任海洋，呂浩強，馮偉，金鑫，周健，張金梁，徐力善，翟博

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 腫瘤、肝膽外科，哈爾濱 150001）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是普通外科高發(fā)病，傳統(tǒng)上以甲狀腺次全切除術(shù)為主的手術(shù)治療雖可有效降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，但其長期隨訪復(fù)發(fā)率高達30%～78%[1-4]。而再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達初次手術(shù)的8～20倍[5-6]。因此，在避免喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下的同時，如何有效降低甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)率，避免二次手術(shù)并發(fā)癥成為精準微創(chuàng)外科時代甲狀腺外科新的議題[7]。為解決以上問題，自2011年1月起筆者采用Dunhill手術(shù)[3-4,8-10]（即一側(cè)甲狀腺全切加對側(cè)次全切除術(shù)）治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年1月—2017年1月間對雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者開展Dunhill手術(shù)58例，其中男23例，女35例；年齡28～65歲，平均年齡（45.3±10.5）歲。選擇同期開展的雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)患者60例作為對照組，其中男24例，女36例；年齡26～67歲，平均年齡（44.5±9.8）歲。

所收集患者均符合納入標準：⑴ 既往無頸部手術(shù)史；⑵ 術(shù)前皆常規(guī)行甲狀腺超聲，ECT，喉鏡，血FT3、FT4、TSH及血清鈣檢測；⑶ 無意中或體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，或有呼吸困難，心慌乏力，疼痛不適，吞咽困難，說話費力等不適癥狀；⑷ 超聲提示甲狀腺雙側(cè)葉各至少有1個結(jié)節(jié)；⑸ 術(shù)中及術(shù)后病理證實為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。排除標準：⑴ 伴有嚴重心肺腦血管疾病或其他疾病，不宜手術(shù)者；⑵ 雙側(cè)甲狀腺充滿結(jié)節(jié)，無法保留部分腺體者；⑶ 甲狀腺查體未未觸及明確結(jié)節(jié)者；⑷ 超聲提示甲狀腺單側(cè)葉結(jié)節(jié)或無結(jié)節(jié)者；⑸ 術(shù)后病理證實非雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者[11]。

根據(jù)甲狀腺腫大程度對患者進行分類[3,12]：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸乳乳突肌以內(nèi)者為II度；超過胸鎖乳突肌外緣者為III度。術(shù)前皆診斷雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無甲狀腺功能亢進、聲帶麻痹及血鈣異常病例，兩組患者術(shù)前一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of the preoperative data between the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法及術(shù)式選擇

常規(guī)取頸前沿皮紋弧形切口，分離頸前肌群，沿被膜下游離甲狀腺[13-15]，近甲狀腺分束離斷血管分支[16-17]，行甲狀腺全切除術(shù)者常規(guī)顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除全部腺體；行甲狀腺大部切除術(shù)者采用鉗剪交替法切除腺體大部，保留入喉處指尖大小正常腺體。切除標本常規(guī)視檢，將切除甲狀旁腺移植于胸鎖乳突肌[18]。

Dunhill手術(shù)全切側(cè)的選擇：ECT證實含冷結(jié)節(jié)，或超聲檢查證實含富血供結(jié)節(jié)，高度可疑惡變側(cè)；明顯多發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)較大側(cè)；對于兩側(cè)結(jié)節(jié)相當，一般選擇近喉返神經(jīng)入喉點結(jié)節(jié)較多側(cè)行全切除術(shù)；對于兩側(cè)差異不大者，因右側(cè)喉返神經(jīng)解剖變異大，為規(guī)避損傷，優(yōu)先選擇左側(cè)全切[19-20]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀察有無聲音嘶啞、低沉，飲水嗆咳，手足麻木等癥狀。術(shù)后第1、3天常規(guī)檢測血清鈣水平但不常規(guī)補充鈣劑，僅對伴有臨床癥狀的低鈣血癥患者補充鈣劑?；颊叱鲈呵俺Ｒ?guī)行喉鏡檢查以排除喉返神經(jīng)損傷。僅對懷疑甲狀旁腺功能低下患者行甲狀旁腺激素檢測，以明確診斷[21-22]。

常規(guī)予以左旋甲狀腺素75 μg/d口服，每3周復(fù)檢血FT3、FT4、TSH水平，以調(diào)整左旋甲狀腺素劑量，使TSH維持在正常值下線，無其他不適反應(yīng)為宜。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的診斷

對于術(shù)后聲音嘶啞，喉鏡檢查見聲帶麻痹或活動受限者，定義為喉返神經(jīng)損傷[23-24]，患者術(shù)后聲音嘶啞但經(jīng)治療后半年內(nèi)聲帶回復(fù)正常為暫時性喉返神經(jīng)損傷，否則為永久性喉返神經(jīng)損傷[25]。術(shù)后檢測結(jié)果中，患者甲狀旁腺激素出現(xiàn)1次低于正常值范圍即可認為甲狀旁腺功能低下，患者術(shù)后手足或口周麻木但口服鈣劑后1年內(nèi)恢復(fù)正常為暫時性甲狀旁腺功能低下，否則為永久性甲狀旁腺功能低下[26]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。計量資料的組間比較采用t檢驗及兩兩比較的方差分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中資料比較

本研究中Dunhill手術(shù)組及雙側(cè)次全切除術(shù)組均順利完成手術(shù)。Dunhill手術(shù)組行右側(cè)全切除21例，左側(cè)全切除37例；手術(shù)時間60～185 min，平均（95±22）min；術(shù)中出血15～150 mL，平均（3 5±1 5）m L。與雙側(cè)次全切除術(shù)組相比，D u n h i l l手術(shù)組雖具有較長的手術(shù)時間（P=0.0001），但術(shù)中出血兩者間無明顯差異（P=0.647）（表2）。

Dunhill手術(shù)組術(shù)中成功顯露全切側(cè)喉返神經(jīng)56條，甲狀旁腺106枚；2例患者因局部解剖不清未探及喉返神經(jīng)，10例患者僅探及1枚甲狀旁腺，其中4枚位于上極，6枚位于下極；對于雙側(cè)次全切除術(shù)組術(shù)中均不顯露或?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)。Dunhill手術(shù)組及雙側(cè)次全切除術(shù)組術(shù)后標本視檢各發(fā)現(xiàn)1枚切除的甲狀旁腺，皆位于次全切除側(cè)，予以胸鎖乳突肌內(nèi)移植（表2）。

表2 兩組術(shù)中資料比較Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

Dunhill手術(shù)組及雙側(cè)次全切除術(shù)組皆無術(shù)后出血及切口感染。Dunhill手術(shù)組及雙側(cè)次全切除術(shù)組術(shù)后分別出現(xiàn)聲音嘶啞2例及3例，行喉鏡檢查各診斷喉返神經(jīng)損傷2例，術(shù)后瘢痕牽拉造成的聲音嘶啞1例，經(jīng)理療后恢復(fù)；除Dunhill手術(shù)組未探及喉返神經(jīng)1例患者喉鏡檢查示聲帶運動于術(shù)后3個月恢復(fù)外，其余3例患者皆于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。Dunhill手術(shù)組術(shù)后第1天及第3天分別有7例及1例患者出現(xiàn)低鈣血癥，經(jīng)甲狀旁腺激素水平測定，診斷為甲狀旁腺功能低下2例，其中1例患者出現(xiàn)手足麻木；雙側(cè)次全切除術(shù)組術(shù)后第1天及第3天分別有1例及2例患者出現(xiàn)低鈣血癥，經(jīng)甲狀旁腺激素水平測定，診斷為甲狀旁腺功能低下2例，其中1例患者出現(xiàn)手足麻木；Dunhill手術(shù)組及雙側(cè)次全切除術(shù)組血鈣、甲狀旁腺激素水平及手足麻木癥狀皆于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。Dunhill手術(shù)組與雙側(cè)次全切除術(shù)組比較，Dunhill手術(shù)組雖增加了術(shù)后第1天低血鈣發(fā)生率（P=0.031），但其與諸如術(shù)后第3天低血鈣、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷、手足麻木、甲狀旁腺功能低下發(fā)生率兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.3 隨訪復(fù)發(fā)情況

Dunhill手術(shù)組失訪9例，隨訪49例，隨訪5～72個月，平均（34.3±18.5）個月；雙側(cè)次全切除術(shù)組失訪12例，隨訪48例，隨訪8～78個月，平均（36.1±14.8）個月。雙側(cè)次全切除術(shù)組復(fù)發(fā)6例，其中1例行二次手術(shù)治療，術(shù)后病理回報為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并乳頭狀癌。Dunhill手術(shù)組無復(fù)發(fā)病例，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。

3 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見病，為有效降低喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，傳統(tǒng)上多選擇甲狀腺次全切除術(shù)。然而不可否認，甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率是限制其療效的關(guān)鍵問題。本研究亦表明甲狀腺次全切除術(shù)組具有較高的復(fù)發(fā)率。研究表明甲狀腺次全切除術(shù)后殘留腺體內(nèi)的小結(jié)節(jié)是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[27]，特別是甲狀腺殘留組織癌變率高達1.0%～3.4%[19]，而再次手術(shù)由于組織結(jié)構(gòu)紊亂，解剖關(guān)系難于辨認，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生率大為增加。因此，如何有效去除殘留腺體內(nèi)結(jié)節(jié)及癌灶，避免術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)高風(fēng)險是改善結(jié)節(jié)性甲狀腺腫療效的關(guān)鍵。

為降低復(fù)發(fā)率，避免二次手術(shù)，近年部分學(xué)者[28]主張對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫施行甲狀腺全切除術(shù)，其研究結(jié)果表明甲狀腺全切除術(shù)后，除暫時性甲狀旁腺功能低下率較高外，其余諸如永久性甲狀旁腺功能低下、暫時性及永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與甲狀腺大次全切除術(shù)并無明顯差異[29]。即便如此，采用甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺良性疾病仍爭議不斷，主要在于一方面結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)仍僅占少數(shù)。因此，讓大多數(shù)患者為少數(shù)患者承擔(dān)甲狀腺全切除術(shù)的風(fēng)險是否合理？另一方面，雖現(xiàn)有報道[30-31]表明甲狀腺全切除術(shù)同樣安全，但不可否認其仍是一項風(fēng)險較高的手術(shù)，并不適于由全部醫(yī)生來操作，且實踐中尚需考慮技術(shù)嫻熟程度、現(xiàn)有水平及患者病情差異。特別是在我國長期以來甲狀腺次全分切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療，外科醫(yī)生如何克服慣性思維，掌握甲狀腺全切除術(shù)仍是值得考慮的問題。

Dunhill手術(shù)是近年興起的新術(shù)式，其對疾病嚴重側(cè)腺體采用甲狀腺全切除術(shù)，而對另一側(cè)腺體采用次全切除術(shù)，保留入喉處或上極部分正常腺體。近來，有越來越多Dunhill手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性疾病治療的報道[3-4,8-10]。筆者自2011年1月起對雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者開展Dunhill手術(shù)58例，筆者體會對于雙側(cè)甲狀腺手術(shù)采用Dunhill術(shù)式一方面手術(shù)僅需顯露全切側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，不需要像雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)時進行雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的游離顯露，至少保留了一側(cè)的喉返神經(jīng)及血供完好的甲狀旁腺，降低了喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下發(fā)生率，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能低下等惡性并發(fā)癥。而保留側(cè)甲狀腺若體積足夠，又可避免甲狀腺功能減低的風(fēng)險，即便是保留側(cè)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再需手術(shù)治療，由于前次甲狀腺全切側(cè)產(chǎn)生了“低復(fù)發(fā)”效應(yīng)，可規(guī)避雙側(cè)復(fù)發(fā)再手術(shù)所致的永久性甲狀旁腺功能低下及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。可見，Dunhill手術(shù)有效規(guī)避了“甲狀腺全切除術(shù)的操作風(fēng)險”與“甲狀腺次全切除術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險”，權(quán)衡了“甲狀腺全切除術(shù)的低復(fù)發(fā)效益”與“甲狀腺次全切除術(shù)的安全效益”。特別是在我國整體上講甲狀腺次全切除術(shù)被廣泛開展，而甲狀腺全切除術(shù)普及不夠，Dunhill手術(shù)尚有利于保證開展甲狀腺全切除術(shù)時的安全性。

總之，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是普通外科高發(fā)病，甲狀腺手術(shù)選擇無不涉及術(shù)中喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷風(fēng)險與術(shù)后復(fù)發(fā)率的的權(quán)衡，即“治療安全性”與“治療有效性”的雙重考量，因此對于甲狀腺良性疾病，特別多發(fā)結(jié)節(jié)，采用甲狀腺全切除術(shù)還是甲狀腺次全切除術(shù)是近年爭議的要點[28]。Dunhill手術(shù)采用一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè)次全切除術(shù)治療雙側(cè)甲狀腺疾病，有效兼顧了治療的安全性與有效性，值得進一步推廣應(yīng)用。

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