型磁扣式約束帶，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年5月選取在我院2個病區(qū)住院的56例男性病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>16歲；符合使用保護性約束的標(biāo)準(zhǔn)；取得監(jiān)護人同意。隨機分為試驗組和對照組，試驗組26例，年齡35.7歲±4.87歲，精神分裂癥22例，癲癇4例。對照組30例，年齡37.21歲±4.53歲；精神分裂癥25例，癲癇5例。兩組病人年齡、性別、病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

住院時醫(yī)生根據(jù)病人病情及危險等級與其監(jiān)護人解釋并簽署保護性約束知情同意書，告知其目的和使用條件，獲得同意。緊急情況或在醫(yī)生醫(yī)囑下，其他措施不能控制病人危險行為時使用，約束后及時告知家屬。使病人躺于床上，手臂放于身體兩側(cè)，小腿伸直放松。

1.2.1 對照組

對照組選用傳統(tǒng)布帶型約束帶進行保護性約束，布帶型約束帶材質(zhì)為結(jié)實棉布，長2 m～3 m，寬40 cm～50 cm，厚度0.5 cm，按照約束方法固定病人手腕、肩背部及腳腕部，使用保護墊。固定后松緊以能放入2手指為宜。

1.2.2 試驗組

試驗組選用新型磁扣型約束帶，分別約束上臂、肩背和雙足，敷好襯墊并通過選擇小孔調(diào)節(jié)松緊度，尾端穿過床板或床欄，調(diào)節(jié)活動范圍，用磁扣鎖上。新型磁扣型約束帶手腕搭扣固定帶外15 cm處有4個孔用來做內(nèi)固定，在離尾端45 cm處依次打有13個直徑為1 cm的孔用來做外固定。每1個孔用鉚釘固定，保護小孔不被病人拉扯變大。約束帶頭端內(nèi)襯有棉墊，固定好后用磁扣將其鎖定，如沒有磁扣鎖將不可能被解開。另外新型磁扣約束帶可以單獨約束雙手、肩背部肢體和雙腳腕，給病人提供了更多活動空間，改善病人舒適度。

1.3 觀察指標(biāo)

約束后4 h觀察約束帶松緊度變化、約束部位的血運情況，是否存在病人自行解脫等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人約束4 h后情況比較 例(%)

3 討論

臨床常見的約束帶有布帶型、手腕套及保護衣等，但在精神科，這些方法約束效果都不理想，主要原因是病人在突發(fā)沖動、有暴力行為時，病理性意志增強，過度興奮的病人會不停地拉扯、掙脫，使其皮膚局部紅腫、磨破，甚至掙脫,導(dǎo)致工作人員在參與約束的過程中有可能受到傷害[4]。保護衣在使用中雖能有效地固定上肢，但病人仍能行走致傷人或自傷。本研究中對照組約束帶松緊度變化高達80.0%，研究證實，被約束的精神病病人皮膚軟組織感染和壓瘡更為多見[5]。本研究中，試驗組病人由于磁扣鎖的孔對合模式使病人身體與約束帶接觸面上有了保護棉墊緩沖，減輕了血運循環(huán)差或局部紅腫等情況，磁扣約束帶一定程度上解決了皮膚問題，但約束過程中及時巡視、觀察局部皮膚、按時改變體位及維持肢體功能位都非常重要。本研究中對照組出現(xiàn)1例因病人特別消瘦，手臂自約束帶中脫出的情況，對此情況要引起警惕，在護理過程中加強固定和觀察。另外護士操作不規(guī)范、方法錯誤及用力不當(dāng)、時間過長也會增加各項并發(fā)癥的出現(xiàn)，如骨折、肌肉攣縮和神經(jīng)損傷等[6]。布帶型約束帶因過度興奮的病人會不停地拉扯致約束帶過緊或過松，容易使結(jié)變成死扣，導(dǎo)致空隙增大，提高了脫出的風(fēng)險。試驗組在約束過程中約束帶上磁扣鎖，沒有磁扣鑰匙難以解除，避免了自行解脫出的風(fēng)險。錢奕劍等[7]研究發(fā)現(xiàn)約束帶管理不善可被住院精神病病人用作自縊的工具，造成自殺身亡。磁扣型約束帶對于病人自行解除的風(fēng)險能夠得到有效改觀，試驗組自行解除率為0。但仍要有一定的風(fēng)險及安全意識，加強觀察，防止病人自傷或被他人所傷。約束過程中要注意心理護理，Steinert等[8]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)約束可能引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，也可能強化病人已存在的被孤立、排斥、拋棄和拒絕的情緒[9]。提示對約束病人的心理溝通非常重要，反復(fù)解釋約束的必要性，并不是在懲罰他[10]，關(guān)心、安慰病人焦慮、恐懼的心理，使病人明白約束是對失控行為的有效控制。關(guān)心病人約束期間的生活照料，必要時聯(lián)系家屬給予心理支持。丁幼紅等[11]對84例接受過保護性約束的病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約束對情緒行為失控有幫助。由此可見，有保護性約束經(jīng)歷的、病情恢復(fù)后的精神病病人，他們對保護性約束的控制效果是認可的，但需要反復(fù)的解釋和心理安慰，這樣才能對他們的病情治療起到幫助作用。 在約束解除后也需要和病人溝通，讓病人理解約束的原因和必要性,尊重病人的知情權(quán)，促進護患之間的理解[12]，鼓勵病人在病情恢復(fù)后積極配合康復(fù)。2013年5月實施的精神衛(wèi)生法第47條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷資料中如實記錄精神障礙病人的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實告知病人或其監(jiān)護人。我院為加強保護性約束的質(zhì)量過程管理，在規(guī)定中提出：保護性約束是在當(dāng)其他措施如勸說、隔離不能控制病人的攻擊行為的緊急情況下或在醫(yī)生醫(yī)囑下才可實施的，執(zhí)行后盡快取得醫(yī)囑。約束時間，即病人被約束完成至約束解除的時間段[13],規(guī)定臨時醫(yī)囑日間4 h，夜間12 h；長期醫(yī)囑超過48 h需要主任醫(yī)師重新評估后方可繼續(xù)約束。同時在病程記錄內(nèi)記載和說明理由；約束后及時告知家屬，病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)解除保護性措施。在約束過程中規(guī)定15 min～30 min巡視1次，2 h放松1次。在床頭巡視單上記錄親筆簽名，落實約束巡視制度。對沖動行為的暴力風(fēng)險進行連續(xù)性的觀察評估，及時評估約束的必要性；盡量減少約束時間[14]。

磁扣型約束帶在約束帶的舒適度、局部的血運循環(huán)觀察及有效減少病人自行解脫效果上，明顯優(yōu)于對布帶型約束帶，在以人為本的護理理念下，應(yīng)尋找有效的護理方法改善和替代約束用具的使用，降低約束的消極影響是以后繼續(xù)研究發(fā)展的方向。

參考文獻：

[1] Pulsford D,Duxbury JA,Hadi M.A survery of staff at titudes and responses to people with dementia who are aggressive in residential care settings[J].Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,2014,18(2):97-104.

[2] Hottinen A,Valimaki M,Sailas E,etal．Attitudes towards different containment measures:a questionnaire survey in Finnish adolescent psychiatry[J]．J Psychiatr Ment Health Nurs,2012,19(6):521-527.

[3] 李凌江.精神科護理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:65.

[4] 賀金花.住院精神疾病患者保護性約束的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2013,13(5):63-64.

[5] 程艷,李秀明,丁玲.住院精神病患者保護性約束的不良影響與對策[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(34):212-213.

[6] 羅添云,葉君榮,張亞坤.住院精神病患者保護性約束的研究進展[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2014,21(4):532-534.

[7] 錢奕劍,楊翠英,蔡鐵水.住院精神病患者自殺防范措施初探[J].中國民康醫(yī)學(xué),2003,15(3):170.

[8] Steinert T,Birk M,Flammer E,etal.Subjective distress after scclusion or mechanical restraint:on ycar follow-up of a randomized controlled studye[J].Psychiatric Serv,2013,64(10):1012-1017.

[9] 劉苗苗.約束帶在臨床護理工作中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護理,2007,13(12):1100.

[10] 陳兆紅,張燕紅,宗薇,等.優(yōu)化保護性約束流程對精神分裂 癥患者約束率的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(33): 4225-4227.

[11] 丁幼紅,蔣建萍.精神病患者對保護性約束的反應(yīng)及護理措施[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(17):1616-1617.

[12] 凌紅梅,曾文娟,黃月群,等.人性化護理在精神病患者保護性約束中的應(yīng)用[J].國際護理學(xué)雜志,2013,32(2):289-291.

[13] 王淑云,劉延錦,宋學(xué)勤,等.規(guī)范化健康宣教在精神科行保護性約束患者陪護中的效果研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(13):34.

[14] 胡筱峰,顧康瑩,席金榮.精神科病房強制性護理干預(yù)潛在的法律問題及管理對策[J].中國實用護理雜志,2013,29(12):67-69.