劉夢友，金功圣，陳晨，王本忠

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科，安徽 合肥 230022；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠233003）

我國乳腺癌發(fā)病率已呈逐年上升趨勢，一些發(fā)達城市的發(fā)病率已接近歐美等發(fā)達國家水平[1]。傳統(tǒng)乳腺癌的外科治療是行乳腺癌改良根治術(shù)（modified radical mastectomy，MRM），該術(shù)式乳房的缺失給患者帶來了巨大的身心創(chuàng)傷，而保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)（nippleareolar sparing mastectomy，NSM）及術(shù)后乳房再造術(shù)可明顯減輕這些不良影響。傳統(tǒng)背闊肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）由于組織量少、萎縮率高，再造效果不甚滿意。隨著對擴展型背闊肌皮瓣（extended latissimus dorsi myocutaneous flap，ELDMF）的不斷改進，近年來ELDMF乳房再造術(shù)研究逐漸增多，應(yīng)用也更加廣泛，顯著增加了乳腺癌患者術(shù)后的形體美觀，提高生活質(zhì)量。

筆者收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科32例保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)后即刻擴展型背闊肌乳房再造（immediate extended latissimus dorsi myocutaneous flap reconstruction after nipple-areloar-sparing mastectomy，NSM+IELDFR）和34例行MRM患者臨床資料行回顧性分析。進一步評價NSM+IELDFR術(shù)式的安全性、預(yù)后以及美觀效果等，并介紹有關(guān)此術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)優(yōu)勢及臨床實踐中一些技術(shù)改進等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2012年12月于腫瘤外科住院的66例乳腺癌患者，年齡26～54歲，平均年齡42歲。所有患者臨床分期為I～IIIa；腫瘤直徑1.2～4.8 cm，平均直徑2.3 cm；腫瘤與乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）距離≥2 cm；無乳頭內(nèi)陷、溢液及濕疹樣變；皮膚無橘皮樣變。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌53例，浸潤性小葉癌7例，原位癌5例，黏液癌1例?；颊叱浞种閮煞N手術(shù)風(fēng)險后自愿接受手術(shù)，簽署知情同意書，術(shù)后接受包括化療、放療及內(nèi)分泌等常規(guī)綜合治療。行NSM+IELDFR32例為觀察組，行MRM34例為對照組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 NSM 取乳腺腫瘤上方包括穿刺點區(qū)域或活檢部位寬約2 cm梭形切口，經(jīng)此切口完整切除腺體。皮瓣游離的厚度為0.5～1.0 cm，離腫瘤近處相對較薄，離腫瘤相對較遠處較厚。于NAC后取上、下、內(nèi)、外及乳暈后5個點腺體活檢送冷凍病理。所有患者術(shù)中冷凍病理及術(shù)后病理均提示切緣無腫瘤侵犯。清掃腋窩淋巴結(jié)時，取平行于腋褶線做長約5～6 cm長切口，如果腫瘤位于外上象限，也可通過切除腺體的切口清掃腋窩。腋窩清掃至I、II站淋巴結(jié)水平，若第II站見病理性腫大淋巴結(jié)，則切取并送術(shù)中病理檢查，若為陽性則清掃至III站淋巴結(jié)。

1.2.2 ELDMF制備 ELDMF的供區(qū)脂肪包括：切口皮下脂肪、背闊肌淺面及前方脂肪、肩胛區(qū)脂肪以及髂嵴上方脂肪?；颊呷〗?cè)側(cè)臥位，切開背部設(shè)計的皮島皮膚，切口大小視患者乳房皮膚缺損大小和患者體型而定。如果腫瘤表面皮膚缺損較小，可在不影響乳房外形而可以直接縫合時，也可不用供區(qū)皮膚。潛行分離背部皮膚時，為防止供區(qū)皮瓣壞死，須保留皮下5 mm厚的脂肪，同時注意真皮下血管網(wǎng)的保護。背闊肌止點大部或全部離斷，術(shù)中避免損傷肩胛下胸背血管蒂。將皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前，應(yīng)確保胸背血管處于無張力狀態(tài)、無扭轉(zhuǎn)等。

1.2.3 乳房再造 患者取30°斜坡仰臥位，根據(jù)乳房切口情況切除多余皮膚，折疊塑形后固定于胸壁。如果腺體切除中破壞乳房下皺襞，應(yīng)將皮瓣與胸壁縫合重建下皺襞?？p合時注意與對側(cè)乳房下皺襞對稱，并且盡量確保兩側(cè)乳頭至乳房下皺襞距離一致。縫合切緣，放置負壓引流管。

1.2.4 MRM 對照組患者完全切除乳腺腺體、清掃至I、II站淋巴結(jié)水平的乳腺癌改良根治術(shù)，若第II站見病理性腫大淋巴結(jié)，則切取并送術(shù)中病理檢查，若為陽性則清掃至第III站淋巴結(jié)。

1.3 輔助治療

所有患者術(shù)后均行全身輔助化療。對于腋窩陽性淋巴結(jié)≥4枚或陽性淋巴結(jié)1～3枚并且具有相關(guān)危險因素的T1～2期患者加行術(shù)后放療[2]。雌激素受體陽性者行內(nèi)分泌治療。

1.4 術(shù)后乳房美觀評價標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：再造乳房體積、外形與對側(cè)基本一致，位置對稱，患者非常滿意。良：再造乳房體積、外形及位置與對側(cè)相差不多，著衣后雙乳無明顯差別，患者較為滿意。差：再造乳房與對側(cè)體積及外形差異較大，位置不對稱，著衣后雙側(cè)乳房差異較為明顯，患者不滿意[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進行，對兩組臨床資料行t檢驗或χ2檢驗，局部并發(fā)癥及預(yù)后情況采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡分布、腫瘤大小、病理分期均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后肌皮瓣存活率為100%；6例出現(xiàn)供區(qū)皮下積液，2例出現(xiàn)患肢活動受限，3例出現(xiàn)皮緣局部壞死（長徑＜1 cm），1例出現(xiàn)乳頭局部缺血壞死，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%。對照組5例患者出現(xiàn)皮下積液，3例患者出現(xiàn)患肢活動受限，2例出現(xiàn)皮緣局部壞死（長徑＜1 cm），1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.4%。兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。上述并發(fā)癥經(jīng)局部加壓包扎、功能鍛煉、換藥等對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 2 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.3 預(yù)后情況

所有患者隨訪時間18～60個月，中位時間為44個月。隨訪期間，觀察組患側(cè)胸壁局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例；遠處轉(zhuǎn)移3例，其中骨轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例；3年無瘤生存率為87.5%。對照組患者3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，發(fā)生于原腫瘤切口皮下；遠處轉(zhuǎn)移3例，其中肝轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例；3年無瘤生存率為91.2%。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及3年無瘤生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）（圖1）。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較Table 3 Comparison of prognostic variables between the two groups

圖1 兩組患者生存曲線比較Figure 1 Comparison of the survival curves between the two groups of patients

2.4 觀察組術(shù)后再造乳房優(yōu)良率

依據(jù)術(shù)后再造乳房美觀評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良6例，差3例，患者優(yōu)良率為90.6%。

3 討 論

隨著乳腺外科的技術(shù)進步，近年來乳腺癌的外科手術(shù)正向著微創(chuàng)、美觀的方向發(fā)展。對早、中期乳腺癌，傳統(tǒng)的MRM術(shù)帶來的巨大瘢痕和乳房缺失，使患者在承受手術(shù)等綜合治療的痛苦之余，還承受著額外的心理和社會壓力[1]。因此，在確保乳腺癌得到根治的前提下，多數(shù)學(xué)者認為滿足患者形體、功能、心理等多方面的要求亦應(yīng)成為治療的一部分。

手術(shù)安全性一直是外科醫(yī)生關(guān)心的問題。研究[4]顯示，乳暈下淋巴管叢在腺體淋巴引流中并無重要意義。乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能來源于乳腺導(dǎo)管上皮殘留，是乳腺癌全身轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，對于未侵及皮膚的乳腺癌患者是否切除皮膚并不影響生存率[5-6]。這成為NSM的理論依據(jù)。對于保留NAC的全乳腺切除術(shù)，目前認為NAC浸潤與腫瘤距NAC距離、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、乳頭是否溢液、年齡等有關(guān)[7]。近年來一些NSM適應(yīng)證明顯擴大，有研究中心[8-9]提出，術(shù)中病理是選擇手術(shù)方式的唯一標(biāo)準(zhǔn)，若病理提示NAC腫瘤浸潤，應(yīng)將NSM改為保留皮膚的改良根治術(shù)（skinsparing mastectomy，SSM）或MRM。本研究中，腫瘤距NAC≥2 cm，術(shù)中對乳頭基底組織多點取材送冷凍病理，陽性者切除NAC。有1例乳腺癌患者因NAC陽性改行MRM。隨訪期間所有患者未發(fā)現(xiàn)NAC局部復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及3年無瘤生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異。國內(nèi)研究[10]單因素分析顯示：NAC是否保留與患者局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存期及總生存時間無相關(guān)。提示只要嚴格把握適應(yīng)證、規(guī)范術(shù)中冷凍病理檢查，保留乳頭乳暈全乳腺切除術(shù)并未增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險[11-12]。并且，術(shù)后即刻乳房再造對患者術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移均無影響[13]。

目前以為NSM的絕對禁忌證有：乳頭Paget病、影像學(xué)或體檢發(fā)現(xiàn)乳頭受累、伴有乳頭溢血或溢液[2]。術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)NAC下切緣陽性者，也需切除NAC[14]。關(guān)于乳頭溢液中發(fā)現(xiàn)癌細胞患者是否可行NSM，還存在爭議。以往將具有血性溢液的患者列為NSM的禁忌證，排除在臨床研究之外，缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。即便如此，2015年上海舉行的“NSM專家討論會”中，仍有34.9%專家認為這部分患者可行NSM。支持者認為，溢液中的癌細胞只是通過乳管排出，并未侵犯乳頭，術(shù)中徹底切除NAC下腺體組織，可獲得較好的腫瘤安全性。反對者觀點為，乳頭溢液中有癌細胞的存在，就不能排除乳管內(nèi)種植可能；而NAC后方取材有一定的局限性，造成導(dǎo)管癌細胞殘留，因此不建議乳頭溢液中有癌細胞患者行NSM[15]。同時國外研究[16]顯示，對于低危乳腺癌患者，術(shù)中保留乳暈切除乳頭，中位隨訪3年，NAC未見局部復(fù)發(fā)，并且在乳頭的二期重建會更加方便，顏色也自然，或許可為乳頭溢液患者提供另一種選擇。隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的發(fā)展，很多既往NSM的相對禁忌證，如乳房下垂、術(shù)前輔助放療、肥胖、乳房手術(shù)史等可一定程度影響美容效果，增加術(shù)后風(fēng)險?，F(xiàn)在已并非禁忌證，有很大可能獲得較好效果[14]。國外對942例行NSM乳腺癌患者研究[17]顯示，未接受放療患者乳頭壞死率為0.9%，而接受術(shù)前及術(shù)后放療的患者乳頭壞死率分別為4.3%和4.1%，乳頭壞死損失率增加了約3倍，但仍有95%以上的乳腺癌患者仍然可行NSM。本研究中，觀察組有12例患者接受術(shù)后放療，術(shù)后均未出現(xiàn)NAC壞死，也驗證了術(shù)后放療的安全性，當(dāng)然可能樣本量偏少，有待進一步大樣本臨床對比研究的開展。

臨床實踐中，保乳手術(shù)具有良好的美容效果[18]，并且具備與MRM相近的無瘤生存率和總生存率，放療后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險也與MRM無明顯差異。保乳手術(shù)能減少手術(shù)并發(fā)癥，顯著緩解患者術(shù)后心理負擔(dān)，應(yīng)用廣泛[19]。但研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)后期存在美容失敗、乳房變形風(fēng)險，并且年齡是影響保乳手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨立因素，對于年齡較輕乳腺癌患者，保乳手術(shù)具有較高的乳腺癌再發(fā)和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險[22]。同時，我國女性乳腺普遍偏小，增加了保乳手術(shù)難度，部分患者對保乳術(shù)后放療并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險心存顧慮，這些都導(dǎo)致了我國保乳手術(shù)所占比例偏低[10]。由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生操作，乳房再造術(shù)可以達到不亞于保乳術(shù)的美容效果。對多病灶、腫瘤切緣陽性及拒絕行術(shù)后全乳放療等具有保乳禁忌的患者，仍可行乳房再造術(shù)。因此乳房再造術(shù)成為有保乳意愿的乳腺癌患者的又一選擇。

目前乳腺癌術(shù)后乳房再造在國內(nèi)外已廣泛開展，包括自體組織移植和假體植入兩大類。假體植入不但難以塑造出具有自然下垂形態(tài)的乳房，并且還可能發(fā)生包膜攣縮、術(shù)后感染、假體破裂等并發(fā)癥。ELDF在背闊肌（latissimus dorsi，LD）的基礎(chǔ)上，又增加了供區(qū)脂肪，可以很好的解決LD組織量不足的問題，不需要聯(lián)合應(yīng)用假體。并且攜帶更多的脂肪組織，乳房再造后的萎縮程度比單純LD重建明顯減少[23]。本組患者乳房體積為170～360 mL之間，平均乳房體積為250 mL，ELDF均可滿足乳房重建需求，重建乳房手感接近自然腺體組織，外觀對稱，自然下垂，患者滿意度達到90.6%，優(yōu)勢明顯。研究[24]顯示重建乳房對化療無影響，并且具有很好的放療耐受性。本研究觀察組12例患者接受術(shù)后放療，僅3例出現(xiàn)放射性皮炎，8～12周后自行好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)乳房變硬、縮小，6個月后上述癥狀有所改善。

腋前皺襞是構(gòu)成女性乳房形體美不可缺的部分，由胸大肌外側(cè)緣、乳腺尾狀葉及覆蓋于其上皮膚、皮下組織構(gòu)成，形成胸壁外側(cè)的圓滑弧線。乳房重建術(shù)中可將肩胛區(qū)脂肪用于重塑腋前皺襞，可使重建后的乳房的腋前皺襞顯得更加圓潤自然，與對側(cè)乳房更加對稱[3]。腋窩淋巴結(jié)清掃以后，腋下會有內(nèi)陷畸形，在瘢痕形成后不但造成部分患者有腋下緊繃不適感，并且影響了上肢的上抬和外展功能。在本研究中，術(shù)者應(yīng)用背闊肌止點斷端填塞腋窩，腋窩外形及上肢活動度均獲得滿意效果，值得推薦[25]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，即便術(shù)中胸背神經(jīng)得到保留，術(shù)后ELDF仍會有很大程度的萎縮。如果ELDF與切除腺體等量，必然會造成術(shù)后與對側(cè)乳房不對稱。術(shù)者總結(jié)，為有效預(yù)防與對側(cè)乳房不對稱，制備ELDF的體積應(yīng)大于腺體量的20%～50%，盡量多取脂肪組織少取肌肉組織。背后脂肪較多者最好大于切除腺體的20%，對于較瘦者要大于50%[25]（圖2）。

圖2 行NSM+IELDFR患者照片 A：術(shù)中ELDF再造乳房；B：同一患者術(shù)后6個月后乳房Figure 2 Images of a patient undergoing NSM+IELDFR A: Breast reconstruction with ELDF during surgery; B: Breast appearance of the same patient 6 months after surgery

綜上所述，NSM+IELDFR與MRM相比，并未增加局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，術(shù)后嚴重并發(fā)癥少，不影響術(shù)后放化療。并且重建的乳房自然、美觀，與對側(cè)乳房較為對稱。在保證療效和安全性條件下，正常的乳房外觀得到了很好的保留，提高了生活質(zhì)量，值得進一步研究和推廣。

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