任帥 朱建平 紀(jì)林林 李久振 郭凡 孫大強(qiáng)

老年肺癌患者合并慢性阻塞性肺疾?。绰璺?，chronic obstructive pulmonary disease，COPD）較常見，此部分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且氣流受限越嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高[1]。因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估慢阻肺患者的嚴(yán)重程度，給予合理的肺保護(hù)治療，對(duì)術(shù)后減少肺部并發(fā)癥意義重大[2]。慢性炎癥是COPD的主要發(fā)病機(jī)制，外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）可以反映全身炎性狀態(tài)，研究證明NLR與 COPD 患者的疾病嚴(yán)重程度、病情變化、預(yù)后等相關(guān)[3～5]。而目前鮮有針對(duì)NLR與老年肺癌合并COPD這一特殊群體的臨床特征的相關(guān)性研究。本研究采用回顧性對(duì)照研究，探討老年肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者外周血NLR與肺功能指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般情況 收集2014年1月～2017年12月天津市胸科醫(yī)院胸外科因肺癌手術(shù)治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院年齡≥65歲；②行單肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)后病理明確診斷為非小細(xì)胞肺癌；④合并慢性阻塞性肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行楔形切除、局部切除、肺段切除、袖式切除、雙肺葉或全肺切除、未標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃者；②術(shù)前接受輔助性放化療者；③入院前1月內(nèi)使用抗生素，入院2周內(nèi)未行手術(shù)者；④肺功能檢查、血常規(guī)檢查由外院完成者；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L者；⑥臨床資料不全者。最終入組89例患者，平均年齡（70.1±3.8）歲，男58例，女31例。

1.2 方法 分析患者入院時(shí)血常規(guī)指標(biāo)，計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值。手術(shù)均由副主任以上職稱醫(yī)師完成。首先依據(jù)NLR均值分為高NLR組和低NLR組，比較兩組一般情況及肺功能指標(biāo)（FEV1%Pre、DLco%Pre、FCV%Pre、PEF%Pre）的差異，并對(duì)有差異的肺功能指標(biāo)與NLR進(jìn)行相關(guān)分析。進(jìn)一步依據(jù)是否發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組，比較兩組間患者一般資料、手術(shù)情況、術(shù)后病理類型及分期、術(shù)前肺功能指標(biāo)、血紅蛋白、白蛋白、纖維蛋白原、NLR的差異，分析影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析，定量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

89例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者31例（34.83%），共43例次，主要為肺部感染16例次，持續(xù)肺漏氣15例次，肺不張7例次，呼吸衰竭5例次。所有患者經(jīng)積極處理后無圍術(shù)期死亡發(fā)生。

89例患者NLR均值為3.65，高于均值的36例定義為高NLR組，低于均值的53例定義為低NLR組。兩組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高NLR組FEV1%Pre、FVC%Pre顯著低于低NLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組間DLco%Pre、PEF%Pre無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況及肺功能指標(biāo)比較

將高NLR組與低NLR組有差異的肺功能指標(biāo)與術(shù)前NLR進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，NLR與FEV1%Pre呈負(fù)相關(guān)（r=-0.300，P=0.004），而 NLR與 FVC%Pre不具有相關(guān)性（r=-0.195，P=0.068）。

單因素分析顯示，并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組吸煙指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、FEV1%Pre、FVC%Pre、NLR有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而年齡、性別、BMI、慢性病病史、手術(shù)方式、術(shù)中出血、腫瘤位置、病理類型及分期、血紅蛋白、白蛋白、FIB、DLco%Pre、PEF%Pre無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。多因素分析顯示手術(shù)時(shí)間長、FEV1%Pre降低、NLR增高是老年肺癌合并慢阻肺患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 單因素分析術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

表3 多因素分析術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

3 討論

COPD患者患肺癌的機(jī)率較高，COPD也是肺部手術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素[6，7]。并發(fā)COPD的肺癌患者老年人居多，老年人生理機(jī)能減退，因此術(shù)前更需準(zhǔn)確評(píng)估老年肺癌合并COPD患者的肺臟功能狀態(tài)。目前胸外科常用6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、爬樓實(shí)驗(yàn)、肺功能儀器等間接評(píng)估慢阻肺嚴(yán)重程度，然而這些指標(biāo)并不能直接反映慢阻肺真實(shí)的病理生理狀態(tài)。因此臨床需要探索更多簡(jiǎn)單、方便、廉價(jià)且能與慢阻肺病理生理相聯(lián)系的評(píng)估指標(biāo)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善預(yù)后。中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等在慢阻肺患者的氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥反應(yīng)中具有重要作用。COPD患者的這種肺部慢性炎癥同時(shí)會(huì)伴隨不同程度的全身性炎癥反應(yīng)[8]。研究已證實(shí)外周血TNF-α、IL-6、IL-8 等炎性介質(zhì)與慢阻肺的嚴(yán)重程度相關(guān)[9]，并可在一定程度上預(yù)測(cè)合并COPD肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥，但這些指標(biāo)臨床不常用。

血常規(guī)檢查在臨床中普遍應(yīng)用，目前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值已作為炎癥指標(biāo)在多種疾病中應(yīng)用。關(guān)于NLR與慢阻肺肺疾病的研究，近幾年國內(nèi)外報(bào)道越來越多。Lee等[3]一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究證明NLR與慢阻肺患者的6分鐘步行實(shí)驗(yàn)等相關(guān)，可作為慢阻肺急性加重的炎性標(biāo)志物。Lee等[4]一項(xiàng)納入885例穩(wěn)定期慢阻肺患者的多中心隊(duì)列研究證明，NLR與氣流受限程度相關(guān)，并且可以作為預(yù)測(cè)未來COPD急性加重的指標(biāo)。吳春明等[5]回顧分析了96例COPD患者，認(rèn)為NLR對(duì)慢阻肺發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度有正向預(yù)測(cè)價(jià)值，即NLR越高，發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)越高，程度越嚴(yán)重。與以上報(bào)道一致，本研究中高NLR組FEV1%Pre、FVC%Pre低于低NLR組，NLR與反映氣流受限程度的FEV1%Pre呈負(fù)相關(guān)，證明NLR可以反映慢阻肺嚴(yán)重程度。中性粒細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)，釋放彈性蛋白酶等活性物質(zhì)，在破壞氣道等結(jié)構(gòu)中發(fā)揮作用。淋巴細(xì)胞是機(jī)體的重要免疫細(xì)胞之一，在免疫調(diào)節(jié)和免疫應(yīng)答中起核心作用。NLR綜合了這兩種細(xì)胞的作用，NLR 增大代表中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的非特異性炎癥反應(yīng)增加和（或）淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫減弱，即機(jī)體處于較高的炎性狀態(tài)，因而NLR增高可以說明慢阻肺患者氣流受限較嚴(yán)重。

在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步探討了術(shù)前NLR與老年肺癌合并COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)性。結(jié)果表明并發(fā)癥組NLR平均值明顯高于非并發(fā)癥組，多因素回歸分析顯示術(shù)前NLR增高同F(xiàn)EV1%Pre降低、手術(shù)時(shí)間長是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kang等[10]認(rèn)為NLR可以反映全身炎癥狀態(tài)，為克羅恩病患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)術(shù)前NLR≥4.1時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.782倍。Forget等[11]認(rèn)為手術(shù)引起的全身炎癥反應(yīng)可引起術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第7天的NLR水平與腹部手術(shù)術(shù)后1月內(nèi)的并發(fā)癥相關(guān)。Son等[12]納入369例因頭頸部腫瘤手術(shù)治療的患者資料，證明術(shù)前NLR高的患者術(shù)后傷口容易感染。與以上研究觀點(diǎn)相同，作者認(rèn)為NLR增高的慢阻肺患者體內(nèi)處于較高水平的炎癥狀態(tài)，氣流受限程度較重，容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。此外，NLR增高可能與機(jī)體營養(yǎng)不良導(dǎo)致淋巴細(xì)胞降低有關(guān)，營養(yǎng)不良會(huì)加重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本研究存在一定的局限性。首先，研究已證明NLR與肺癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲相關(guān)[14]，本研究未探討腫瘤因素對(duì)機(jī)體NLR的影響；其次，作為回顧性研究，本研究只統(tǒng)計(jì)了主要并發(fā)癥，難免存在偏倚；再者，由于本研究樣本較少，未探討 NLR預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的最佳截?cái)嘀??？傊?，NLR與老年肺癌合并慢阻肺患者的肺功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥可能具有相關(guān)性。如能得到大樣本、前瞻性、多中心的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證，可作為廉價(jià)、方便、快速的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)評(píng)價(jià)氣流受限程度，指導(dǎo)肺保護(hù)治療，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

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