劉文娟 原麗莉 康艷 朱娜

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一，其治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療及手術治療，而內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療為急性出血一線治療方案。內(nèi)鏡治療主要包括食管曲張靜脈套扎治療、硬化治療及組織膠治療，其止血成功率受很多因素影響。本研究主要探討食管胃底靜脈曲張破裂出血患者是否合并感染及不同程度貧血對內(nèi)鏡治療止血成功率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年2月～2016年11月于我院首次經(jīng)胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血患者281例，男165例，女116例，年齡21～85歲，中位年齡57歲。其中乙肝后肝硬化122例，隱源性肝硬化45例，原發(fā)性膽汁性肝硬化42例，酒精性肝硬化40例，丙肝后肝硬化17例，門靜脈海綿樣變性4例，藥物性肝損傷7例，自身免疫性肝炎2例，重疊綜合征1例，肝豆狀核變性1例。

1.2 治療方法 ①患者入院后均禁食、給予重癥監(jiān)護及常規(guī)藥物治療，同時根據(jù)病情給予輸血、抗休克等處理。②患者經(jīng)積極治療、休克糾正后于就診24h內(nèi)接受胃鏡檢查及內(nèi)鏡治療，若為食管靜脈曲張，則根據(jù)曲張程度于曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇注射液10～35ml；若為胃底靜脈曲張，則根據(jù)曲張程度于曲張靜脈內(nèi)注射組織膠1.0～5.5ml。

1.3 診斷標準 感染：患者內(nèi)鏡治療前即存在感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛等，后經(jīng)X線檢查、分泌物培養(yǎng)等相關化驗證實存在相關部位感染；貧血：患者入院后常規(guī)化驗血紅蛋白，91～120g/L為輕度貧血，61～90g/L為中度貧血，低于60g/L為重度貧血。

1.4 療效判定標準 內(nèi)鏡治療止血成功：胃鏡下注射硬化劑或組織膠后內(nèi)鏡下觀察活動性出血停止，嘔血、黑便癥狀消失，生命體征趨于穩(wěn)定，血紅蛋白無明顯下降；內(nèi)鏡治療止血失敗：胃鏡下注射硬化劑或組織膠后觀察患者仍有活動性出血或內(nèi)鏡治療后觀察無活動性出血，但患者治療結(jié)束后5d內(nèi)再次出現(xiàn)嘔血或黑便，生命體征不平穩(wěn)，血紅蛋白呈進行性下降。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，對于單因素分析發(fā)現(xiàn)差異的變量，采用多因素Logistic 回歸分析，觀察其是否為止血治療失敗及死亡的獨立危險因素，結(jié)果采用OR值和95%可信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

241 例患者在經(jīng)內(nèi)鏡治療后止血成功，而40例患者在治療后5d內(nèi)再次出血，再出血率為14.2%；死亡17例，死亡率為6.0%。

2.1 單因素分析

性別和年齡分析：分析發(fā)現(xiàn)男性與女性在內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)的再出血率及死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.384、0.605）；中青年患者（年齡≤50歲）與老年患者（年齡>50歲）相比，在內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)的再出血發(fā)生率及死亡率相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.929、0.860）。見表1。

出血部位分析：食管靜脈曲張出血者233例，其中30例患者內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)再出血，再出血率為12.9%；胃底靜脈曲張出血者48例，其中10例患者內(nèi)鏡治療后再出血，再出血率為20.8%，高于食管靜脈曲張破裂出血患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.151）；兩者在治療后5d內(nèi)死亡率上無明顯差異，死亡率分別為6.0%及6.3%（P=0.621）。見表1。

病因分析：病毒性肝炎后肝硬化與其他原因所致肝硬化及門靜脈高壓患者比例相近，而兩者在內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)再出血率分別為16.5%及12.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.272），與其他原因所致出血患者相比，病毒性肝炎所致肝硬化患者再出血后5d內(nèi)死亡率更高，死亡率為8.6%，但兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.072）。合并原發(fā)性肝癌者37例，在接受內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)的再出血發(fā)生率為32.4%，死亡率為18.9%，均明顯高于非肝癌患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

感染情況分析：合并感染患者70例，感染率為24.9%，其中呼吸道感染60例，泌尿系感染7例，自發(fā)性腹膜炎3例，合并感染患者在接受內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)的再出血率高達32.9%，明顯高于無感染患者（8.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；合并感染患者因消化道大出血而死亡12例，死亡率為17.1%，明顯高于未合并感染者（2.4%），P<0.05。見表1。

貧血程度分析：281例患者均存在不同程度的貧血，重度貧血者65例，內(nèi)鏡治療后5d內(nèi)再出血率高達41.5%，死亡率高達23.1%，均明顯高于輕度及中度貧血者（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析 將患者合并感染、肝癌與否及貧血程度納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：患者貧血程度及合并有肝癌是內(nèi)鏡治療后再出血及死亡的獨立危險因素。見表2、3。

表1 不同臨床特征與預后的相關性分析[n（%）]

表2 影響止血成功率的多因素Logistic 回歸分析

表3 影響死亡率的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化危及生命的嚴重合并癥，早期病死率高達30%，再發(fā)生出血率高達47%～74%[1，2]。消化道大出血引起肝臟缺血再灌注損傷，加速肝臟功能惡化進程。肝硬化患者合并消化道大出血時，因肝功能差、凝血功能障礙等原因極易引發(fā)肝性腦病、休克、DIC等而危及生命[3]。因此肝硬化患者首次出現(xiàn)消化道出血時給予及時有效的治療、避免患者近期內(nèi)再發(fā)生出血在肝硬化整個病程中起重要作用。內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療為目前食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療方案，內(nèi)鏡治療旨在預防或有效控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血[4]，內(nèi)鏡下硬化劑及組織粘合劑注射治療療效確切，可用于食管胃底靜脈曲張急性出血的治療及再出血的預防治療[4～6]，而目前對于內(nèi)鏡治療的時機及禁忌證尚無統(tǒng)一標準。本研究發(fā)現(xiàn)首次發(fā)生急性食管胃底靜脈曲張破裂出血者性別、年齡、出血部位及病因?qū)ζ浣邮軆?nèi)鏡治療后止血成功率的影響并不大。

原發(fā)性肝癌患者常合并嚴重的門靜脈高壓，因而導致食管胃底靜脈曲張破裂出血的概率大大增加。有研究顯示[7，8]，合并原發(fā)性肝癌可增加經(jīng)內(nèi)鏡治療后近期及遠期發(fā)生再出血的風險。本研究分析發(fā)現(xiàn)合并肝癌患者接受內(nèi)鏡治療后再出血率高達32.4%，明顯高于無肝癌患者，而再出血后患者死亡率極高。分析原因可能為肝癌患者發(fā)生門靜脈癌栓的概率較高，門靜脈癌栓使已增加的門靜脈壓力及回流阻力加重，進而增加內(nèi)鏡治療難度；且惡性腫瘤患者往往營養(yǎng)極差，內(nèi)鏡治療后注射部位不易愈合，進而增加再出血的風險。因此我們認為肝硬化合并肝癌患者因其嚴重的門靜脈高壓及營養(yǎng)不良導致此類患者不但常規(guī)的藥物保守治療效果欠佳，且內(nèi)鏡治療后同樣易復發(fā)出血，因此對此類患者尚需進行更多的臨床研究以尋找更有效的止血措施，如急診行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）或其他介入及手術等。

感染是肝硬化的常見并發(fā)癥，肝硬化住院患者并發(fā)細菌感染的發(fā)生率高達30%～55%[9]，這可能與肝功能不全及相關的免疫功能缺陷有關[10]。肝硬化患者常見的感染為呼吸道、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等[11]。本研究顯示肝硬化合并感染的類型以呼吸道感染為主，其次為泌尿系感染及自發(fā)性腹膜炎，而感染的曲張破裂出血患者內(nèi)鏡治療后再出血率及死亡率之高與原發(fā)性肝癌患者相似，這可能與細菌通過肝素效應削弱了肝硬化患者凝血機制有關[11，12]，此外合并感染患者對胃鏡檢查的耐受性較差，而患者又因發(fā)病后住進重癥監(jiān)護室、強制臥床休息以及出血后誤吸等情況而使感染進一步加重，往往形成惡性循環(huán)加劇病情，因而導致患者短期內(nèi)再出血，進而增加死亡率。因此對于合并感染的肝硬化出血患者應積極控制感染，同時加強腹水、痰液、尿液等多部位病原學檢測以防漏診，盡可能在感染得到控制的情況下再進行內(nèi)鏡下治療，提高其對胃鏡的耐受性，進而提高內(nèi)鏡治療的止血成功率。

研究顯示肝硬化患者貧血的發(fā)病率高達75%[13]，其原因主要包括紅細胞壽命縮短、急慢性胃腸道失血、造血原料吸收不良等[14]。由于其貧血多為慢性輕中度，因此通常不會引起明顯的臨床癥狀。急性食管胃底靜脈曲張破裂出血往往失血量大且發(fā)生迅速，患者在慢性輕中度貧血的基礎上常出現(xiàn)嚴重貧血，機體代償機制來不及啟動，進而繼發(fā)組織缺氧而產(chǎn)生顯著的臨床癥狀，稍許活動或情緒激動即可出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、腹脹、乏力等癥狀，因此患者對內(nèi)鏡檢查耐受性極低，導致內(nèi)鏡操作困難，進而加重消化道出血、組織進一步缺氧，導致術后恢復差，增加再出血率及死亡率。因本研究所收集的均為急性消化道出血病例，因此所有患者就診時均存在不同程度的貧血，貧血的嚴重程度與消化道失血量成正比。本研究顯示重度貧血患者雖接受了內(nèi)鏡下硬化劑或組織膠注射止血，但5d內(nèi)再出血率仍高達41.5%，死亡率亦高達23.1%，明顯高于輕中度貧血患者。貧血程度越嚴重，止血失敗的可能性越大[15]，所以對于重度貧血患者我們建議在接受內(nèi)鏡檢查前盡可能給予輸血及吸氧等處理，在重度貧血得以糾正后再行內(nèi)鏡治療，這樣可能會提高止血成功率，降低死亡率。

食管胃底靜脈曲張破裂出血患者合并感染時接受內(nèi)鏡治療后再出血風險較大，而重度貧血及合并肝癌為其內(nèi)鏡治療失敗及死亡的獨立危險因素。因此我們認為食管胃底靜脈曲張破裂出血患者在接受內(nèi)鏡治療前應積極控制感染、糾正貧血。對于原發(fā)性肝癌患者，內(nèi)鏡及藥物治療成功率較低，尚需尋找更加有效的止血措施。然而本研究為回顧性分析，且內(nèi)鏡治療成功率尚受操作者熟練程度及患者食管胃底靜脈曲張的嚴重程度等多重因素影響，因此結(jié)論存在局限性，尚需更大規(guī)模的前瞻性臨床研究來證實。

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