方 蒡 毛 琴 全勝麟 張 黎 李 燕 陳 軍

(云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650032)

慢性心力衰竭(CHF)可增加血栓形成或血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。CHF患者常易發(fā)生肺部感染，老年患者發(fā)展為重癥肺炎的可能性更大。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者存在凝血功能紊亂，且可能與病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)性〔2〕。本研究探討老年肺炎CHF合并重癥類患者凝血功能的變化與意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2016年5月云南省第一人民醫(yī)院住院的老年CHF合并重癥肺炎患者86例，男49例，女37例，年齡60～94〔平均(71.36±14.17)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《2012歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性和慢性心力衰竭診治指南》；③心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；④心力衰竭病史>3個(gè)月；⑤重癥肺炎診斷參照2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液系統(tǒng)疾病史；②2 w內(nèi)曾使用抗凝/抗血小板藥物；③3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生動(dòng)脈或靜脈血栓；④合并嚴(yán)重肝??；⑤合并肺纖維化；⑥合并惡性腫瘤；⑦放棄治療自動(dòng)出院者。所有患者根據(jù)病情需要，予抗感染、化痰、機(jī)械通氣、補(bǔ)液、升壓、糾正水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.2血小板(PLT)計(jì)數(shù) 患者確診重癥肺炎后次日清晨，使用乙二胺四乙酸(EDTA)-二鉀(K2)抗凝管采取空腹靜脈血2 ml，使用SYSMEX XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)。

1.3凝血五項(xiàng)檢測(cè) 確診重癥肺炎后次日清晨，使用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管采集患者空腹靜脈血2.7 ml，通過(guò)STAGO REVOLUTION全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)。

1.4病情評(píng)估 采血當(dāng)日予患者行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ，記錄患者在ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、多器官衰竭綜合征(MODS)發(fā)生情況，存活或死亡情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1凝血功能與病情的相關(guān)性 分析凝血功能與患者APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，PLT計(jì)數(shù)〔(139.87±77.27)×109/L〕與APACHE Ⅱ評(píng)分〔(15.79±6.22)分〕、機(jī)械通氣時(shí)間〔(12.63±5.40)d〕呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；PT〔(18.43±6.66)s〕與APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間〔(16.35±6.10)d〕呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)；APTT〔(53.78±18.65)s〕與APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)；TT〔(18.77±7.21)s〕與APACHE Ⅱ評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P=0.010)；FIB〔(4.58±1.58)g/L〕與APACHE Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；D-D〔(7.76±5.12)mg/L〕與APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2凝血功能與MODS發(fā)生情況的關(guān)系 86例患者中，共41例(47.7%)出現(xiàn)MODS。MODS組PLT、FIB水平顯著低于無(wú)MODS組(P<0.05)，而PT、APTT、TT較無(wú)MODS組顯著延長(zhǎng)，D-D水平較無(wú)MODS組顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3凝血功能與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系 86例患者中共有32例(37.21%)死亡。死亡組PLT、FIB水平顯著低于存活組，而PT、APTT、TT較存活組顯著延長(zhǎng)，D-D水平較存活組顯著增高。見(jiàn)表3。

表1 凝血功能與病情評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性

表2 凝血功能與MODS發(fā)生的關(guān)系

表3 凝血功能與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3 討 論

由于CHF老年患者左心房壓力增高，肺靜脈回流受阻，存在肺淤血情況，易出現(xiàn)肺部感染，且病情可迅速發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎患者易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)、膿毒性休克，甚至出現(xiàn)MODS，病死率高，因病情需要常須使用機(jī)械輔助通氣及入住ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)〔3〕。在此類患者中，由于嚴(yán)重感染，機(jī)體在刺激下產(chǎn)生一系列的炎癥因子、釋放毒素，可引起全身小動(dòng)脈痙攣、高黏血癥和微循環(huán)障礙等，可導(dǎo)致PLT、凝血功能改變，凝血因子過(guò)度消耗發(fā)生出血事件。同時(shí)，由于病原體及促炎因子的產(chǎn)生，可進(jìn)一步促發(fā)炎癥瀑布連鎖反應(yīng)，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)〔4〕。

本研究結(jié)果提示，患者的PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT、TT、FIB、D-D與病情評(píng)分APACHE Ⅱ存在顯著相關(guān)性，提示在老年CHF合并重癥肺炎患者中，隨著病情的逐漸加重，PLT和凝血功能指標(biāo)可隨之逐步發(fā)生變化。PLT計(jì)數(shù)可直接反映PLT生成與破壞的平衡情況。重癥肺炎發(fā)生時(shí)，炎癥介質(zhì)、低氧、病原微生物及其毒素等可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致PLT活化和聚集，產(chǎn)生高凝狀態(tài)，該過(guò)程可釋放遞質(zhì)導(dǎo)致血管收縮，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)，PLT可在肺部激活補(bǔ)體，引起花生四烯酸代謝產(chǎn)物和5-羥色胺的釋放，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞不斷聚集，并產(chǎn)生毒性遞質(zhì)，損傷肺泡毛細(xì)血管，激活內(nèi)外源凝血途徑，使凝血因子活化，凝血功能增強(qiáng)。而由于凝血導(dǎo)致血栓形成的過(guò)程不斷消耗凝血因子，可導(dǎo)致凝血因子水平降低，如FIB的下降，從而導(dǎo)致凝血功能下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)〔5〕。同時(shí)，在此過(guò)程中，由于PLT的消耗，PLT水平可出現(xiàn)下降。PT是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)，而APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，TT試驗(yàn)則主要與血液中肝素和類肝素物質(zhì)存在有關(guān)，F(xiàn)IB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，即凝血因子I。因此，在重癥肺炎患者中，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)PT、APTT、TT的延長(zhǎng)、FIB降低。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的特征性降解產(chǎn)物，可直接反映凝血酶和纖溶酶的生成情況，是目前臨床診斷DIC的重要指標(biāo)〔6〕，隨著老年CHF合并重癥肺炎患者病情的加重，可能出現(xiàn)凝血功能紊亂，甚至發(fā)生DIC。而以上指標(biāo)中，僅部分與患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間存在顯著相關(guān)性，部分指標(biāo)并未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還有待擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)一步觀察和研究分析。

本研究結(jié)果與吳海濤等〔7〕關(guān)于重癥肺炎的研究結(jié)果類似，提示，老年CHF合并重癥肺炎的患者在達(dá)到重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其凝血功能可能已出現(xiàn)紊亂的表現(xiàn)，凝血功能指標(biāo)的情況對(duì)于判斷患者預(yù)后，包括MODS發(fā)生和死亡的可能具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，PLT計(jì)數(shù)、FIB降低，PT、APTT、TT延長(zhǎng)，D-D升高的老年CHF合并重癥肺炎患者更易發(fā)展成為MODS，更可能導(dǎo)致患者死亡。

4 參考文獻(xiàn)

1Freudenberger RS,Schumaecker MM,Homma S.What is the appropriate approach to prevention of thromboembolism in heart failure〔J〕.Thromb Haemost,2010;103(3):489-95.

2楊亞娟，郭 萍.老年重癥肺炎患者凝血功能的變化研究〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015;36(24)：3669-70.

3Verdu J,Comin J,Domingo M,etal.Rapid point-of-care NT-proBNP optimal cut-off point for heart failure diagnosis in primary care〔J〕.Rev Exp Cardiol (Engl),2012;65(7):613-9.

4徐立娜，徐長(zhǎng)妍，贠振楠，等.ICU菌血癥老年患者血小板與凝血功能檢測(cè)的臨床意義研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016;26(3)：301-3，316.

5陳 偉，胡志華，楊遠(yuǎn)征，等.烏司他丁輔助高容量血液濾過(guò)對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥血清細(xì)胞黏附分子-1、膽堿酯酶和凝血功能的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016;26(11)：54-8.

6Han L,Liu XJ,Li H,etal.Blood coagulation parameters and platelet indices:changes in normal and preeclamptic pregnancies and predictive values for preeclampsia〔J〕.PLoS One,2014;9(12):e114488.

7吳海濤，鮑海詠，侯 明，等.老年重癥肺炎患者凝血功能的變化及臨床意義〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014;34(10)：2702-4.