陳怡粵 余小平 陳勝華

(深圳大學第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518035)

慢性心力衰竭(CHF)是指各種病因，包括常見的缺血性心肌病、各種類型的心臟瓣膜病、高血壓心臟病、各種原因的心肌病等所導(dǎo)致的心臟功能性或結(jié)構(gòu)性改變，最終導(dǎo)致射血功能、心臟充盈能力下降的臨床綜合征〔1〕，它是絕大多數(shù)心血管疾病的最終結(jié)局和轉(zhuǎn)歸，也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的最后共同通路及導(dǎo)致死亡的主要原因。田桂芳等〔2〕研究表明，心力衰竭超聲指數(shù)(HFEI)可較好地判斷患者心力衰竭程度，對CHF診斷具有重要臨床價值。2016年歐洲心臟病年會(ESC)的心力衰竭指南〔3〕根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)將CHF重新進行劃分，除保留原有的射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF,LVEF≥50%)和射血分數(shù)降低的心力衰竭(HFrEF,LVEF<40%)以外，又增加了新的類型即射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭(HFmrEF,LVEF 40%～49%)〔4〕。本研究旨在探討HFEI對HFmrEF患者心功能的評估價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2016年1月至2017年12月深圳大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診收治的CHF患者，嚴格按照納入、排除標準，共篩選184例為心力衰竭組，按基礎(chǔ)病因不同分為冠心病缺血性心肌病72例，高血壓心臟病40例，心臟瓣膜病43例，心肌病29例。由兩名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科副主任醫(yī)師，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級〔1〕將其分為NYHA Ⅱ級73例，Ⅲ級86例，Ⅳ級25例。另選取180例年齡匹配的健康體檢者作為對照組。納入標準：符合2016年ESC對HFmrEF的診斷標準〔3〕：①存在心力衰竭的癥狀和(或)體征；②LVEF 40%～49%；③利鈉肽水平升高；④至少符合以下一條附加標準：a.相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病〔左心室肥厚和(或)左心房肥厚〕；b.舒張功能不全。排除標準：①嚴重心律失?；颊?；②肺源性心臟病患者；③急性心肌梗死患者；④嚴重肝、腦、腎及精神疾病患者；⑤先天性心臟病患者。本研究經(jīng)深圳大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會嚴格審查，研究流程均預(yù)先告知患者及家屬，所有檢查項目及檢測結(jié)果亦告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1超聲心動圖檢查及HFEI的測定 所有入選者采用PHILIPS HD11型彩色超聲多普勒儀行超聲心動圖檢查，記錄左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LAD)、LVEF、二尖瓣舒張早期血流速度峰值與舒張晚期血流速度峰值比值(E/A)、肺靜脈舒張期血流速度峰值與收縮期血流速度峰值比值(D/S)、E峰減速時間(DT)、肺動脈收縮壓、瓣膜反流或狹窄程度、室間隔厚度(IVS)及左室后壁厚度(LVPW)。根據(jù)超聲心動圖各項相關(guān)指標進行評分，將得分相加所得總分即為HFEI〔5〕。HFEI評分標準〔5,6〕：肺動脈收縮壓≥35 mmHg且<50 mmHg 1分，≥50 mmHg 2分；瓣膜反流或狹窄中度1分，重度2分；房室重構(gòu)LVEDD:56 mm～66 mm、IVS或LVPW≥13 mm或LAD≥45 mm 1分，LVEDD>66 mmHg或右心功能不全2分；左室收縮功能LVEF:31%～50% 1分，LVEF≤30% 2分；左室舒張功能DT>220 ms,E/A<0.5,D/S<1或DT:150～220 ms,E/A:1～2,D/S≥11分，DT<150 ms,E/A>2,D/S>1或限制性改變2分。

1.2.2血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測 所有入選者于清晨抽取空腹靜脈血5 ml于抗凝管內(nèi)，采用羅氏公司的Cardia Reaed法測定NT-proBNP含量。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行單因素方差分析、Bonferroni法、Spearman分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)、心率、血氧飽和度等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心力衰竭組收縮壓、舒張壓較對照組顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血漿NT-proBNP水平及HFEI比較 心力衰竭組NT-proBNP水平與對照組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨NYHA心功能分級的升高而顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心力衰竭組HFEI積分與對照組比較明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著NYHA心功能分級的升高而顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3HFEI與血漿NT-proBNP水平的相關(guān)性 HFEI與血漿NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.79,P<0.05)。

表1 兩組臨床資料比較

與對照組比較：1)P<0.05

表2 兩組NT-proBNP水平及HFEI比較

與對照組比較：1)P<0.05；與NYHAⅡ級比較：2)P<0.05；與NYHAⅢ級比較：3)P<0.05

3 討 論

心臟彩色超聲多普勒是重要的檢測心功能的方法，由于其價格便宜、無創(chuàng)傷、操作簡單、學習曲線較短等優(yōu)點容易在各級醫(yī)院廣泛開展，同時由于其結(jié)果客觀、可重復(fù)性好，能從多項參數(shù)對患者心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流動力學等進行評價〔7〕，因此是目前臨床上評價心功能最常用的手段。臨床一般以LVEF和左室充盈指標來評價心力衰竭患者心功能，但單一的指標并不能較好地反映心臟的總體功能〔8〕，特別是對于HFpEF和HFmrEF類型的患者，LVEF并不能反映患者心力衰竭的程度。近年研究〔9～11〕應(yīng)用HFEI，從心室收縮能力、心室充盈功能、肺動脈壓力、瓣膜情況、心臟重構(gòu)等方面對患者心臟功能進行綜合評價，提示HFEI能較好地反映心力衰竭嚴重程度。HFmrEF潛在病因、病理生理學和治療都有別于HFrEF和HFpEF，其患者特點有可能主要為輕度收縮功能不全伴有舒張功能不全〔3〕。本研究結(jié)果提示HFEI能夠較好地反映HFmrEF患者心力衰竭嚴重程度，也說明該類患者的心力衰竭更主要是表現(xiàn)在舒張功能減退上。NT-proBNP是心臟負荷或心室壓力增加時心肌細胞分泌的proBNP的裂解產(chǎn)物，與心力衰竭密切相關(guān)，其水平升高是診斷CHF的重要客觀標準〔3,12〕。本研究結(jié)果證實NT-proBNP對CHF患者心力衰竭程度的評價能力。但是人群血漿NT-proBNP水平受許多干擾因素的影響，常見的如年齡、腎功能狀態(tài)、 瓣膜性疾病、心律失常、急性冠脈綜合征(ACS)、感染、某些藥物等均可導(dǎo)致其水平改變，故在某些特殊人群可能并不能真實地反映患者心功能狀態(tài)。HFEI指標檢測作為一種直觀的影像學檢查，與血漿NT-proBNP聯(lián)合使用，可能更適合CHF患者的長期病情監(jiān)測。綜上，作為一種無創(chuàng)、便捷、廉價、準確度高的客觀檢查，HFEI在HFmrEF患者中能夠精準地判斷心力衰竭程度，并且與體液NT-proBNP指標具有良好的相關(guān)性，適合于進行長期病情監(jiān)測。本研究尚有不足之處，因為限定于LVEF 40%～49%的患者，所參考的既往研究設(shè)定的HFEI評分中左室收縮功能一項評分為固定分值，在該評分標準中不具有評分意義，有待進一步研究，完善針對該特殊人群的HFEI評分量表。

4 參考文獻

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