孔繁云，何勇

（海南省海口市第三人民醫(yī)院 1.超聲科 2.外科， 海南 ?？?71100）

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，以乳房腫塊、乳頭溢乳、淋巴結(jié)腫大為主要臨床病癥，且易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常侵犯的地方為腋窩淋巴結(jié)[1]。手術(shù)是治療該疾病的重要措施，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)作為常規(guī)術(shù)式，能夠徹底清掃淋巴結(jié)，切除病灶區(qū)域，但術(shù)前診斷患者腋窩淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移對(duì)患者病情的評(píng)估具有重要作用。 病理檢查是診斷乳腺癌是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式屬于有創(chuàng)性，不適合所有患者。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方式已應(yīng)用在臨床診斷中，能夠檢查出淺到2 mm、深到5 mm的淋巴結(jié)，具有較高的敏感性與特異性，對(duì)術(shù)前乳腺癌是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好的診斷價(jià)值[2]。本研究對(duì)我院167例行乳腺癌根治術(shù)的乳腺癌患者均在術(shù)前行B超檢查，并以術(shù)后病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征及診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擬實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)的167例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，收治時(shí)間2014年1月—2016年12月，年齡35～67歲，平均（53.5±9.2）歲。術(shù)后病理學(xué)類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌130例，導(dǎo)管原位癌28例，浸潤(rùn)性小葉癌9例；組織學(xué)分級(jí)[3]：I級(jí)43例，II級(jí)69例，III級(jí)55例；原發(fā)腫瘤分期：Tis期23例，T1期57例，T2期55例，T3期32例；確診乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有82例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 乳腺癌的診斷參考《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第八版中的標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵ 患者術(shù)前在本院接受手術(shù)治療，術(shù)前接受超聲、乳腺鉬靶或MRI檢測(cè)；⑶ 在本院接受乳腺癌根治手術(shù)；⑷ 患者的影像學(xué)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 未經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的乳腺癌患者；⑵ 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；⑶ 合并重癥感染性疾??；⑷ 伴有血液系統(tǒng)疾病。

1.3 超聲檢查方法

所有患者保持平臥位，患側(cè)手臂上舉，充分暴露腋窩，使用Phillips HDI 5000彩色多普勒超聲成像儀，設(shè)置探頭頻率為8～9 MHZ，采用直接掃查法，仔細(xì)檢查腋窩淋巴結(jié)是否腫大，淋巴結(jié)大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)等特征。

1.4 手術(shù)及病理學(xué)檢查

所有患者保持仰臥位，常規(guī)氣管插管全麻，將已配制脂肪腫脹液分多點(diǎn)多層次注入腋窩，約20 min后在兩乳頭連線(xiàn)與患側(cè)腋中線(xiàn)交叉處行8 mm切口，設(shè)置10 mm trocar，常規(guī)建立氣腹，維持壓力為8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在側(cè)乳暈外緣、背闊肌前緣行4mm切口，設(shè)置5 mm torcar，分離皮下、胸壁組織至胸大肌與胸小肌外側(cè)緣，明確腋靜脈，將其細(xì)小屬支與淋巴管分支均切斷，充分暴露肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)，徹底清除其淋巴脂肪組織，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后對(duì)已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與正常淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)HE染色，在光鏡對(duì)比觀(guān)察其組織結(jié)構(gòu)變化與血管分布狀況，并對(duì)乳腺癌患者行改良根治術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征

發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有82例患者，其邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富、具有微小鈣化灶、縱橫徑之比＜1.5的檢出率均顯著的高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01） （表1）（圖1）。

表1 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征[n（%）]

圖1 患者超聲影像圖 A：發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，縱橫徑比較＜1.5；B：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流信號(hào)較豐富，呈周?chē)头植?；C：腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，呈不規(guī)則外形，邊界不清

2.2 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血流阻力指數(shù)

發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的血流阻力指數(shù)顯著的低于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.05）（表2）。

2.3 超聲診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

超聲診斷發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的敏感性為74.39%、特異性為88.24%、漏診率為25.61%、誤診率為11.76%（表3）。

表2 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血流阻力指數(shù)（±s）

表2 乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血流阻力指數(shù)（±s）

病理學(xué)結(jié)果 n 阻力指數(shù) t P轉(zhuǎn)移組 82 0.59±0.09 12.85 ＜0.001未轉(zhuǎn)移組 85 0.75±0.07

表3 超聲診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值

3 討 論

乳腺癌作為女性常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率約為7%～10%，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。乳腺癌后期常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩是首發(fā)轉(zhuǎn)移部位[5]。外科手術(shù)是治療乳腺癌的常規(guī)方式，但患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床分期、手術(shù)方案的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、治療效果均產(chǎn)生顯著影響[6]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，能夠徹底清掃淋巴結(jié)，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，但腋窩無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后易于誘發(fā)淋巴結(jié)水腫、切口感染、血腫等并發(fā)癥，對(duì)改善預(yù)后無(wú)效果[7]。因此，早期診斷乳腺癌腋窩是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并及時(shí)切除病灶對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。病理學(xué)檢查是判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式為有創(chuàng)性，患者接受程度不高；病灶觸診雖然為常規(guī)方式，但檢查的誤診率、漏診率較高，準(zhǔn)確性較低[8-9]。因此，尋找一種簡(jiǎn)單易行的檢查方式，已成為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的關(guān)鍵。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，B超具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、三維立體顯示、低輻射、檢出率高等特征，已廣泛應(yīng)用在淋巴結(jié)診斷中，為淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移提供了全面的診斷信息[10-11]。超聲作為一種輔助醫(yī)療檢查方式，在術(shù)前能夠判斷乳腺癌患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中清掃淋巴結(jié)范圍、治療效果均具有重要作用[12-13]。本研究中發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有82例患者，其邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富、具有微小鈣化灶、縱橫徑之比＜1.5的檢出率均顯著的高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這佐證了上述分析，同時(shí)也提示超聲檢查具有特異性超聲征象，利用超聲聲像圖參數(shù)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)，判斷腫塊的良惡性，利于鑒別腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。

B超是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方式，利用人體對(duì)超聲波的反射，經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像化處理，能夠觀(guān)察淋巴結(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲、血流狀況，能夠準(zhǔn)確判斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確分期[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的血流阻力指數(shù)顯著的低于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（P＜0.05），其原因?yàn)榘┘?xì)胞的廣泛浸潤(rùn)所致腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，形成大量新生血管，增大毛細(xì)血管的血流信號(hào)強(qiáng)度。

為進(jìn)一步明確超聲在乳腺癌中的診斷價(jià)值，本研究分析其檢測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，超聲診斷發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的敏感性為74.39%、特異性為88.24%、漏診率為25.61%、誤診率為11.76%，這說(shuō)明B超具有較高的敏感性、特異性與準(zhǔn)確率，可以為臨床診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供可靠、有效的影像學(xué)依據(jù)。

本研究的創(chuàng)新性在于突破傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性病理學(xué)檢查，采用超聲影像學(xué)，通過(guò)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲聲像特征、血流阻力指數(shù)等多方面的檢測(cè)數(shù)據(jù)，證實(shí)B超在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的顯著診斷價(jià)值。但因樣本量有限，研究結(jié)果存在局限性，有待于加大樣本深入探究。

綜上所述，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的超聲聲像特征與陰性淋巴結(jié)具有顯著的差異，利用超聲作為早期診斷手段具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

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