周鵬，李寧，李英杰

（浙江省永康市第一人民醫(yī)院 外二科，浙江 永康 321300）

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在我國逐年上升， 而甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%～15%[1-2]。基層醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)亦隨著增加。隨著術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測儀的普及，能夠準(zhǔn)確定位及保護(hù)喉返神經(jīng)。但術(shù)后甲狀旁腺的損傷和誤切以及血供受損致使出現(xiàn)甲旁減仍不可避免[3-5]。近年來，報道[6]表明納米炭可有效保護(hù)甲狀旁腺。頭戴式手術(shù)放大鏡可長期多次使用，替代腔鏡的放大作用， 降低手術(shù)費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。因此，本文研究探討頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院于2015年7月—2016年8月期間收治的接受甲狀腺手術(shù)患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組34例與對照組36例。觀察組34例中，男10例，女24例；年齡24～60歲、平均年齡（44.13±4.17）歲。對照組36例中，男1 1例，女2 5例；年齡2 5～5 8歲、平均年齡（43.69±4.52）歲。兩組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且自愿加入研究簽訂知情同意書者。兩組一般資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前經(jīng)超聲證實(shí)存在甲狀腺結(jié)節(jié)，疑為惡性腫瘤或良性巨大占位有明確手術(shù)指證者；⑵ 均無甲狀腺癌家族史；⑶ 手術(shù)范圍至少為一側(cè)腺葉切除，如術(shù)前細(xì)針穿刺或術(shù)中冰凍切片證實(shí)為甲狀腺癌，行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；⑷ 年齡24～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 既往有甲狀腺手術(shù)史患者；⑵ 腫瘤侵犯食管及氣管者；⑶ 精神疾病者；⑷ 合并肺、腎、肝等功能嚴(yán)重異常者；⑸ 妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

所有研究均接受甲狀腺全切除術(shù)。全麻成功后，取患者頸部胸骨切跡上一橫指沿皮紋切口，切口長度6 cm，充分游離皮瓣，切開頸白線，顯露部分患側(cè)甲狀腺被膜，注意盡量少分離周圍組織。觀察組使用頭戴式手術(shù)放大鏡及納米炭。納米炭均采用術(shù)中注射法：使用1 mL皮試注射器，在暴露的甲狀腺腺體上1/3，下1/3處緩慢推注納米炭混懸液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司）約0.1 mL，注射前先回抽，避免注入血管內(nèi)，出針時以電刀電凝進(jìn)針點(diǎn)，并予紗布加壓，避免藥物溢出。等待約1 min，待腺體大部分黑染后（圖1），自甲狀腺上極開始分離，切除患側(cè)腺葉及峽部，術(shù)中冷凍切片結(jié)果明確后清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。結(jié)扎血管均貼近甲狀腺進(jìn)行，上位甲狀旁腺原位保留，喉返神經(jīng)常規(guī)解剖顯露，下位甲狀旁腺盡量保留其供應(yīng)血管。如出現(xiàn)淤血，予以針刺改善回流。如明確發(fā)黑，予以甲狀旁腺切成小碎片制成懸混液注射移植至同側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)。中央?yún)^(qū)淋巴清掃范圍：上至舌骨水平，包括喉前淋巴結(jié)，下至胸骨切跡，外側(cè)至頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)至氣管中線。對照組除不佩戴手術(shù)放大鏡及不注射納米炭外，其余操作同觀察組。

圖1 注射納米炭后甲狀腺黑染

1.4 觀察指標(biāo)

⑴ 觀察兩組手術(shù)時間、甲狀腺誤切情況；⑵ 觀察兩組術(shù)后甲狀旁腺損傷情況，甲狀腺旁腺損傷以1年為界限，定義為暫時性和永久性，其中以術(shù)后1年后仍為甲狀旁腺機(jī)能減退者，則記錄為永久性；⑶ 觀察兩組術(shù)后第1 d患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化， 抽取外周靜脈血3 mL，以15 cm為離心半徑，以2 500r/min為轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，于24 h內(nèi)測定 。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 22.0分析，計數(shù)資料，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)，表示方法為例數(shù)（百分率）[n（%）]；其中對于計量資料，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，表示方法為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、甲狀旁腺誤切率及術(shù)后甲狀旁腺損傷比較

兩組手術(shù)時間和甲狀旁腺誤切率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組術(shù)后甲狀旁腺損傷比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時間和甲狀旁腺誤切率比較

2.2 兩組術(shù)后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較

觀察組術(shù)后第1 d患者甲狀旁腺素含量高于對照組（P＜0.05）；而兩組術(shù)后第1 d血鈣含量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05 ）（表2）。

表2 兩組術(shù)后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較（±s）

表2 兩組術(shù)后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較（±s）

組別 n 甲狀旁腺素（p g/m L）血鈣（m m o l/L）

3 討 論

甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險相對較高，其中甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷為其主要并發(fā)癥[7-8]。甲狀旁腺功能低下分為暫時性功能低下和永久性功能低下[9-10]。暫時性甲狀旁腺功能低下會導(dǎo)致出現(xiàn)一過性的低血鈣癥狀，暫時性甲狀旁腺功能低下多是由于甲狀旁腺血供被破壞所致，對患者不會造成大的影響。而永久性甲狀旁腺功能低下多發(fā)生于誤將甲狀旁腺當(dāng)做轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)予以切除，或因甲狀旁腺鑲嵌于甲狀腺內(nèi)，術(shù)中可能難以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺而被誤切，或在保留的過程中很難保留甲狀旁腺的血供致其缺血壞死[11-12]。永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性的低血鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心律失常和精神障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并成為醫(yī)療糾紛的主要因素[13-14]。

納米炭混懸液作為新型的淋巴結(jié)示蹤劑，其團(tuán)粒直徑平均為150 nm，與毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙（120～500 nm）相匹配，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，可達(dá)到良好的淋巴結(jié)示蹤效果[15-16]。納米炭可使甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)染色，而甲狀腺與甲狀旁腺之間淋巴管互不相通，故甲狀旁腺不被染色，二者容易辨別，因此手術(shù)中在甲狀旁腺部位對未被染色的脂肪樣組織予以保留，就可有效降低甲狀旁腺誤切率[17-18]。因注射納米炭需花費(fèi)需時間，同時注射量過多會造成黑染過多，影響神經(jīng)等組織辨認(rèn)。但是用納米炭后甲狀旁腺誤切率明顯下降，于國內(nèi)多個同類試驗(yàn)得出較一致的結(jié)論。本文研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后甲狀旁腺誤切發(fā)生率低于對照組，說明頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像可降低甲狀旁腺誤切發(fā)生率。本研究將頭戴式手術(shù)放大鏡與納米炭同時應(yīng)用，希望對甲狀旁腺保護(hù)起到更好的結(jié)果。術(shù)中通過放大鏡2～2.5倍放大，可觀察到進(jìn)入甲狀旁腺的微小血管，從而更好的與脂肪組織相鑒別。但注射納米炭后，組織黑染可能限制了頭戴放大鏡的作用，未能發(fā)揮聯(lián)合使用的優(yōu)勢。但因視野清晰，再進(jìn)行神經(jīng)顯露操作上，不需采用過屈曲的體位，可能對手術(shù)者頸椎疲勞感有減輕作用[19-20]。本文研究結(jié)果表明，頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像對手術(shù)時間、甲狀旁腺誤切、術(shù)后甲狀旁腺損傷無明顯。此外，研究表明，頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像可提高甲狀旁腺素水平而對血鈣無明顯影響，目前臨床上尚無該方面研究，本文初步研究對其具體作用機(jī)制尚不十分明確，還需在后續(xù)中做多中心、多樣本深入研究，提供可靠的臨床參考價值。

綜上所述，頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果明顯，具有重要研究價值。

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