郭偉

近年來，隨著社會進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人們生活水平提高及人口老齡化加劇，交通事故、工傷、摔倒等導(dǎo)致的各類骨折發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率也逐年升高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和科技進(jìn)步，有關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)式、內(nèi)固定耗材以及術(shù)后治療手段也在不斷更新，掌側(cè)Herry入路作為其中一種經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式也在不斷演變，向微創(chuàng)方向發(fā)展，它不僅可早期改善患者腕部功能，減少患者局部疼痛綜合征（CRPS），還可減少骨折的不愈合或延遲愈合等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但骨折后是否需要急診手術(shù)，以及手術(shù)時機(jī)的掌握，對于患者腕部功能的改善效果尚存在爭議。

中華醫(yī)學(xué)會骨科分會致力于針對急診創(chuàng)傷制定一套快速通路流程，創(chuàng)建急診綠色通道，以便更好地服務(wù)患者，建議符合急診創(chuàng)傷流程者應(yīng)盡量縮短就診治療時間，改善患者功能，提高生活質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛及錯過最佳治療時機(jī)。為觀察急診與擇期手術(shù)患者術(shù)后腕部功能是否存在差異，本研究將我院收治的各種類型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者46例隨機(jī)采用急診手術(shù)和擇期（5～7d后）手術(shù)，對比分析患者術(shù)后外觀致畸率、疼痛、功能評定、X線表現(xiàn)等，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月～2016年3月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者46例，其中男18例，女28例；年齡25～79歲，平均58.5歲，以AO/ASIF分類[1]關(guān)節(jié)外骨折（A型）14例，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B型）18例，復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C型）14例，傷后至就診時間0.5h～7d。以外傷如摔傷、車禍等后腕部畸形、腫痛伴活動受限來我院急診或骨科就診，臨床體格檢查結(jié)合X線DR、三維重建CT檢查判斷受傷機(jī)制及骨折的類型。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為急診組（n=24）和擇期組（n=22），急診組患者在傷后6h內(nèi)檢查后急診手術(shù)治療，擇期組保守消腫5～7d后手術(shù)干預(yù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者行臂叢麻醉方式處理，保持仰臥位，采取上肢外展位。消毒鋪巾，在橈骨掌側(cè)橈側(cè)縱形切口，切口長度最短為4cm，最長為6cm，對皮膚、皮下以及筋膜進(jìn)行切開，自掌長肌腱正上方切開筋膜，分離出橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間隙進(jìn)入，鈍性分離相關(guān)肌肉及軟組織，將拇長屈肌腱拉向橈側(cè)，其他肌腱與正中神經(jīng)牽向尺側(cè)， 盡量不破壞分離旋前方肌，顯露骨折端。清除血腫，游離出骨折端解剖標(biāo)志線，粉碎骨塊拼湊結(jié)合整復(fù)骨折，注意恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，避免分離或剝離對關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)軟骨的破壞。塌陷克氏針撬撥復(fù)位，植骨恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的高度、寬度、尺偏角、掌傾角等。滿意后將長度適宜的解剖鎖定T形板（采用施樂輝和山東威高公司鎖定接骨板）貼于橈骨骨干骨面復(fù)位放置，近端滑動加壓螺釘臨時固定后透視，查看接骨板位置及螺釘分布位置，依據(jù)骨折粉碎、移位情況和復(fù)位后骨折解剖力線及腕部穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端骨折端導(dǎo)向下鎖定釘固定，橈骨莖突區(qū)單皮質(zhì)螺釘撐開后固定。C型臂術(shù)中透視提示復(fù)位滿意，固定確切后沖洗切口，將部分切開或分離旋前方肌縫回原位，放置引流條，間斷縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予48h內(nèi)抗感染、消腫、冷敷、活血等處理，抬高患肢，無需固定下鼓勵患者功能訓(xùn)練和部分固定后功能訓(xùn)練，復(fù)查X線片后行腕部及各手指康復(fù)功能鍛煉、手指屈伸鍛煉，兩周后拆線。繼續(xù)腕部功能鍛煉，3周后行腕部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線片。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后視覺模擬疼痛評分（0分為不痛，10分為劇痛）、上肢功能Quick-DASH評分（0分為上肢功能正常，100分為上肢功能極度受限）、腕關(guān)節(jié)活動范圍及力量、橈尺偏斜角和掌傾角等。

2 結(jié)果

患者平均住院10d，術(shù)后平均隨訪時間為11個月，切口長度平均為5.5cm，術(shù)后平均疼痛評分和平均Quick-DASH評分見表1。腕關(guān)節(jié)各方向活動范圍和腕部功能力量（與正常側(cè)比較），術(shù)后X線平片橈尺偏斜角度、掌傾角角度見表2。

表1 兩組患者術(shù)后功能評定

表2 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)各方向活動范圍、腕部功能力量比較及X線平片角度評定

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法 ①保守治療：手法牽引反折復(fù)位，通過夾板固定[1]、石膏托固定、鋼針撬撥加外固定架等形式進(jìn)行處理，能夠提升臨床治療效果[2]。然而仍會出現(xiàn)固定不穩(wěn)、不停調(diào)整的情況，會造成患者軟組織出現(xiàn)腫脹甚至壞死[3]，同時也會對患者關(guān)節(jié)面產(chǎn)生傷害，導(dǎo)致軟組織以及皮膚壓瘡，造成神經(jīng)、肌腱受損[4]。上述方法對于部分患者較為可行，但是如果患者為粉碎性骨折、波及關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折、經(jīng)過X線檢查橈骨縮短>5mm，關(guān)節(jié)面中心壓縮骨折等情況均不能進(jìn)行閉合復(fù)位外固定[5]。②手術(shù)干預(yù)：內(nèi)固定或外固定架固定治療。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療手段不斷更新， 外固定架無論是動態(tài)還是靜態(tài)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折均能取得良好療效，其中動態(tài)固定也可在影像學(xué)下獲得較好骨折復(fù)位[6]，但相比堅強(qiáng)內(nèi)固定來說，外固定仍可能出現(xiàn)術(shù)后腕部功能鍛煉差、關(guān)節(jié)僵硬、功能受限等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著術(shù)式的演變，內(nèi)固定材料的更新替代，國際以及國內(nèi)各種內(nèi)固定方法不斷增多。以恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖為目的， 橈側(cè)及背側(cè)切口復(fù)位固定等手術(shù)方式均可達(dá)到預(yù)期目的，其中掌側(cè)Herry入路微創(chuàng)或充分顯露術(shù)式均可獲得良好療效，切開復(fù)位、“T”型解剖接骨板內(nèi)固定是目前治療的重要手段之一，尤其是微創(chuàng)掌側(cè)鎖定鋼板技術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、固定可靠、利于早期功能訓(xùn)練，切口外觀美觀等優(yōu)點，符合微創(chuàng)理念，盡管有可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥如腕近紋處切口延遲愈合、大魚肌麻痹等[7]，但較為少見。依據(jù)患者的術(shù)后期望值以及外傷骨折類型，尤其是針對累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折（占腕部骨折的25%），制定詳細(xì)計劃，預(yù)判手術(shù)困難程度，術(shù)前充分做好準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)順暢等尤其重要，其中骨折分型對嚴(yán)重程度的判斷、治療及預(yù)后更加重要。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時機(jī) 是否急診手術(shù)以及手術(shù)時機(jī)的選擇，前臂旋前方肌的重建及預(yù)后功能的評定是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的關(guān)鍵問題。其中手術(shù)時機(jī)的選擇一直存在爭議，大部分醫(yī)生選擇皮膚出現(xiàn)褶皺，軟組織腫脹消退后再行手術(shù)干預(yù)，也有部分醫(yī)生行急診手術(shù)干預(yù)。盡早切開復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和分離面成為影響腕關(guān)節(jié)功能及提高患者腕部日后功能的主要因素，急診早期切開復(fù)位內(nèi)固定有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，糾正骨折脫位，減少骨折后的出血時間及出血量，減少腕部軟組織張力，解除嵌頓出現(xiàn)的肌肉軟組織損傷，緩解術(shù)后骨折端血腫程度，盡早改善軟組織血循環(huán)情況，減少患者痛苦，從而可為患者早期功能鍛煉以及減少由于反復(fù)復(fù)位對周圍軟組織的進(jìn)一步傷害，有效避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生提供保障[8～10]，其中最重要的是減少了擇期手術(shù)患者固定消腫期間的痛苦，使得骨折愈合時間提前，早期的功能訓(xùn)練在未完全消腫時期已經(jīng)開始。本研究結(jié)果顯示，通過平均11個月的隨訪，急診手術(shù)組患者術(shù)后疼痛、畸形率、Quick-DASH評分、術(shù)后X線片指標(biāo)等優(yōu)于擇期手術(shù)組，急診手術(shù)組組織損傷小，患者痛苦少，軟組織消腫快，明顯改善早期的骨關(guān)節(jié)及軟組織血循環(huán)，縮短了骨折早期疼痛時間，同時也縮短了患者術(shù)后功能訓(xùn)練的間隔時間,減少了因早期腫脹及骨折復(fù)位困難出現(xiàn)的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)攣縮及腕部旋轉(zhuǎn)受限等腕部功能障礙。而對照組等待手術(shù)時間內(nèi)患者早期加劇疼痛、手法復(fù)位臨時固定疼痛、骨折斷端出血滲血導(dǎo)致軟組織腫脹明顯（尤其是皮膚松弛的老年患者）等方面影響主觀評定，有血腫機(jī)化后原始骨痂形成，再次破壞連續(xù)骨痂形成過程，不利于骨折的愈合，甚至延遲骨折愈合時間，影響了早期功能鍛煉重建微循環(huán)的黃金時間。早期急診手術(shù)比擇期手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折（無論是否累及關(guān)節(jié)面）具有更多的優(yōu)勢，當(dāng)然是否急診手術(shù)也要綜合評判患者心肺功能及各項檢驗指標(biāo)，且不可盲目施行。

綜上所述，急診早期切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定與保守消腫后切開復(fù)位內(nèi)固定相比，對于改善患者疼痛、減少腫脹時間、早期功能鍛煉以及預(yù)防晚期關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨萎縮等有較大優(yōu)勢。

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