蔣薇 席文立 付志新

急性腦梗死（acute cerebral infarction， ACI）是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧所致的腦組織壞死或軟化，臨床上常與急性心肌梗死、惡性腫瘤并稱三大致死性疾病[1]。急性腦梗死不僅會損傷患者的神經(jīng)功能，而且還可能影響其內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能[2]。HPA軸由下丘腦的室旁核、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)三個基本單元組成。室旁核作為HPA軸的最高活動中樞，上行聯(lián)系杏仁復(fù)合體，下行主要通過促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）與腺垂體，進而通過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和腎上腺皮質(zhì)進行往返聯(lián)系和調(diào)控。HPA軸是維持人體基本生命活動的內(nèi)分泌功能軸之一，參與應(yīng)激反應(yīng)、物質(zhì)代謝和免疫功能的調(diào)節(jié)，具有廣泛的生物學(xué)作用[3]。丁苯酞不僅能通過多種作用機制改善急性腦梗死患者受損的中樞神經(jīng)功能，而且可以提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果[4]。本研究旨在評價丁苯酞氯化鈉聯(lián)合銀杏達莫注射液對急性腦梗死患者的治療作用和安全性，同時觀察患者血清中ACTH及皮質(zhì)醇（COR）水平的變化，探討其對HPA軸的調(diào)控作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2016年12月收治的112例急性腦梗死患者為研究對象，按照入院順序隨機分為對照組和試驗組。對照組56例，其中男30例，女26例，年齡45～82歲，平均（58.06±7.52）歲。試驗組56例，其中男29例，女27例，年齡45～82歲，平均（56.92±8.56）歲。兩組患者在年齡、性別、入院時發(fā)病時間、神經(jīng)功能評分及生活自理能力評分等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

診斷與入選標(biāo)準(zhǔn)：滿足全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者年齡45～82歲，發(fā)病時間在48h以內(nèi)；生活可以自理；尚未經(jīng)過溶栓治療。通過頭顱核磁共振成像（MRI） 或CT排除顱內(nèi)出血性腦血管病，排除嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、多功能臟器病變或者有出血傾向的患者。

1.2 藥品與試劑 丁苯酞氯化鈉注射液，規(guī)格：100ml∶25mg∶0.9g，批號：618150304，生產(chǎn)廠家為石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司。銀杏達莫注射液，規(guī)格：5ml，批號：20150310，生產(chǎn)廠家為貴州益佰制藥股份有限公司。ACTH和COR藥盒由天津德普公司提供，具體操作方法嚴(yán)格按照藥盒說明書進行。

1.3 治療方法 兩組患者均給予控制血壓、血糖，抑制血小板聚集，促進大腦代謝，改善微循環(huán)等常規(guī)治療。對照組給予銀杏達莫注射液15ml加入0.9%的氯化鈉注射液500ml中，bid，ivgtt；試驗組加用丁苯酞氯化鈉注射液100ml，bid，ivgtt。每次間隔時間在6h以上，50～70min滴注完畢。兩組患者療程均為14d。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價 對比分析治療前及治療后1、2周入組患者的神經(jīng)功能 （NIHSS）和生活自理能力Barther指數(shù)（BI）評分。抽取患者治療前、治療后 1、2周早 8：00靜脈血 5ml，以 3 000r/min離心10min，去上層血漿，備檢，采用放射免疫法對其血清中ACTH及COR的水平進行測定。

療程結(jié)束后，根據(jù)NIHSS評分減少程度，評價兩組患者的臨床療效?；局斡篘IHSS 評分降低≥90%，病殘程度0級；顯效：NIHSS 評分降低50%～89%，病殘程度 <3級；有效：NIHSS 評分降低20%～49%；無效或加重：NIHSS評分降低 <20% 或評分上升?？傆行? （基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評分及BI指數(shù)比較 治療前兩組患者的NIHSS及BI指數(shù)評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；兩組患者治療2周后與治療前相比較，NIHSS評分顯著降低，BI指數(shù)評分顯著升高（P<0.05）；但是試驗組患者的NIHSS及BI指數(shù)評分改善更為顯著（t=5.237，P=0.008；t=7.182，P=0.012）。見表1。

2.2 治療前后ACTH及COR比較 兩組治療前ACTH及COR比較無顯著差異（P>0.05），治療2周后與治療前相比顯著降低，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），且試驗組患者血清中的ACTH及COR水平下降更為明顯（t=5.723，P=0.021；t=7.059，P=0.028）。見表2。2.3臨床療效比較 治療后，試驗組總有效率為94.6%，對照組總有效率為78.6%，試驗組的總有效率明顯高于對照組（χ2=4.926，P=0.026）。見表3。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及生活自理能力比較（±s）

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能及生活自理能力比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

NIHSS 11.41±1.25 7.03±1.48* 4.02±0.89*# 11.17±1.16 8.54±1.82* 6.93±1.98*BI指數(shù) 48.39±11.67 60.26±12.57* 70.58±13.26*# 48.45±12.23 54.19±13.65* 61.65±11.37*

表2 兩組患者治療前后血清ACTH及COR水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清ACTH及COR水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

ACTH（pmol/L） 40.59±7.54 30.23±7.38* 20.57±8.96*# 41.16±8.68 36.53±6.27* 29.97±9.15*COR（nmol/L） 556.39±49.36438.63±52.31*362.38±53.91*# 561.73±56.31482.58±63.72*439.27±56.83*

表3 兩組患者臨床療效比較（例）

2.4 安全性評價 治療期間，對照組有2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例谷丙轉(zhuǎn)氨酶與天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36%；試驗組2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，2例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶與天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

急性腦梗死具有起病急、病情重的特點，臨床表現(xiàn)為偏癱、失語、共濟失調(diào)等神經(jīng)功能缺失和感覺功能障礙[6]。丁苯酞是由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥物研究所研制的我國腦血管領(lǐng)域第一個具有自主產(chǎn)權(quán)的一類化學(xué)新藥，其藥理作用機制十分復(fù)雜。經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)其可以阻斷急性缺血性腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)。丁苯酞可以有效保護由低糖低氧引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷，保護線粒體，抑制花生四烯酸及代謝產(chǎn)物的生成，抑制血小板聚集，清除自由基，進而抑制炎癥反應(yīng)對神經(jīng)組織的損傷，改善微循環(huán)和能量代謝，減少細(xì)胞凋亡等，對急性腦梗死具有特殊的治療作用[7～10]。銀杏達莫注射液具有增加血流量，清除氧自由基，促進側(cè)枝循環(huán)，增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等作用[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈點滴銀杏達莫注射液，總有效率為78.6%，體現(xiàn)了銀杏達莫在改善神經(jīng)功能方面的良好作用；而試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合銀杏達莫注射液的方法治療，總有效率達到94.6%。治療后兩組的神經(jīng)功能NIHSS評分顯著降低，生活自理能力BI指數(shù)評分顯著升高（P<0.05），但是試驗組改善更為明顯（P<0.05）；提示丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合銀杏達莫注射液可以提高對急性腦梗死患者的治療效果，并修復(fù)受損的神經(jīng)功能，在改善預(yù)后方面具有較為積極的臨床意義。

下丘腦分泌的釋放因子或抑制因子直接作用于腺垂體，腺垂體分泌的激素再作用于周圍靶器官，三者共同組成具有重要調(diào)節(jié)功能的神經(jīng)內(nèi)分泌軸[13]。已有研究顯示，HPA軸分泌的激素參與全身炎癥反應(yīng)和急性腦血管病的病理過程，其主要維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)答[14]。急性腦梗死可引起患者HPA軸的損傷，血液循環(huán)障礙，腦部缺氧狀態(tài)及影響垂體功能?；颊邞?yīng)激反應(yīng)越強，對HPA軸的刺激就越強，進而增加血清中ACTH和COR的水平，而急性腦梗死后患者血清中ACTH和COR水平與急性腦梗死的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。本研究表明，急性腦梗死患者血清中ACTH和COR水平顯著增加，但是治療后患者血清中的ACTH和COR水平顯著下降，且試驗組下降程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。提示丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合銀杏達莫注射液治療急性腦梗死可以顯著降低血清中的ACTH和COR水平，對急性腦梗死患者的HPA軸具有一定的調(diào)控作用，推斷這可能是其治療急性腦梗死的作用機理之一。

綜上所述，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合銀杏達莫注射液對急性腦梗死患者的療效顯著，能改善患者的神經(jīng)功能和提高患者的生活自理能力，降低患者血清中的ACTH和COR水平，進而調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌軸。

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