譚洛卿

骨折感染不愈合可造成節(jié)段性骨缺損，骨缺損嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，也是困擾臨床醫(yī)生的難題[1]。骨缺損是指骨的結(jié)構(gòu)完整性被破壞，是臨床常見(jiàn)病。外固定支架可減少骨缺損患者肌肉萎縮，使患者早期負(fù)重活動(dòng)，但仍存在骨折不愈合、再生骨折及治療時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[2]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）為高度濃縮的血小板，PRP是通過(guò)密度梯度離心法從自體血液中分離出濃縮物質(zhì)，其中富含多種生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)細(xì)胞增生和分化。自1998年Marx等首次運(yùn)用PRP復(fù)合移植骨修復(fù)下頜骨缺損以來(lái)，PRP已逐漸應(yīng)用于口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的組織修復(fù)中[3]。但PRP修復(fù)脛骨缺損，能否降低骨折不愈合率，縮短支架固定時(shí)間及減少并發(fā)癥等報(bào)道較少，本研究旨在探討自體骨搬運(yùn)聯(lián)合PRP修復(fù)脛骨缺損患者的臨床療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年4月～2016年4月我院收治的脛骨缺損患者70例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組中男28例，女 7例，年齡23～59歲，平均（40.23±9.86）歲；對(duì)照組中男27例，女8例，年齡24～60歲，平均（39.88±10.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；因骨髓炎或創(chuàng)傷造成的脛骨節(jié)段性缺損；術(shù)前血小板濃度≥150×109/L；對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)；隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；存在長(zhǎng)期服用抗凝藥物史者；凝血功能障礙者；有肝臟慢性疾病史者。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 PRP制備及手術(shù)方法

1.2.1PRP制備 觀察組患者于術(shù)前靜脈采血55ml，醫(yī)用離心機(jī)2 000r/min離心10min，然后取中間白色層（炎性細(xì)胞因子和白細(xì)胞層）和頂部黃色層（血漿）再2 000r/min離心10min，取下層（血小板和白細(xì)胞層），獲得4～5ml PRP，獲得的PRP中血小板濃度為正常血液的6.1～6.8倍。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，患者取平臥位，采用4個(gè)環(huán)形外固定支架固定脛骨，將骨缺損斷端徹底清創(chuàng)，測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度，然后根據(jù)缺損長(zhǎng)度和部位選擇截骨位置，截骨完畢后用大量生理鹽水清理傷口。觀察組在骨缺損遠(yuǎn)端和近端注入凝血酶和PRP（2～3ml），對(duì)照組注入等量生理鹽水，然后關(guān)閉骨膜，并逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后兩組患者均臥床休息，盡量減少患肢活動(dòng)，仍存在感染者給予抗生素抗感染治療2～4周。術(shù)后1周所有患者均進(jìn)行外固定支架延長(zhǎng)，當(dāng)骨缺損部位接觸時(shí)，觀察組再次在X線機(jī)引導(dǎo)下注射PRP（2～3ml），對(duì)照組注射等量生理鹽水。分別于術(shù)后當(dāng)天、外固定支架開(kāi)始延長(zhǎng)時(shí)及延長(zhǎng)結(jié)束后3周，通過(guò)X線攝片觀察骨愈合情況。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后1d、7d、2周的疼痛情況，滿分10分，0分為無(wú)疼痛，10分為難以忍受的疼痛。采用Ilizarov方法研究與應(yīng)用學(xué)會(huì)（ASAMI）分型評(píng)價(jià)兩組患者的骨愈合及下肢功能情況[4]。術(shù)后主次要并發(fā)癥參照Paley分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后1d、7d的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后2周時(shí)觀察組患者的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

根據(jù)ASAMI分型觀察骨愈合情況和下肢功能恢復(fù)情況。觀察組骨愈合優(yōu)良率為91.43%（32/35），高于對(duì)照組的74.29%（26/35）；觀察組下肢功能恢復(fù)優(yōu)良率為80.00%（28/35），高于對(duì)照組的71.43%（25/35），但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者的膝關(guān)節(jié)攣縮＞5°、骨不愈合主要并發(fā)癥及神經(jīng)暫時(shí)性麻痹次要并發(fā)癥方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他主要、次要并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

臨床上外傷所致的骨缺損和骨不連后骨缺損較為多見(jiàn)，在臨床治療中主要給予骨移植，包括自體骨移植、人工骨移植及異體骨移植。目前，自體骨移植在臨床上被廣泛應(yīng)用，但多數(shù)患者出現(xiàn)供區(qū)疼痛，深部感染和血管、神經(jīng)等并發(fā)癥[6]。骨搬移技術(shù)在治療骨缺損患者時(shí)無(wú)需植骨，且可矯正各類(lèi)成角畸形[7，8]。但是存在如疼痛、骨搬運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)、外固定支架影響患者生活，當(dāng)骨缺損部位接觸時(shí)，髓腔已封閉，骨缺損不愈合等問(wèn)題[9]。

PRP是通過(guò)離心自體全血獲得的高濃度血小板血漿，含有豐富的生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子濃度與全血中的比例相似，具有促進(jìn)骨愈合的潛能。骨缺損患者在局部注射PRP后，局部轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和生長(zhǎng)因子量增加，使得成骨細(xì)胞數(shù)量增加，巨噬細(xì)胞在骨斷端聚集，進(jìn)一步釋放生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)新骨生成。研究表明，PRP聯(lián)合外固定支架可顯著增加骨折的愈合速度[10]。還有研究證實(shí)，PRP對(duì)75%的骨折延遲愈合患者有效，但對(duì)不愈合患者無(wú)效[11，12]。分析其原因可能是不愈合患者的髓腔閉合，PRP因無(wú)活性骨細(xì)胞而無(wú)法發(fā)揮作用。本研究選擇自體骨搬運(yùn)聯(lián)合PRP修復(fù)脛骨缺損患者，采用兩次注射PRP，第一次于手術(shù)時(shí)注射，用以維持骨缺損斷端骨細(xì)胞活性，避免當(dāng)骨缺損部位接觸時(shí)不愈合；第二次于骨缺損部位接觸時(shí)注射，用以維持生長(zhǎng)因子活性，促進(jìn)新骨生成，取得較好效果。結(jié)果顯示，術(shù)后2周時(shí)觀察組患者的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而兩組患者術(shù)后1d、7d的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與相關(guān)研究報(bào)道的PRP可顯著緩解骨折不愈合患者術(shù)后長(zhǎng)期的疼痛感相似[13，14]。目前PRP止痛機(jī)制尚未清楚，可能與其可修復(fù)骨組織相關(guān)，而骨組織修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，故PRP在術(shù)后早期無(wú)明顯鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者的膝關(guān)節(jié)攣縮>5°、骨不愈合主要并發(fā)癥及神經(jīng)暫時(shí)性麻痹次要并發(fā)癥方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明PRP可通過(guò)促進(jìn)血管再生及促進(jìn)骨生成來(lái)加速骨缺損及骨折愈合。

綜上所述，自體骨搬運(yùn)聯(lián)合PRP修復(fù)脛骨缺損療效滿意，可有效促進(jìn)患者骨缺損愈合，一定程度上減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者下肢功能恢復(fù)情況，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

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