劉粉玲 郭 燕

(鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450001)

難愈性傷口是指在期望時間內，創(chuàng)傷部位經一系列治療后無法正常愈合，甚至演變?yōu)槁詽儭⑶锌诙嘀啬退幘腥炯捌は轮疽夯惹闆r的一類創(chuàng)面〔1〕,臨床一般認為6～8 w未愈合的創(chuàng)面即可稱為難愈合傷口〔2〕，如糖尿病足、頑固性潰瘍、術后感染切口等。2011年，美國糖尿病協(xié)會〔3〕指出，美國有2 580萬人患有糖尿病，其中糖尿病足的發(fā)生率高達25%；歐美各國壓力性潰瘍患病率為9.2%～23.1%〔4〕，我國在2011年對12所醫(yī)院進行了多中心聯合調研，壓力性潰瘍患率為1.58%〔5〕。據統(tǒng)計〔6〕，美國每年在治療難愈性傷口方面的費用大約為1 589億元人民幣(250億美元)。針對這一難題，目前已采用各種類型的先進敷料(水凝膠、藻酸鹽等)及方法(電磁療法、高壓氧療法等)進行治療，其療效有限，仍有很多患者的傷口持續(xù)數月至數年不愈。負壓療法(NPWT)為難愈性傷口的治療開辟了新思路，本文結合國內外最新的NPWT的研究進展，針對其作用機制、應用現狀及展望等方面進行綜述。

1 NPWT的作用機制

NPWT包括兩項關鍵技術：①1993年由德國外科醫(yī)師Fleischmann等〔7〕最早提出的封閉負壓引流(VSD)技術；②1997年由美國外科醫(yī)師Morykwas等〔8〕經過改良首創(chuàng)的封閉負壓輔助閉合(VAC)技術。VSD和VAC這兩種技術的方法和適應證雖有區(qū)別，但二者的作用機制是相同的。NPWT在促進傷口愈合方面是有效的，但是關于其作用機制仍不明確，不同學者持不同觀點。Orgill等〔9,10〕認為負壓傷口療法主要通過4個主要的機制來促進傷口的愈合：①宏觀變形，負壓促進傷口周圍組織的移動；②微小變形，負壓引起的機械應力作用傷口促進細胞分裂增殖、組織修復；③引流液體，大部分傷口周圍組織水腫，通過負壓裝置吸收液體，減輕水腫；④控制傷口環(huán)境，提供密閉的環(huán)境，且保持傷口環(huán)境溫暖潮濕。Yang等〔11〕研究表明傷口通過NPWT會產生大量肉芽組織、增加膠原蛋白沉積，產生較高的β成纖維細胞生長因子(bFGF)，因此傷口能夠快速愈合。可見，NPWT的主要作用機制可能是增加微血管生成速率及促進肉芽組織生長；Vig等〔12,13〕認為除上述的作用機制外，減少細菌定植也是負壓治療傷口愈合的主要因素，經過負壓治療的傷口顯示出更快速的減少細菌定植，但負壓治療期間減少的細菌數量及細菌類型仍沒有清晰結論。由此，可以看出大部分研究者是想通過構建一個“理想的傷口床”，以期達到傷口愈合的目的(見圖1)。

圖1 NPWT的作用機制

2 NPWT用于難愈性傷口的研究現狀

2.1國外的研究現狀 自提出負壓治療傷口后，經過一系列的改進、發(fā)展，已經開創(chuàng)出一套較為完善的負壓技術，已被廣泛應用于治療難愈性傷口。Nakayama〔14〕將NPWT應用于經傳統(tǒng)換藥未愈合的39例深度壓力性潰瘍患者，結果顯示1個月后傷口均愈合；Reiter等〔15〕通過應用VAC對23例頭部和頸部有難愈合傷口的患者進行治療，結果顯示18例(78%)患者達到傷口愈合，5例患者經過二次局部皮瓣重建達到傷口愈合，研究表明VAC是一種治療頭部和頸部難愈合傷口的有效方法；Sakellariou等〔16〕將32例有難愈性傷口的骨肉瘤術后的患者隨機分為兩組(負壓組和常規(guī)組)，探討NPWT治療難愈性傷口的效果，結果顯示負壓組住院時間(平均16.5 d)明顯短于常規(guī)組(平均25.2 d)。而Schwartz等〔17〕通過單次使用負壓治療12例共有13處傷口(2處糖尿病足、1處術后傷口、1處壓力性潰瘍、9處下肢靜脈潰瘍)的患者，結果顯示單次使用負壓后，傷口面積和深度減小，肉芽組織量增加，患者滿意度增高并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。有的研究者對NPWT的作用卻得出不同的研究結果，Biter等〔18〕將49例切除藏毛竇的患者隨機分為負壓組(24例)和硅酮敷料組(25例)，結果顯示傷口愈合時間負壓組(84 d)與硅酮敷料組(93 d)差異無統(tǒng)計學意義，隨訪期間不良事件發(fā)生率亦差異無統(tǒng)計學意義。Monsen等〔19〕對20例腹股溝感染的難愈性傷口患者隨機分組，比較負壓組與藻酸鹽敷料組的治療效果，結果顯示，雖然傷口愈合時間負壓組(57 d)優(yōu)于藻酸鹽組(104 d)，但截肢和死亡人數無統(tǒng)計學意義。

Rhee等〔20〕系統(tǒng)評價結果顯示，共有6個隨機研究采用NPWT治療難愈性傷口，但由于方法的限制、結果報告不佳等，無法得出NPWT在治療慢性傷口方面確切療效或安全性較好的結論。Dumville等〔21〕采用系統(tǒng)綜述的方法對NPWT用于治療腿部潰瘍的效果進行研究，發(fā)現只有一項研究符合Cochrane的評價標準，該研究是對60例患有頑固性潰瘍的老年患者進行治療，結果顯示，與標準治療(濕性敷料)相比，負壓治療潰瘍更迅速痊愈的證據不足，且兩組潰瘍復發(fā)率(負壓組12例和標準治療組10例)差異無統(tǒng)計學意義，所以NPWT對腿部潰瘍治療的有效性尚未得到證明?？梢?，由于樣本量較小，方法差異性較大等，仍需要大量的前瞻性隨機對照實驗研究來進一步證明NPWT治療難愈性傷口的效果。

2.2國內的研究現狀 裘華德〔22〕首次將NPWT引入中國，應用于外科手術和感染創(chuàng)面的治療，取得良好的效果，隨著傷口治療理念的更新，傷口的治療方法越來越多，NPWT也越來越受重視。蔣琪霞等〔23〕探討了NPWT用于各類難愈性傷口的效果，對Ⅳ度壓力性潰瘍、術后切口和糖尿病足潰瘍等共計53例69處傷口進行治療，結果顯示治療后傷口治愈率為78.26%，平均愈合時間為(94.00±63.26)d，隨訪5個月后，總治愈率為85.51%，負壓治療對不同類型慢性傷口均有效。陳秀宜等〔24〕將40例Ⅳ期壓力性潰瘍瘡患者隨機分為負壓組和常規(guī)組，結果顯示患者愈合時間、換藥次數、換藥費用均優(yōu)于常規(guī)組。黃勇等〔25〕將NPWT與傳統(tǒng)換藥法治療壓力性潰瘍的效果進行對比，發(fā)現NPWT明顯有利于肉芽組織生長和上皮化，從而促進傷口愈合。楊國華等〔26〕在肥胖患者直腸癌手術中應用VSD技術，結果顯示，觀察組切口脂肪液化和感染率明顯低于對照組，可見，VSD可預防肥胖患者直腸癌手術后切口發(fā)生的感染。

但部分研究卻得出不同的結論，辛霞等〔27〕應用NPWT對60例患者的術后難愈合傷口進行治療，結果顯示負壓組換藥次數明顯少于常規(guī)組，而兩組傷口愈合時間卻差異無統(tǒng)計學意義。楚偉英等〔28〕發(fā)現采用銀離子敷料比NPWT引流技術治療難愈性創(chuàng)面更有效，換藥次數、創(chuàng)面愈合時間明顯少于NPWT組，疼痛程度也明顯輕于負壓組。何繼東等〔29〕對負壓傷口治療糖尿病足潰瘍的有效性和安全性進行系統(tǒng)評價，共納入8個實驗(628例患者)，結果顯示負壓組潰瘍愈合率優(yōu)于常規(guī)治療，但負壓組的并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)治療差異無統(tǒng)計學意義，且負壓組未見明顯與治療相關的副作用，僅2篇研究報道了負壓治療引起疼痛及出血，可見，負壓傷口治療糖尿病足潰瘍有較好的療效和安全性。

胡慶霞等〔30〕對NPWT進行了改良，即在傷口填充前先用水膠體油紗銀覆蓋傷口床基底部和側壁以保護組織，防止敷料粘連傷口，減少更換時對肉芽組織造成的機械性刺激導致患者疼痛和出血。虞萍等〔31〕應用自制的負壓引流裝置(康惠爾透明貼+吸痰管)對24例直腸癌Miles術后會陰部感染切口進行治療，結果顯示負壓組的傷口愈合時間、換藥次數、換藥費用均優(yōu)于傳統(tǒng)換藥組，自制負壓引流裝置取材方便，大大降低醫(yī)療成本。因此，NPWT不僅需要大量臨床研究驗證其療效、更需要繼續(xù)擴展、改良等使其適用不同的患者，為負壓治療難愈性傷口的可及性提供依據。

3 問題與展望

3.1存在問題 NPWT是近年來開展的一種促進傷口愈合的治療技術，它具有創(chuàng)面愈合速度快、愈合率高、感染率低等優(yōu)勢，目前雖然使用廣泛且取得了一定的療效，但仍然存在很多問題。

3.1.1傷口床負壓值及負壓時間 研究〔32～34〕證明NPWT在治療術后切口過程中，應將負壓值調節(jié)為-125 mmHg且5 d持續(xù)進行負壓后持續(xù)濕性換藥，這與患者手術后切口在4～5 d內易形成血清腫或血腫而發(fā)生感染有關；研究者〔26〕將負壓值設置為-125 mmHg且直到術后引流量<10 ml/d后進行濕性換藥，國內外的研究結果均顯示取得了良好的效果。研究表明〔35〕，在負壓值為-50 mmHg時，大部分傷口會出現收縮，在負壓值為-80 mmHg時達到最優(yōu)化，而周期性的負壓可以改變傷口床愈合的特征，可見，不同研究者、不同國家的研究仍沒有統(tǒng)一的負壓值及負壓時間。

3.1.2負壓治療傷口的安全性 Mody等〔36〕以盧旺達兩家醫(yī)院的37例(42處傷口)患者為研究對象，對NPWT的生物力學和安全性進行測試，結果顯示無不良反應和并發(fā)癥的出現；Patmo等〔37〕研究表明沒有任何證據證明NPWT可以安全地用于任何傷口，而不會引起傷口惡化或加重傷口感染?？梢姡琋PWT的安全性有待進一步研究。

3.2未來發(fā)展方向 隨著NPWT的廣泛應用，未來發(fā)展主要有6個方向：①液體沖洗。沖洗清創(chuàng)是治療難愈傷口的重要步驟，也是NPWT的基礎點，如清洗過程中加入抗生素等，以達到降低感染率的目的；②最佳壓力值。NPWT作用于難愈性傷口中的形式(負壓開始及結束時間、持續(xù)時間長短、壓力值控制等)仍是研究的熱點及難點；③與傷口相匹配的敷料。臨床中常用的是泡沫敷料與紗布，形狀都是極為規(guī)范的方形敷料，敷料剪裁可能會影響治療效果，目前沒有與傷口相匹配的敷料；④提高便攜性。 負壓設備不便于攜帶導致其治療主要集中于醫(yī)院，這對創(chuàng)傷、事故等急性傷口的應用造成極大的不便；⑤系統(tǒng)集成支架和細胞。大量培養(yǎng)可塑性的干細胞(表皮細胞、脂肪細胞等)通過負壓裝置與復雜傷口中某特定細胞組合，以促進傷口的愈合。Kane等〔38〕研制出了一種微硅膠器件能夠顯示傷口表面細微精確的變化，附加的灌注回路可以填充一些細胞因子或抗生素等以促進傷口快速愈合；⑥特定傷口治療。需要大量前瞻性研究來證明負壓治療是否可以清除任何細菌；治療傷口前應該檢測細菌計數和細菌類型，負壓治療過程中監(jiān)測細菌量及細菌譜的變化，以確定負壓是否對任何細菌均起清除作用，了解其是否應該對特定傷口使用。

4 啟 示

4.1拓寬NPWT的研究范圍 目前，我國NPWT的研究主要集中于宏觀方面，對微觀方面的研究較少，如作用機制、傷口床細菌變化等；對已經形成的各種急、慢性創(chuàng)面的治療研究較多，而預防性的研究較少。

4.2優(yōu)化負壓裝置 由于資源、成本等各方面的限制，有關研究的負壓裝置主要是應用就地取材的方式或自制的負壓裝置(胃管、透明敷料、負壓引流瓶等)，這種方式會導致引流管堵塞、密封不嚴等問題，影響治療效果。因此，希望國內學者可以研制出更為輕便、經濟的負壓裝置及敷料，以適應平時、戰(zhàn)時或者災難時創(chuàng)傷救護的需要。

5 參考文獻

1盧素真.濕潤傷口理論在慢性傷口護理中的應用〔J〕.當代護士(下旬刊),2013；(2):15-7.

2Carville K.Wound care manual〔M〕.Australia:Silver Chain Foundation,2007:13,50.

3Guffanti A.Negative pressure wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers:a systematic review of the literature〔J〕.J Wound Ostomy Continence Nurs,2014；41(3):233-7.

4van Gilder C,Amlung S,Harrison P，etal.Results of the 2008-2009 International Pressure Ulcer Prevalence Survey and a 3-year,acute care,unit-specific analysis〔J〕.Ostomy Wound Manage,2009；55(11):39-45.

5徐 玲,蔣琪霞.我國12所民院壓瘡現患率和醫(yī)院內獲得性壓瘡發(fā)生率調研〔J〕.護理學報,2012；19(5A):9-13.

6Sen CK,Gordillo GM,Roy S,etal.Human skin wounds:a major and snowballing threat to public health and the economy〔J〕.Wound Repair Regen,2009；17(6):763-71.

7Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M.Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures〔J〕 .Unfallchirurg,1993；96(9):488-92.

8Morykwas MJ,Argenta LC,Shelton-Brown EI,etal.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation〔J〕.Ann Plast Surg,1997；38(6):553-62.

9Orgill DP,Bayer LR.Negative pressure wound therapy:past,present and future〔J〕.Int Wound J,2013；10(1):15-9.

10Orgill DP,Manders EK,Sumpio BE,etal.The mechanisms of action of vacuum assisted closure:more to learn〔J〕.Surgery,2009；146(1):40-51.

11Yang SL,Han R,Liu Y,etal.Negative pressure wound therapy is associated with up-regulation of bFGF and ERK1/2 in human diabetic foot wounds〔J〕.Wound Repair Regen,2014；22(4):548-54.

12Vig S,Dowsett C,Berg L,etal.Evidence-based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in chronic wounds:steps towards an international consensus〔J〕.J Tiss Viabil,2011；20:S1-18.

13Patmo AS,Krijnen P,Tuinebreijer WE,etal.The effect of vacuum-assisted closure on the bacterial load and type of bacteria:a systematic review〔J〕.Adv Wound Care(New Rochelle),2014；3(5):383-9.

14Nakayama M.Applying negative pressure therapy to deep pressure ulcers covered by soft necrotic tissue 〔J〕.Int Wound J,2010;7(3):160-6.

15Reiter M,Harréus U.Vacuum assisted closure in the management of wound healing disorders in the head and neck:a retrospective analysis of 23 cases〔J〕.Am J Otolaryngol,2013；34(5):411-5.

16Sakellariou VI,Mavrogenis AF,Papagelopoulos PJ.Negative-pressure wound therapy for musculoskeletal tumor surgery〔J〕.Adv Skin Wound Care,2011；24(1):25-30.

17Schwartz JA,Goss SG,Facchin F,etal.Single-use negative pressure wound therapy for the treatment of chronic lower leg wounds〔J〕.J Wound Care,2015；24(Suppl 2):S4-9.

18Biter LU,Beck GM,Mannaerts GH,etal.The use of negative-pressure wound therapy in pilonidal sinus disease:a randomized controlled trial comparing negative-pressure wound therapy versus standard open wound care after surgical excision〔J〕.Dis Colon Rectum,2014；57(12):1406-11.

19Monsen C,Acosta S,Mani K,etal.A randomised study of NPWT closure versus alginate dressings in peri-vascular groin infections:quality of life,pain and cost〔J〕.J Wound Care,2015；24(6):252,254-6,258-60.

20Rhee SM,Valle MF,Wilson LM,etal.Negative pressure wound therapy technologies for chronic wound care in the home setting:a systematic review〔J〕.Wound Repair Regen,2015；23(4):506-17.

21Dumville JC,Land L,Evans D,etal.Negative pressure wound therapy for treating leg ulcers〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2015：(7):CD011354.

22裘華德.負壓封閉引流技術〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：85-242.

23蔣琪霞,李曉華,彭 青,等.負壓傷口治療技術用于53例慢性傷口的效果評價〔J〕.中華護理雜志,2012；47(4):293-6.

24陳秀宜,洪翠玫,吳數華.負壓封閉引流術在治療Ⅳ期壓瘡患者中的應用〔J〕.護理實踐與研究,2015；12(4):127-8.

25黃 勇,王維平,劉江輝,等.改良封閉負壓引流療法在壓力性潰瘍治療中的臨床應用〔J〕.中華損傷與修復雜志(電子版),2010；5(3):344-8.

26楊國華,李建昌,陳仕才,等.負壓封閉引流預防肥胖患者直腸癌手術切口感染的效果〔J〕.廣東醫(yī)學,2014；35(13):2079-81.

27辛 霞,金鮮珍,阮瑞霞,等.負壓吸引技術在外科延遲愈合傷口護理中的應用〔J〕.護理研究,2014；28(3):836-7.

28楚偉英,歐陽素琴,葉小玉,等.銀離子敷料與負壓封閉引流技術在慢性創(chuàng)面換藥中的對比研究〔J〕.齊魯護理雜志,2014；20(14):27-8.

29何繼東,歐陽曉,波張?zhí)m.負壓傷口治療糖尿病足潰瘍的系統(tǒng)評價〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011；5(24):7308-14.

30胡慶霞,章小慶,林媛珍.改良式負壓封閉引流技術治療腹部深部手術切口感染〔J〕.實用臨床醫(yī)學,2014；15(11):108-10.

31虞 萍,周雪珍,陳 亞.自制負壓引流裝置促進直腸癌Miles術后會陰部感染切口愈合的效果〔J〕.解放軍護理雜志,2014；31(24):72-4.

32Blackham AU,Farrah JP,McCoy TP,etal.Prevention of surgical site infections in high-risk patients with laparotomy incisions using negative-pressure therapy〔J〕.Am J Surg,2013；205(6):647-54.

33Bonds AM,Novick TK,Dietertet JB,etal.Incisional negative pressure wound therapy significantly reduces surgical site infection in open colorectal surgery〔J〕.Dis Colon Rectum,2013；56(12):1403-8.

34Chadi SA,Kidane B,Britto K,etal.Incisional negative pressure wound therapy decreases the frequency of postoperative perineal surgical site infections〔J〕.Dis Colon Rectum,2014；57(8):999-1006.

35Glass GE,Nanchahal J.The methodology of negative pressure wound therapy:separating fact from fiction〔J〕.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2012；65(8):989-1001.

36Mody GN,Zurovcik DR,Joharifard S,etal.Biomechanical and safety testing of a simplified negative-pressure wound therapy device〔J〕.Plast Reconstr Surg,2015；135(4):1140-6.

37Patmo AS,Krijnen P,Tuinebreijer WE,etal.The effect of vacuum-assisted closure on the bacterial load and type of bacteria:a systematic review〔J〕.Adv Wound Care(New Rochelle),2014；3(5):383-9.

38Kane BJ,Younan G,Helm D,etal.Controlled induction of distributed micro deformation in wounded tissue via a microchamber array dressing〔J〕.J Biomed Mater Res A，2010；95(2):333-40.