郭偉

近年來，隨著社會進步、經(jīng)濟發(fā)展、人們生活水平提高及人口老齡化加劇，交通事故、工傷、摔倒等導致的各類骨折發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，尤其是橈骨遠端骨折的發(fā)病率也逐年升高。隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展和科技進步，有關(guān)橈骨遠端骨折的術(shù)式、內(nèi)固定耗材以及術(shù)后治療手段也在不斷更新，掌側(cè)Herry入路作為其中一種經(jīng)典標準術(shù)式也在不斷演變，向微創(chuàng)方向發(fā)展，它不僅可早期改善患者腕部功能，減少患者局部疼痛綜合征（CRPS），還可減少骨折的不愈合或延遲愈合等中遠期并發(fā)癥。但骨折后是否需要急診手術(shù)，以及手術(shù)時機的掌握，對于患者腕部功能的改善效果尚存在爭議。

中華醫(yī)學會骨科分會致力于針對急診創(chuàng)傷制定一套快速通路流程，創(chuàng)建急診綠色通道，以便更好地服務患者，建議符合急診創(chuàng)傷流程者應盡量縮短就診治療時間，改善患者功能，提高生活質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛及錯過最佳治療時機。為觀察急診與擇期手術(shù)患者術(shù)后腕部功能是否存在差異，本研究將我院收治的各種類型橈骨遠端骨折患者46例隨機采用急診手術(shù)和擇期（5～7d后）手術(shù)，對比分析患者術(shù)后外觀致畸率、疼痛、功能評定、X線表現(xiàn)等，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月～2016年3月收治的橈骨遠端骨折患者46例，其中男18例，女28例；年齡25～79歲，平均58.5歲，以AO/ASIF分類[1]關(guān)節(jié)外骨折（A型）14例，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B型）18例，復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型）14例，傷后至就診時間0.5h～7d。以外傷如摔傷、車禍等后腕部畸形、腫痛伴活動受限來我院急診或骨科就診，臨床體格檢查結(jié)合X線DR、三維重建CT檢查判斷受傷機制及骨折的類型。采用隨機數(shù)字表法將其分為急診組（n=24）和擇期組（n=22），急診組患者在傷后6h內(nèi)檢查后急診手術(shù)治療，擇期組保守消腫5～7d后手術(shù)干預治療。

1.2 手術(shù)方法 患者行臂叢麻醉方式處理，保持仰臥位，采取上肢外展位。消毒鋪巾，在橈骨掌側(cè)橈側(cè)縱形切口，切口長度最短為4cm，最長為6cm，對皮膚、皮下以及筋膜進行切開，自掌長肌腱正上方切開筋膜，分離出橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間隙進入，鈍性分離相關(guān)肌肉及軟組織，將拇長屈肌腱拉向橈側(cè)，其他肌腱與正中神經(jīng)牽向尺側(cè)， 盡量不破壞分離旋前方肌，顯露骨折端。清除血腫，游離出骨折端解剖標志線，粉碎骨塊拼湊結(jié)合整復骨折，注意恢復橈骨遠端關(guān)節(jié)面，避免分離或剝離對關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)軟骨的破壞。塌陷克氏針撬撥復位，植骨恢復下尺橈關(guān)節(jié)的高度、寬度、尺偏角、掌傾角等。滿意后將長度適宜的解剖鎖定T形板（采用施樂輝和山東威高公司鎖定接骨板）貼于橈骨骨干骨面復位放置，近端滑動加壓螺釘臨時固定后透視，查看接骨板位置及螺釘分布位置，依據(jù)骨折粉碎、移位情況和復位后骨折解剖力線及腕部穩(wěn)定性，遠端骨折端導向下鎖定釘固定，橈骨莖突區(qū)單皮質(zhì)螺釘撐開后固定。C型臂術(shù)中透視提示復位滿意，固定確切后沖洗切口，將部分切開或分離旋前方肌縫回原位，放置引流條，間斷縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予48h內(nèi)抗感染、消腫、冷敷、活血等處理，抬高患肢，無需固定下鼓勵患者功能訓練和部分固定后功能訓練，復查X線片后行腕部及各手指康復功能鍛煉、手指屈伸鍛煉，兩周后拆線。繼續(xù)腕部功能鍛煉，3周后行腕部旋轉(zhuǎn)訓練，術(shù)后1、3、6個月復查X線片。

1.4 觀察指標 觀察患者術(shù)后視覺模擬疼痛評分（0分為不痛，10分為劇痛）、上肢功能Quick-DASH評分（0分為上肢功能正常，100分為上肢功能極度受限）、腕關(guān)節(jié)活動范圍及力量、橈尺偏斜角和掌傾角等。

2 結(jié)果

患者平均住院10d，術(shù)后平均隨訪時間為11個月，切口長度平均為5.5cm，術(shù)后平均疼痛評分和平均Quick-DASH評分見表1。腕關(guān)節(jié)各方向活動范圍和腕部功能力量（與正常側(cè)比較），術(shù)后X線平片橈尺偏斜角度、掌傾角角度見表2。

表1 兩組患者術(shù)后功能評定

表2 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)各方向活動范圍、腕部功能力量比較及X線平片角度評定

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折的治療方法 ①保守治療：手法牽引反折復位，通過夾板固定[1]、石膏托固定、鋼針撬撥加外固定架等形式進行處理，能夠提升臨床治療效果[2]。然而仍會出現(xiàn)固定不穩(wěn)、不停調(diào)整的情況，會造成患者軟組織出現(xiàn)腫脹甚至壞死[3]，同時也會對患者關(guān)節(jié)面產(chǎn)生傷害，導致軟組織以及皮膚壓瘡，造成神經(jīng)、肌腱受損[4]。上述方法對于部分患者較為可行，但是如果患者為粉碎性骨折、波及關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折、經(jīng)過X線檢查橈骨縮短>5mm，關(guān)節(jié)面中心壓縮骨折等情況均不能進行閉合復位外固定[5]。②手術(shù)干預：內(nèi)固定或外固定架固定治療。橈骨遠端骨折的治療手段不斷更新， 外固定架無論是動態(tài)還是靜態(tài)固定治療橈骨遠端骨折均能取得良好療效，其中動態(tài)固定也可在影像學下獲得較好骨折復位[6]，但相比堅強內(nèi)固定來說，外固定仍可能出現(xiàn)術(shù)后腕部功能鍛煉差、關(guān)節(jié)僵硬、功能受限等近遠期并發(fā)癥。隨著術(shù)式的演變，內(nèi)固定材料的更新替代，國際以及國內(nèi)各種內(nèi)固定方法不斷增多。以恢復關(guān)節(jié)面解剖為目的， 橈側(cè)及背側(cè)切口復位固定等手術(shù)方式均可達到預期目的，其中掌側(cè)Herry入路微創(chuàng)或充分顯露術(shù)式均可獲得良好療效，切開復位、“T”型解剖接骨板內(nèi)固定是目前治療的重要手段之一，尤其是微創(chuàng)掌側(cè)鎖定鋼板技術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、固定可靠、利于早期功能訓練，切口外觀美觀等優(yōu)點，符合微創(chuàng)理念，盡管有可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥如腕近紋處切口延遲愈合、大魚肌麻痹等[7]，但較為少見。依據(jù)患者的術(shù)后期望值以及外傷骨折類型，尤其是針對累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折（占腕部骨折的25%），制定詳細計劃，預判手術(shù)困難程度，術(shù)前充分做好準備工作，保證手術(shù)順暢等尤其重要，其中骨折分型對嚴重程度的判斷、治療及預后更加重要。

3.2 橈骨遠端骨折的手術(shù)時機 是否急診手術(shù)以及手術(shù)時機的選擇，前臂旋前方肌的重建及預后功能的評定是橈骨遠端骨折治療中的關(guān)鍵問題。其中手術(shù)時機的選擇一直存在爭議，大部分醫(yī)生選擇皮膚出現(xiàn)褶皺，軟組織腫脹消退后再行手術(shù)干預，也有部分醫(yī)生行急診手術(shù)干預。盡早切開復位，恢復橈骨遠端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和分離面成為影響腕關(guān)節(jié)功能及提高患者腕部日后功能的主要因素，急診早期切開復位內(nèi)固定有助于恢復關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，糾正骨折脫位，減少骨折后的出血時間及出血量，減少腕部軟組織張力，解除嵌頓出現(xiàn)的肌肉軟組織損傷，緩解術(shù)后骨折端血腫程度，盡早改善軟組織血循環(huán)情況，減少患者痛苦，從而可為患者早期功能鍛煉以及減少由于反復復位對周圍軟組織的進一步傷害，有效避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生提供保障[8～10]，其中最重要的是減少了擇期手術(shù)患者固定消腫期間的痛苦，使得骨折愈合時間提前，早期的功能訓練在未完全消腫時期已經(jīng)開始。本研究結(jié)果顯示，通過平均11個月的隨訪，急診手術(shù)組患者術(shù)后疼痛、畸形率、Quick-DASH評分、術(shù)后X線片指標等優(yōu)于擇期手術(shù)組，急診手術(shù)組組織損傷小，患者痛苦少，軟組織消腫快，明顯改善早期的骨關(guān)節(jié)及軟組織血循環(huán)，縮短了骨折早期疼痛時間，同時也縮短了患者術(shù)后功能訓練的間隔時間,減少了因早期腫脹及骨折復位困難出現(xiàn)的遠期關(guān)節(jié)攣縮及腕部旋轉(zhuǎn)受限等腕部功能障礙。而對照組等待手術(shù)時間內(nèi)患者早期加劇疼痛、手法復位臨時固定疼痛、骨折斷端出血滲血導致軟組織腫脹明顯（尤其是皮膚松弛的老年患者）等方面影響主觀評定，有血腫機化后原始骨痂形成，再次破壞連續(xù)骨痂形成過程，不利于骨折的愈合，甚至延遲骨折愈合時間，影響了早期功能鍛煉重建微循環(huán)的黃金時間。早期急診手術(shù)比擇期手術(shù)治療橈骨遠端骨折（無論是否累及關(guān)節(jié)面）具有更多的優(yōu)勢，當然是否急診手術(shù)也要綜合評判患者心肺功能及各項檢驗指標，且不可盲目施行。

綜上所述，急診早期切開復位橈骨遠端骨折內(nèi)固定與保守消腫后切開復位內(nèi)固定相比，對于改善患者疼痛、減少腫脹時間、早期功能鍛煉以及預防晚期關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨萎縮等有較大優(yōu)勢。

1 郭偉.橈骨遠端骨折外科手術(shù)干預的時間與患者術(shù)后功能恢復的優(yōu)良測評對比分析 [J].醫(yī)藥衛(wèi)生（引文版），2016，2（4）：213

2 宋海亞.綜合護理干預對橈骨遠端骨折患者手法整復后的療效研究 [J].醫(yī)藥，2016，11：9

3 陳新.雙切口聯(lián)合復位內(nèi)固定治療多發(fā)傷延誤性橈骨遠端骨折[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（27）：11

4 錢月茵.護理及脈沖電磁場干預對促進老年橈骨遠端骨折愈合及降低骨質(zhì)疏松的影響[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014，41（14）：2674-2675

5 劉杰.老年患者橈骨遠端骨折保守治療與手術(shù)治療遠期評價[J].今日健康，2014，13（6）：121

6 冉博.外固定架結(jié)合克氏針治療橈骨遠端骨折臨床觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（6）：437，439

7 黃吉利，潘捷，趙鴻聲.尺骨莖突骨折程度對手法復位治療橈骨遠端骨折預后的影響[J].華南國防醫(yī)學雜志，2016，30（3）：167-168

8 蔡月艷，李全修.急診閉合復位外固定器治療老年橈骨遠端骨折體會 [J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（6）：546

9 何家文，禹寶慶，黃建明，等.尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2013，6（5）：430-433

10 陳昌博.小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折的近期療效比較 [J].臨床合理用藥雜志，2017，10（6）：148-150