黎麗 劉干輝 趙國棟 廖學(xué)清 陳琳

隨著磁共振成像性能的不斷提高，肝臟磁共振檢查的臨床應(yīng)用越來越普及。磁共振較高的軟組織對(duì)比分辨率及其多序列、多對(duì)比度成像為肝臟病變特別是占位性病變的檢出、診斷和鑒別診斷提供了更加豐富的影像學(xué)依據(jù)。但與此同時(shí)磁共振多序列、多對(duì)比度成像常使磁共振操作人員在選擇序列上有一定的困惑。不同的掃描序列、不同的對(duì)比度、不同的掃描時(shí)間，應(yīng)如何做出更合理的選擇，在客觀上成為肝臟磁共振檢查中一個(gè)重要的質(zhì)控問題。在臨床實(shí)際工作中由于操作人員對(duì)磁共振序列原理缺乏深入的理解而導(dǎo)致序列選擇不合理，可能帶來嚴(yán)重后果,甚至?xí)┰\。本研究通過對(duì) 50例肝臟占位病變患者的不同序列對(duì)比結(jié)果進(jìn)行回顧分析，旨在探討肝臟磁共振掃描過程中序列的合理選擇和合理利用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)臨床初步診斷為肝內(nèi)占位病變的50 例門診及住院患者在進(jìn)行磁共振掃描過程中分別進(jìn)行呼吸門控 T2FSE 脂肪抑制序列（RT fs FSE T2）、屏氣單次激發(fā) FSE（BH SSFSE）、屏氣穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（BH Fiesta），除 BH Fiesta 同時(shí)進(jìn)行軸位和冠狀位掃描外，RT fs FSE T2和 BH SSFSE 只進(jìn)行冠狀位掃描。軸位掃描3個(gè)序列相互復(fù)制。50 例患者中男36例，女14例；年齡33～65歲，平均42歲。50例患者中最終臨床診斷分別為：肝細(xì)胞肝癌24例，肝血管瘤16例，肝囊腫 5 例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生2例，肝轉(zhuǎn)移瘤3例。其中肝細(xì)胞肝癌患者中有18例有明確乙肝病史，其中12例有5年以上肝硬化病史。3 例肝轉(zhuǎn)移瘤患者行磁共振檢查前有 2 例明確有結(jié)腸癌和胃癌病史，1 例后來證實(shí)為胰腺癌。所有參與研究的患者均簽訂知情同意書。檢查前準(zhǔn)備：①所有患者在掃描前均進(jìn)行嚴(yán)格的安全檢查并排除磁共振檢查禁忌證，同時(shí)向患者詳細(xì)解釋檢查過程中可能存在的感受，如一定程度的工作噪音等；②所有患者在檢查前均進(jìn)行充分的呼吸訓(xùn)練，包括屏氣配合訓(xùn)練。掃描序列具體參數(shù)：軸位掃描層厚 7mm，層間距 1mm；冠狀位掃描層厚8mm，層間距 1mm。采集矩陣 288×256 軸位掃描24 層，冠狀位掃描 18 層。在 RT fs FSE T2序列回波鏈長(zhǎng)度 20，接收帶寬 50kHz，TE 時(shí)間 102ms；因?yàn)榛颊吆粑l率不同，為滿足掃描層數(shù)需求不同，患者的呼吸間隔個(gè)數(shù)會(huì)有所不同，為保證對(duì)比度接近，盡量控制有效 TR 為6 000～8 000，呼吸門控其他參數(shù)如觸發(fā)窗、觸發(fā)點(diǎn)保持不變。BH SSFSE 序列固定 TR在 2 500ms， TE 85ms，矩陣 288×256，接收帶寬為 83.33kHz，采用并行采集技術(shù)ASSET，加速因子為2；BH Fiesta序列接收帶寬為83.33kHz，矩陣224×288。

1.2 設(shè)備與方法 所用設(shè)備為 GE 公司 Discovery MR 750w 3.0T 磁共振掃描儀，采用 GEM一體化相控陣線圈。

1.3 質(zhì)控因素 所有患者進(jìn)行嚴(yán)格呼吸和屏氣訓(xùn)練。對(duì)掃描過程中因屏氣不好而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影者進(jìn)行重復(fù)掃描。GEM 線圈的選擇采用自動(dòng)選擇，結(jié)合三平面評(píng)估線圈選擇范圍是否最佳，確保最佳的信噪比。

1.4 圖像分析 分別由3位低年資的住院醫(yī)師和3位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師對(duì)3個(gè)序列進(jìn)行判讀，記錄診斷效果，并對(duì)相應(yīng)序列顯示病灶能力進(jìn)行評(píng)分：5 分為可以檢出病變且病變顯示清晰，4分為病變可以檢出但病變邊緣模糊，3分為病變檢出困難。

2 結(jié)果

RT fs FSE T2肝內(nèi)病變的檢出在低年資醫(yī)師組和高年資醫(yī)師組之間無明顯差異，而 BH SSFSE 和BH Fiesta 肝內(nèi)病變的檢出在兩組醫(yī)師之間有明顯差異，見表1。這是因?yàn)樵?RT fs FSE T2加權(quán)序列中圖像對(duì)比度明顯，更容易顯示病變；在 BH SSFSE T2加權(quán)序列中病變邊緣模糊，相比于 RT fs FSE T2序列其信號(hào)差，異幅度明顯差，在低年資組部分以細(xì)胞增殖為主的病變被漏診；在 BH Fiesta 序列所有肝血管瘤、肝囊腫和囊性肝轉(zhuǎn)移瘤被檢出，病變表現(xiàn)為高信號(hào)，而大多數(shù)肝癌、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝轉(zhuǎn)移瘤在低年資組被遺漏，回顧性分析這些病灶表現(xiàn)為低信號(hào)改變，一部分在低年資組被遺漏的病變?cè)诟吣曩Y組被發(fā)現(xiàn)，但總體看來大多數(shù)肝細(xì)胞肝癌、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生及肝轉(zhuǎn)移瘤被遺漏。

表1 病變檢出結(jié)果對(duì)比（n）

在 RT fs FSE T2脂肪抑制加權(quán)序列因?yàn)閳D像的對(duì)比度最佳，大多數(shù)病變得以清晰顯示，2 例被評(píng)為3 分的病例都是肝硬化肝癌患者，這 2 例病灶在對(duì)應(yīng)的 T1加權(quán)像顯示較清楚，該序列檢出的最小病灶為 1.2cm；BH SSFSE 序列中評(píng)分為5分的24例中16 例肝血管瘤，5例肝囊腫，2 例囊性肝轉(zhuǎn)移，1例伴有中心部液化壞死的肝細(xì)胞肝癌；評(píng)分為3分的16例中13例肝細(xì)胞肝癌，1例肝轉(zhuǎn)移和2例局灶性結(jié)節(jié)增生，該序列檢出的最小實(shí)性病灶為1.8cm；BH Fiesta 序列中評(píng)分為5分的22例見于16例肝血管瘤，5例肝囊腫和1例較大的囊性肝轉(zhuǎn)移；幾乎所有實(shí)性病灶在 BH Fiesta 均顯示不清晰，該序列檢出的最小實(shí)性病灶 2.9cm。見表2、圖1～7。

表2 不同序列圖像質(zhì)量評(píng)分（n）

圖1 肝內(nèi)占位病變（BH Fiesta序列）

圖2 肝內(nèi)占位病變（BH SSFSE序列）

圖3 肝內(nèi)占位病變（RT fs FSE T2序列）

注：圖1為BH Fiesta序列，于肝右葉膈頂隱約可見一低信號(hào)病灶，顯示不清晰；圖 2 為 BH SSFSE 序列，相應(yīng)病變呈稍高信號(hào)改變，但病變與正常組織對(duì)比不明顯；圖 3 為 RT fs FSE T2序列病變呈高信號(hào)改變，顯示清晰

圖4 肝細(xì)胞肝癌（RT fs FSE T2序列）

圖5 肝細(xì)胞肝癌（BH Fiesta序列）

圖6 肝血管瘤（RT fs FSE T2序列）

圖7 肝血管瘤（BH Fiesta序列）

注：圖4、5為肝右葉肝細(xì)胞肝癌，在圖 4 的 RT fs FSE T2序列病變表現(xiàn)為高信號(hào)，而在圖 5 的 BH Fiesta 序列上相應(yīng)病變呈明顯低信號(hào)改變，提示相應(yīng)病變不是血管瘤或囊腫，而是以細(xì)胞增殖為主的病變；圖 6、7為肝血管瘤，圖 6 的 RT fs FSE T2序列上病變表現(xiàn)為高信號(hào)，而相應(yīng)病變?cè)趫D 7 的 BH Fiesta 上表現(xiàn)為高信號(hào)，提示為血管瘤或囊腫類病變，這種征象有利于排除肝癌等病變

3 討論

本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中對(duì)比的3個(gè)序列：呼吸門控T2脂肪抑制序列（RT fs FSE T2）、屏氣單次激發(fā)FSE序列（BH SSFSE）、屏氣真正穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（BH Fiesta）是肝臟磁共振檢查過程中通常進(jìn)行掃描的序列。BH SSFSE 因?yàn)閽呙杷俣瓤?，從掃描時(shí)間的角度考慮在某些醫(yī)院被推薦為常規(guī)T2加權(quán)序列，而BH Fiesta 序列具有血亮、水亮、脂肪亮的特點(diǎn)，因而被很多醫(yī)生理解為T2加權(quán)像，實(shí)際上這個(gè)序列的對(duì)比度是 T2*/T1，根據(jù)本研究結(jié)果可進(jìn)一步討論每個(gè)序列的具體應(yīng)用和合理選擇問題。

3.1 病變檢出結(jié)果對(duì)比分析 對(duì)比低年資組和高年資組的病變檢出結(jié)果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用 RT fs FSE T2加權(quán)像序列時(shí)兩組病變檢出結(jié)果無明顯差異，而采用BH SSFSE 和 BH Fiesta 序列時(shí)兩組病變檢出結(jié)果有一定差異，從臨床診斷來看被遺漏的病變以肝細(xì)胞肝癌等實(shí)性增生病變?yōu)橹?，這是因?yàn)橐约?xì)胞增生為主的病變通常其T2對(duì)比度偏低，此種情況下病變水分增多導(dǎo)致T2對(duì)比增強(qiáng),但細(xì)胞增生為主所導(dǎo)致的實(shí)性改變卻導(dǎo)致T2對(duì)比降低，這兩種效應(yīng)會(huì)相互抵消，對(duì)于顯示病變顯然不利。RT fs FSE T2序列通過合理的參數(shù)設(shè)置可以采用最理想的回波鏈長(zhǎng)度，因而保證有更佳的圖像對(duì)比[1]，因此更有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變，特別是早期的癌性病變；與之相對(duì)應(yīng)，BH SSFSE 序列采用半傅立葉 K 空間采集技術(shù)，這意味著該序列采用非常長(zhǎng)的回波鏈采集，其回波鏈長(zhǎng)度相當(dāng)于相位編碼矩陣一半以上[2]。如果相位編碼矩陣是 256，則采用的回波鏈長(zhǎng)度在 128 以上，如此長(zhǎng)的回波鏈會(huì)導(dǎo)致圖像模糊且圖像對(duì)比度差。需要提及的是由于這個(gè)序列采集時(shí)間相對(duì)更短，在某些醫(yī)院該序列作為常規(guī)序列取代了 RT fs FSE T2序列，這顯然是不可取的。本研究結(jié)果表明該序列會(huì)導(dǎo)致很多缺乏足夠診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生遺漏病變，低年資組診斷所發(fā)現(xiàn)的病變中以血管瘤、肝囊腫或囊性轉(zhuǎn)移及很大的病變?yōu)橹?。在高年資組，通過仔細(xì)的觀察可以較低年資組發(fā)現(xiàn)相對(duì)更多的病變。本研究中的另一個(gè)序列是 BH Fiesta，嚴(yán)格說這不是一個(gè)T2加權(quán)序列，但因?yàn)樵撔蛄芯哂兴痢⒀?、脂肪亮的特點(diǎn)，因而常被誤解為T2加權(quán)序列，但該序列真正的對(duì)比度是T2*/T1。本研究結(jié)果表明無論是低年資組還是高年資組檢出的病變相對(duì)都偏低，只有血管瘤、囊腫、囊性轉(zhuǎn)移或非常大的病變方可檢出，顯然絕不能用該序列取代真正的 T2加權(quán)序列。在圖1～3中我們可以發(fā)現(xiàn)在圖 1的 BH Fiesta 序列肝內(nèi)占位病變表現(xiàn)為低信號(hào)，圖2的 BH SSFSE 序列該病變隱約可見，而圖3的 RT fs FSE T2序列病變則較明顯。

3.2 不同序列圖像評(píng)分分析 本研究總體結(jié)果表明RT fs FSE T2序列的圖像評(píng)分明顯高于其他兩個(gè)序列，在其他兩個(gè)序列中評(píng)分為 5 分的病例以肝血管瘤、肝囊腫和囊性轉(zhuǎn)移為主，評(píng)分為3 分的病例中以實(shí)性占位病變包括肝細(xì)胞肝癌、肝局灶性結(jié)節(jié)增生為主，顯然 BH Fiesta 序列和 BH SSFSE 非常不利于肝臟實(shí)性病變的檢出。在肝硬化基礎(chǔ)上癌變的病灶通常具有較高的細(xì)胞密度，因此其 T2對(duì)比往往不是很高，在這種情況下如果使用 BH SSFSE 及 BH Fiesta來替代 RT fs FSE T2序列很容易導(dǎo)致這些小肝癌漏診。

3.3 肝臟掃描序列推選與建議 隨著肝臟磁共振檢查的廣泛應(yīng)用，肝臟掃描過程中的序列選擇和規(guī)范化問題越來越有實(shí)際意義。由于患者多、臨床需求大，使得很多操作人員都在尋找掃描更快的序列來提高患者的流動(dòng)量，但由于對(duì)序列的原理缺乏足夠了解和理解，往往導(dǎo)致選擇序列的盲目性，這種盲目性會(huì)導(dǎo)致很多小肝癌病變喪失早期診斷機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致患者喪失最佳的治療時(shí)機(jī)。RT fs FSE T2序列因?yàn)榫哂懈鼉?yōu)異的圖像對(duì)比度而被公認(rèn)為肝臟磁共振檢查的黃金序列[3，4]。當(dāng)然作為補(bǔ)充序列 BH SSFSE 和 BH Fiesta 序列可以輔助冠狀位顯示病變，同時(shí)也可以提供一定的鑒別診斷信息。圖4～7分別為肝癌和肝血管瘤，我們可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)病變?cè)?BH Fiesta 上顯示完全不同，BH Fiesta 具有三亮特點(diǎn)，所以在該序列表現(xiàn)為高信號(hào)的病灶有助于我們?cè)\斷肝血管瘤、肝囊腫等，而肝癌等實(shí)性病灶在該序列上通常表現(xiàn)為低信號(hào)，這為診斷、鑒別診斷提供了更豐富的影像學(xué)信息。

1 楊正漢，馮逢，王霄英.磁共振成像技術(shù)指南：快速自旋回波序列及其衍生序列[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：71-85

2 楊正漢，馮逢，王霄英.磁共振成像技術(shù)指南：肝臟常用的MR序列[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：657-662

3 Bernstein MA，King KF，Zhou XJ.Handbook of MRI Pulse Sequence[M].Acdemic Press，2014：473

4 Constable RT， Anderson AW， Zhong J，et al.Factors influencing contrast in fast spin-echo MR imaging[J].Magn Reson Imaging，1992，10（4）：497-511