陳 燕 柳 達(dá) 羅文利 蔡金鳳 胡思遠(yuǎn)

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，新疆 石河子 832008)

研究認(rèn)為，慢性心力衰竭是一個(gè)由多種機(jī)制參與的病理過程，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)從“代償性適應(yīng)”向“失代償”轉(zhuǎn)化的復(fù)雜過程〔1〕。對(duì)患者進(jìn)行早期有效的診斷，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療是改善患者預(yù)后的重要手段。隨著我國人口老齡化問題的日益加重，越來越多的老年人存在不同程度的維生素D缺乏〔2〕。維生素D缺乏不僅會(huì)對(duì)影響人體的骨骼生成，還與糖尿病、心血管疾病以及惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。Donneyong等〔3〕報(bào)道，維生素D參與心血管疾病的轉(zhuǎn)歸過程。本文探討老年慢性心力衰竭患者血清維生素D水平與病情嚴(yán)重程度及心血管事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年4月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者164例作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；(2)年齡≥60歲；(3)入院前6個(gè)月內(nèi)未服用免疫類以及激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；(2)伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或全身炎癥疾病者；(3)入院前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死者。其中男102例，女62例，年齡64～82歲，平均(74.53±6.44)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)80例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)84例；合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓58例，高脂血癥37例，高尿酸血癥16例。另取同期進(jìn)行健康體檢的志愿者164例作為對(duì)照組，其中男105例，女59例，年齡63～84歲，平均(73.74±6.53)歲。兩組對(duì)象在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象知情并簽署了同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法 所有研究對(duì)象入院后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，離心半徑6 cm，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組研究對(duì)象血清25-羥維生素D3〔25-(OH)D3〕，試劑盒購自上海聯(lián)碩生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用免疫透射比濁法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購自法國Orion公司，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平則采用美國睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定。此外，采用HD11超聲心動(dòng)儀(美國飛利浦公司)檢測(cè)研究對(duì)象心功能，主要指標(biāo)包括左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，分析觀察組研究對(duì)象的心血管事件發(fā)生情況。

1.3心功能分級(jí) 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定〔5〕：(1)Ⅰ級(jí)：患者日?；顒?dòng)不存在受限情況，且正?；顒?dòng)不會(huì)導(dǎo)致疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀；(2)Ⅱ級(jí)：患者日?；顒?dòng)受到輕度的受限，正?；顒?dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀；(3)Ⅲ級(jí)：患者日?；顒?dòng)受限明顯，一般活動(dòng)時(shí)會(huì)引起疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀；(4)Ⅳ級(jí)：患者無法從事任何體力活動(dòng)，且在休息狀況下亦會(huì)出現(xiàn)疲乏、呼吸困難或心悸等癥狀。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)水平對(duì)比 觀察組患者25-(OH)D3、LVEF水平均顯著低于對(duì)照組，而hs-CRP、NT-proBNP、LVESD、LVEDD水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

2.2不同心功能分級(jí)患者的各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)水平對(duì)比 NYHA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者的25-(OH)D3、LVEF水平均顯著高于Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，而hs-CRP、NT-proBNP水平均顯著低于Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者(均P<0.05)，見表2。

2.3心血管事件發(fā)生情況不同患者的各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)以及超聲心動(dòng)圖參數(shù)水平對(duì)比 發(fā)生心血管事件患者的25-(OH)D3、LVEF水平均顯著低于未發(fā)生心血管事件患者，而hs-CRP、NT-proBNP水平顯著高于未發(fā)生心血管事件患者(均P<0.05)，見表3。

2.4血清25-(OH)D3與其他血清學(xué)指標(biāo)以及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性分析 血清25-(OH)D3與hs-CRP、NT-proBNP均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與LVEF呈正相關(guān)關(guān)系(均P<0.01)，見表4。

表1 兩組血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)水平對(duì)比

表2 不同心功能分級(jí)患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)水平對(duì)比

表3 心血管事件發(fā)生情況不同患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)水平對(duì)比

表4 血清25-(OH)D3與其他血清學(xué)指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

早期研究表明，血流動(dòng)力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)，但隨著相關(guān)研究的逐漸深入，近年來越來越多的證據(jù)表明心肌重塑是心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制〔6,7〕。而心肌重塑與患者體內(nèi)的多種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及細(xì)胞因子水平的異常密切相關(guān)。25-(OH)D3屬于維生素D的一種代謝產(chǎn)物，在血液中濃度穩(wěn)定，檢測(cè)方法簡便且結(jié)果準(zhǔn)確，已成為目前公認(rèn)能有效反映機(jī)體內(nèi)部維生素水平的敏感指標(biāo)之一。相關(guān)研究報(bào)道顯示，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定的維生素D水平對(duì)心血管具有保護(hù)作用，維生素D的缺乏或不足可能與心血管疾病的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸存在密切關(guān)系〔8,9〕。國內(nèi)外已有不少研究報(bào)道證實(shí)，維生素D缺乏或不足的人群發(fā)生高血壓以及胰島素抵抗的概率明顯高于維生素D正常人群，且該人群的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也存在明顯增加〔10,11〕。慢性心力衰竭時(shí)，炎癥以及免疫系統(tǒng)會(huì)被激活，hs-CRP水平則會(huì)在損傷、炎癥以及感染時(shí)顯著上升，因此慢性心力衰竭患者的hs-CRP水平相比正常人群明顯升高。NT-proBNP是B型腦鈉肽(BNP)的N端無功能片段，主要由心室肌細(xì)胞合成，其水平可有效反映機(jī)體BNP的表達(dá)水平，而BNP具有擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)及醛固酮分泌的作用，因此當(dāng)患者心室出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)荷或擴(kuò)張時(shí)會(huì)導(dǎo)致NT-proBNP水平增加，因此NT-proBNP水平可以反映心功能情況〔12,13〕。本研究結(jié)果提示，25-(OH)D3、hs-CRP、NT-proBNP在慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中可能起著至關(guān)重要的作用，可用以評(píng)估老年慢性心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度，從而為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)。此外，隨著25-(OH)D3水平降低，hs-CRP、NT-proBNP水平升高，慢性心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，提示上述指標(biāo)均或可成為臨床上預(yù)測(cè)老年心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的指標(biāo)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示老年心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后與血清25-(OH)D3存在密切關(guān)系。

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