林浩 吳壯雄 孫曉丹

門靜脈高壓（Portal hypertension， PH）是慢性肝臟疾病的重要并發(fā)癥之一，門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血也是肝硬化患者的主要死因之一[1]，因此評(píng)估肝硬化患者門靜脈壓力和食管胃底靜脈曲張程度，對(duì)指導(dǎo)用藥非常重要。目前門靜脈壓力評(píng)價(jià)方法主要為經(jīng)頸靜脈或股靜脈插管測(cè)定肝靜脈壓力梯度（Hepatic venous pressure gradient， HVPG）[2]，但是 HVPG測(cè)定的有創(chuàng)性限制了其臨床應(yīng)用。胃鏡作為評(píng)價(jià)食管胃底靜脈曲張較為直觀的檢查，由于具有侵入性，定期復(fù)查部分患者難以接受，無(wú)痛胃鏡所使用的鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥在部分肝硬化患者中可誘發(fā)肝性腦病，限制了胃鏡定期復(fù)查了解靜脈曲張程度的應(yīng)用。目前肝硬化彩色超聲血流動(dòng)力學(xué)檢查多集中在門靜脈、脾靜脈血流指標(biāo)的變化，鑒于肝靜脈與肝動(dòng)脈內(nèi)徑相對(duì)較小，而對(duì)于肝靜脈血流變化研究相對(duì)較少。Zhang等[3]的研究指出HVPG分級(jí)和肝靜脈減振指數(shù)（DI）密切相關(guān)；而食管胃底靜脈曲張程度與門靜脈壓力之間又存在正相關(guān)關(guān)系[4]，因此本研究擬通過超聲檢查，將肝靜脈在內(nèi)的多條血管、多項(xiàng)指標(biāo)納入研究，全面篩查正常人和肝硬化患者間存在顯著差異的肝血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而探討這些指標(biāo)對(duì)肝硬化患者食管胃底靜脈曲張情況的評(píng)估價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年12月確診的肝硬化靜脈高壓患者72例，設(shè)為肝硬化組，其中男40例，女32例，年齡 30～79歲，平均（54.86±13.99）歲，肝硬化的診斷按照人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)依據(jù)（超聲、CT或MRI檢查）進(jìn)行診斷。選取同期門診健康體檢者78例，設(shè)為對(duì)照組，其中男48例，女30例，年齡35～89歲，平均（50.97±11.99）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 應(yīng)用GE LOGIC E8超聲診斷儀，被檢查者空腹、靜息狀態(tài)下， 取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)對(duì)肝臟進(jìn)行多切面掃查， 重點(diǎn)對(duì)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈行彩色多普勒超聲檢查，包括各條血管的內(nèi)徑、流速、流量[5，6]。

肝靜脈頻譜減振指數(shù)測(cè)定：被檢查者仰臥位，于右側(cè)鎖骨中線與腋中線間觀察肝臟血管，清晰顯示肝右靜脈或肝中靜脈長(zhǎng)軸，超聲束與血流交角<60°，取樣容積放置在距第二肝門3～6cm 處，囑患者平靜淺呼吸，獲取肝靜脈頻譜。選取1個(gè)周期內(nèi)負(fù)向波形最低流速與最大流速之比，測(cè)量3個(gè)周期，取其平均值。肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）=（肝動(dòng)脈收縮期流速- 舒張期流速）/平均流速。

1.2.2 胃鏡檢查 應(yīng)用奧林巴斯GIF-XQ260電子胃鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張情況進(jìn)行觀察。對(duì)胃鏡檢查結(jié)果進(jìn)行定義，無(wú)食管胃底靜脈曲張為0，輕度為1，中度為 2，重度為 3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲檢測(cè)的肝血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)肝硬化患者食管胃底靜脈曲張情況的評(píng)估檢驗(yàn)采用多元線性回歸分析的向后剔除法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 正常對(duì)照組和肝硬化組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較通過對(duì)比正常對(duì)照組與肝硬化組的超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)肝硬化組門靜脈內(nèi)徑較對(duì)照組變寬、流速減慢、流量減少，肝靜脈內(nèi)徑變小、最大流量減少、最低流速增加，肝動(dòng)脈內(nèi)徑變寬、流量增多、舒張末期流速減慢，脾靜脈內(nèi)徑變寬、流速減慢、流量增多，肝靜脈減振指數(shù)變大，肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)增大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001或P<0.05），見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)食管胃底靜脈曲張程度的評(píng)估 胃鏡檢查中肝硬化患者食管胃底靜脈曲張程度為無(wú)50例，輕度4例，中度10例，重度8例。將肝硬化患者食管胃底靜脈曲張程度作為因變量，將以上篩選出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作為自變量，采用多元線性回歸分析的向后剔除法進(jìn)行分析，建立預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張程度的回歸方程?；貧w方程的校正決定系數(shù)Radj2=0.248，ANOVA模型有效性檢驗(yàn)，F(xiàn)=3.048，P=0.011，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w方程各項(xiàng)系數(shù)檢驗(yàn)見表2?；貧w方程：Y=2.406+0.431X1-0.087X2+0.044X3+0.366X4-0.073X5+1.944X6。

表1 正常對(duì)照組和肝硬化組超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 正常對(duì)照組和肝硬化組超聲血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

門靜脈內(nèi)徑（mm） 11.469±0.713 12.053±0.979 -4.143 <0.001門靜脈流速(cm/s) 22.239±4.380 16.622±4.605 7.717 <0.001門靜脈流量(mm3) 23.236±5.850 18.700±4.384 5.400 <0.001肝靜脈內(nèi)徑（mm） 6.108±1.360 5.078±1.008 5.233 <0.001肝靜脈最大流速(cm/s) 30.426±6.794 30.011±8.344 0.335 0.738肝靜脈最大流量(mm3) 9.353±4.395 6.459±3.529 4.464 <0.001肝靜脈最低流速(cm/s) 21.803±6.277 24.144±6.163 -2.304 0.023肝動(dòng)脈內(nèi)徑（mm） 3.536±0.357 3.886±0.435 -5.362 <0.001肝動(dòng)脈收縮期最大流速(cm/s) 34.185±7.186 33.417±15.759 0.389 0.698肝動(dòng)脈流量(mm3) 3.383±0.986 4.094±2.732 -2.152 0.033肝動(dòng)脈舒張末期流速(cm/s) 11.541±2.874 9.778±3.096 3.617 <0.001脾靜脈內(nèi)徑（mm） 6.003±0.542 7.289±1.610 -6.449 <0.001脾靜脈流速(cm/s) 21.505±3.707 15.725±5.855 7.157 <0.001脾靜脈流量(mm3) 6.154±1.619 6.986±2.884 -2.154 0.033肝靜脈減振指數(shù) 0.742±0.148 0.792±0.098 -2.420 0.017肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù) 1.325±0.110 1.595±0.364 -6.035 <0.001

表2 食管胃底靜脈曲張程度回歸方程各項(xiàng)自變量系數(shù)及其假設(shè)檢驗(yàn)

3 討論

食管胃底靜脈曲張作為門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重危及患者生命。目前門靜脈壓力和食管胃底靜脈曲張?jiān)u價(jià)主要通過HVPG測(cè)定和內(nèi)鏡檢查，鑒于二者的侵入性、有創(chuàng)性，并不適合作為日常監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查。

目前肝硬化彩色超聲血流動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目多集中在門靜脈、脾靜脈血流指標(biāo)的變化[5～7]，因肝靜脈內(nèi)徑相對(duì)較小，而對(duì)于肝靜脈血流變化研究相對(duì)較少。本研究將肝靜脈納入篩查指標(biāo)，對(duì)正常人和肝硬化患者之間的肝血流動(dòng)力學(xué)差異進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在肝硬化患者中，出現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑增大、流速流量降低，脾靜脈內(nèi)徑增大、流速下降、流量增加等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，門靜脈、脾靜脈的這些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8，9]。另外，由于肝靜脈與肝靜脈頻譜在肝硬化中的作用近年來(lái)日益受到重視[3，10]，本研究在對(duì)肝硬化患者和正常人的比較中，同時(shí)檢測(cè)了肝靜脈的內(nèi)徑、流量、流速，這些指標(biāo)也出現(xiàn)了變化，肝靜脈內(nèi)徑變小、最大流量減少、最低流速變大、減振指數(shù)變大，與文獻(xiàn)[3，11]報(bào)道結(jié)果相似。

肝靜脈多普勒頻譜能夠客觀地反映肝臟的彈性[10]，在正常人中（無(wú)心肺疾病及腹壓增高等因素的情況下）表現(xiàn)為三相或四相波，隨著肝臟纖維化程度增加，該頻譜由三相或四相波形逐漸向單相波形演變，因此肝靜脈多普勒頻譜在肝臟纖維化、肝硬化及門靜脈高壓診療中具有一定意義。但由于肝靜脈頻譜波形缺乏量化指標(biāo)，故將肝靜脈減振指數(shù)作為研究肝硬化及門脈壓力的指標(biāo)。肝靜脈減振指數(shù)是通過檢測(cè)肝靜脈頻譜，取其周期內(nèi)負(fù)向波形最低流速與最大流速之比[12]。本研究中，肝硬化患者肝靜脈減振指數(shù)高于正常對(duì)照組，其肝靜脈最低流速和最大流速差距變小，也是肝纖維化組織學(xué)改變的一個(gè)體現(xiàn)。

通過B型超聲檢查分析肝硬化患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變的研究較多，有助于預(yù)測(cè)研究指標(biāo)的篩選，在臨床中需要以更明確的判斷方式預(yù)測(cè)患者食管胃底靜脈曲張情況，因此，對(duì)篩選出來(lái)的差異指標(biāo)進(jìn)行回歸分析，計(jì)算各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)食管胃底靜脈曲張程度影響的大小。食管胃底靜脈曲張程度除與最終納入方程的門靜脈、脾靜脈因素有關(guān)，還與肝靜脈的最低流速和減振指數(shù)呈正相關(guān)，將肝靜脈最低流速、減振指數(shù)納入食管胃底靜脈曲張程度的評(píng)估，將使評(píng)估結(jié)果更為全面。我們將使用方程對(duì)后續(xù)肝硬化患者進(jìn)行評(píng)估，核對(duì)其胃鏡結(jié)果，檢驗(yàn)方程的有效性，同時(shí)探討其他可能的參考指標(biāo)，力求不斷完善非侵入性檢查判斷方程，使其起到有效、安全指導(dǎo)臨床治療的作用。

1 Garcia-Pras E， Gallego J， Coch L， et al.Role and therapeutic potential of vascular stem/progenitor cells in pathological neovascularisation during chronic portal hypertension[J].Gut，2017，66（7）：1306-1320

2 Wang T， Liang F， Zhou Z， et al.A computational model of the hepatic circulation applied to analyze the sensitivity of hepatic venous pressure gradient （HVPG） in liver cirrhosis[J].J Biomech，2017，65：23-31

3 Zhang L， Yin J， Duan Y， et al.Assessment of intrahepatic blood flow by Doppler ultrasonography： relationship between the hepatic vein， portal vein， hepatic artery and portal pressure measured intraoperatively in patients with portal hypertension[J].BMC Gastroenterol，2011，11（1）：84

4 梅換明，謝會(huì)忠.超聲計(jì)算門靜脈壓力與食道靜脈曲張的關(guān)系[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（2）：190-191

5 郁素云，王磊，瞿美君.彩超在肝外型門靜脈高壓癥中的臨床診斷價(jià)值及肝血管指數(shù)的分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（3）：465-467

6 方建強(qiáng).超聲預(yù)測(cè)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血的研究[D].泰山醫(yī)學(xué)院，2014

7 張海英， 孟繁坤.門靜脈壓力有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方式的相關(guān)性研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（4）：433-436

8 時(shí)晨，許曉勇，許建明.肝硬化門脈高壓非創(chuàng)傷性檢測(cè)方法的研究現(xiàn)狀與評(píng)價(jià) [J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（11）：1825-1827

9 Bolognesi M，Di Pascoli M，Sacerdoti D.Clinical role of noninvasive assessment of portal hypertension[J].World Journal of Gastroenterology，2017，23（1）：1-10

10 Antil N，Sureka B，Mittal MK，et al.Hepatic Venous Waveform，Splenoportal and Damping Index in Liver Cirrhosis： Correlation with Child Pugh's Score and Oesophageal Varices[J].Journal of Clinical and Diagnostic Research，2016，10（2）：1-5

11 葉早群， 張超學(xué)， 韓文秀.肝靜脈頻譜減振指數(shù)對(duì)肝硬化門靜脈高壓評(píng)估價(jià)值 [J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（8）：1063-1065

12 Kim SY，Jeong WK，Kim Y，et al.Changing waveform during respiration on hepatic vein Doppler sonography of severe portal hypertension： comparison with the damping index[J].J Ultrasound Med，2011，30（4）：455-462