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(1.滄州市中心醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061001;2.滄州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 滄州 061001)

中心靜脈穿刺置管術(shù)是建立快速、安全、有效的深靜脈通道以搶救危重癥患者的重要手段[1]。隨著精細(xì)化和個(gè)體化治療的廣泛開展，中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用也越來越廣，目前已經(jīng)延伸到大手術(shù)中快速輸液、中心靜脈壓測(cè)定、靜脈高營養(yǎng)療法、癌癥患者的化療、腎臟代替治療等各個(gè)領(lǐng)域[2]。在麻醉科和ICU可以在患者鎮(zhèn)靜或者全身麻醉后實(shí)施中心靜脈置管術(shù)，即使反復(fù)穿刺患者也感受不到痛苦，但是在患者清醒的情況下，如何提高穿刺成功率、提高患者的滿意度、減輕患者的不適等方面，值得我們?nèi)ニ伎?。在臨床工作中我們利用相對(duì)較細(xì)的18G套管針引導(dǎo)中心靜脈置管，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年4月至8月在局部麻醉下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者60例，包括術(shù)前準(zhǔn)備28例，術(shù)后化療16例，長期靜脈營養(yǎng)13例，外周輸液困難3例。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用穿刺包里的鋼針進(jìn)行穿刺置管，觀察組采用18G套管針進(jìn)行穿刺置管。對(duì)照組患者男12例，女18例，平均年齡46歲，平均體質(zhì)量58 kg；觀察組患者男14例，女16例，平均年齡52歲；平均體質(zhì)量65 kg，2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料

18G靜脈套管針：直徑1.3 mm，長度45 mm；中心靜脈穿刺套件：7Fr，2Lumen，20 cm catheter length；套件中穿刺針：18G，長度63.5 mm(圖1)。

1：原穿刺鋼針；2：18G套管針

1.3 操作方法

患者去枕平臥，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，充分暴露右頸部穿刺區(qū)域，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，常規(guī)肝素浸潤穿刺針內(nèi)壁，在甲狀軟骨或者環(huán)狀軟骨水平，頸總動(dòng)脈外側(cè)0.5 cm左右為進(jìn)針點(diǎn)，針體與頸部冠狀面成20°～30°，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭。

對(duì)照組采用原鋼針進(jìn)行穿刺。觀察組采用18G套管針穿刺(圖2)，穿刺回血后后有3種方法送入18G靜脈套管針的軟管：①改良Seldinger法，套管針針尾有回血后，邊退針芯邊送軟管，直至軟管完全進(jìn)入靜脈內(nèi)，通過軟管置入導(dǎo)絲，可以通過回血的壓力以及血流顏色等判斷套管針是否在頸內(nèi)靜脈；②Seldinger法，套管針穿刺回血后，繼續(xù)進(jìn)針，穿透靜脈，針尾接帶肝素的注射器保持一定的負(fù)壓，邊退針芯邊回抽，當(dāng)回抽出現(xiàn)暗紅色血液時(shí)且回抽通暢，判斷是在頸內(nèi)靜脈血管內(nèi)，然后邊退針芯邊將軟管送入靜脈；③直入法，見到套管針針尾回血后，再緩緩進(jìn)針2～3 mm，然后直接去掉針芯，通過軟管置入導(dǎo)絲。這3種方法中最確切的是Seldinger法，但是置入軟管成功率最高的是改良Seldinger法，直入法最簡(jiǎn)單，基本等同于用原針穿刺，在一些軟管置入困難的病例可以選擇這種方法，留置在體外的一段軟管可以彎曲，頸部肌肉能夠起到一定的固定作用，這樣在進(jìn)行其他操作時(shí)軟管也不容易脫出。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進(jìn)行預(yù)測(cè)：①身高小于100 cm，置管深度(cm)=身高(cm)÷10-1；②身高大于100 cm，置管深度(cm)=身高(cm)÷10-2[3]。對(duì)于穿刺過程不順利或多次穿刺患者，術(shù)后行胸部X射線片檢查確定導(dǎo)管位置及氣胸的發(fā)生情況。3次操作不成功者被認(rèn)定為失敗，放棄穿刺[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況。記錄兩種方法的一次穿刺成功率(對(duì)照組指一次穿刺回吸通暢，觀察組指一次置入軟套管)、總穿刺成功率、一次置導(dǎo)絲成功率、置導(dǎo)絲總成功率、置管成功率及穿刺時(shí)間(從第一次進(jìn)針開始至固定完導(dǎo)管的時(shí)間)。記錄兩組患者穿刺時(shí)的VAS評(píng)分及滿意度(滿意度評(píng)價(jià)：4分為非常滿意、3分為滿意、2分為一般、1分為不滿意)。觀察兩種方法的并發(fā)癥的發(fā)生情況，如誤穿動(dòng)脈、氣胸等。

a、b：改良Seldinger法；c、d：Seldinger法；e、f：直入法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者穿刺成功率比較

2組患者在一次穿刺成功率、總穿刺成功率、置導(dǎo)絲總成功率、置管成功率等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組一次置導(dǎo)絲成功率、穿刺時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者滿意度及并發(fā)癥比較

觀察組患者疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者穿刺情況比較(n=30)

*：與對(duì)照組比較，P<0.05

*：與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

中心靜脈穿刺置管術(shù)常用于手術(shù)及危重癥患者的搶救和治療，可用于測(cè)定中心靜脈壓和進(jìn)行全胃外營養(yǎng)，是臨床搶救危重癥患者的重要措施之一[5]。如何提高穿刺成功率、減少穿刺時(shí)間、減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥及提高患者的滿意度等，是目前廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。人右側(cè)頸內(nèi)靜脈比較平直，頸動(dòng)脈搏動(dòng)易觸及，解剖上右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)頸部無胸導(dǎo)管，這些特點(diǎn)可以更好地避免誤穿損傷[6]，成為臨床上較常用的深靜脈穿刺置管路徑[7]。本研究通過應(yīng)用18G靜脈套管完成右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，為患者提供了一種新的選擇方法。

60例患者最后均完成置管，對(duì)照組患者在穿刺成功后有6例患者未能一次性成功置入導(dǎo)絲，通過調(diào)整穿刺針的角度或者重新穿刺得到解決，但是這個(gè)過程無疑會(huì)加重患者的疼痛，增加患者的不適感，降低滿意度，觀察組在穿刺成功過后均能一次置入導(dǎo)絲，從而順利完成置管，這也是該方法的優(yōu)勢(shì)所在。另外觀察組的穿刺時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這可能和對(duì)照組部分患者反復(fù)穿刺有關(guān)，對(duì)于局部麻醉清醒的患者來說，穿刺時(shí)間過長也會(huì)降低患者的滿意度。觀察組患者在穿刺過程中有3例患者通過Seldinger法穿刺成功，但是置入軟管失敗，最后通過直入法成功置入導(dǎo)絲。究其原因可能有兩種：①穿刺針的針尖和軟管末端不是平齊的，針芯回吸通暢時(shí)可能軟管還未完全進(jìn)入血管，退出針芯后導(dǎo)致軟管置入困難；②軟管已經(jīng)貼近血管壁，再繼續(xù)進(jìn)入時(shí)可能發(fā)生打折，導(dǎo)致回吸不通暢。

通過觀察組30例患者的成功經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了采用18G套管針進(jìn)行穿刺置管的優(yōu)勢(shì)和不足。其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①原針穿刺成功后，在回手拿導(dǎo)絲或者拿掉針尾注射器的過程中，容易發(fā)生穿刺針位置的改變，導(dǎo)致二次甚至多次穿刺，給患者帶來了痛苦，把軟管留置血管內(nèi)這種情況就很難發(fā)生;②原鋼針穿刺成功后，在回吸通暢的情況下也有可能因距離血管壁比較近導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難，需要調(diào)整鋼針的角度，臨床也時(shí)有穿刺成功置管失敗的病例，把軟管置入血管內(nèi)，即使貼近血管壁送導(dǎo)絲的過程也能把軟管“擠”到中心位置，不需要人工調(diào)節(jié)導(dǎo)絲即可順利置入血管內(nèi)，本文穿刺成功的病例均能一次置入導(dǎo)管;③18G套管針明顯比原裝穿刺針細(xì)，局部麻醉下穿刺可以明顯減輕患者的疼痛;④18G套管針要比原裝穿刺針短，若一次穿刺不成功的情況下，反復(fù)穿刺造成副損傷的概率要小;⑤若通過這種方法導(dǎo)絲置入困難或者特別緊急的情況下，也可固定套管針進(jìn)行輸血補(bǔ)液。其不足之處為：①肥胖患者解剖標(biāo)志不易識(shí)別，在穿刺過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[8-9]，我們擔(dān)心在對(duì)肥胖患者穿刺時(shí)套管針的長度可能不夠，實(shí)際中成功穿刺置管體質(zhì)量最大的為130 kg，男，身高175 cm。本研究所使用的靜脈包中的穿刺針是根據(jù)國外人群的體征設(shè)計(jì)的，而我國人群不像歐美國家肥胖高大，比較早的文獻(xiàn)指出在甲狀軟骨平面，穿刺針與頸部皮膚成75°時(shí)，頸內(nèi)靜脈距離皮膚的距離大約為(23.29±6.60)mm[10]。有文獻(xiàn)表明，在穿刺針與頸部皮膚成30°時(shí)，穿刺深度為3～4 cm，因此如遇到特別肥胖的患者可以增加穿刺角度，減少穿刺針經(jīng)過的距離[11]。②半臥位或坐位下穿刺，如心功能不全、肺功能不全、不能平臥的患者，此種方法在留置套管針時(shí)容易發(fā)生氣體栓塞，應(yīng)避免使用該方法穿刺置管。③本組病例較少，對(duì)于一些特殊患者，比如頸部瘢痕、動(dòng)靜脈瘺、靜脈壁夾層血腫等沒有具體的操作經(jīng)驗(yàn)，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下穿刺可以提高成功率[12-14]。

我們?cè)诓僮鬟^程中也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)：①穿刺成功拔掉針芯后，會(huì)有靜脈血外溢，這時(shí)可以用左手拇指堵住針尾，一方面減少出血，維持術(shù)野清晰，另一方面防止空氣栓塞。如果這種方法能在臨床大規(guī)模應(yīng)用，可以和生產(chǎn)廠家聯(lián)系在針尾加用類似戳卡的防返流橡膠帽；②對(duì)于頸短粗的患者穿刺針的角度可以更大，一方面縮短皮膚至頸內(nèi)靜脈的距離，另一方面可以提升操作空間；③在穿刺前可以先擴(kuò)皮，這樣一方面可以預(yù)防套管針穿刺時(shí)損壞軟管尖端，另一方面在置入軟管時(shí)也會(huì)變得通暢；④在熟練掌握該方法的前提下，可以應(yīng)用到兒科患者，目前全國范圍內(nèi)對(duì)于新生兒中心靜脈置管的成功率也不是很高[15]，我們可以通過留置軟管的方法進(jìn)行置管，這樣應(yīng)該可以提高小兒中心靜脈置管的成功率，我們會(huì)在以后的工作中進(jìn)行這方面的研究。

有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，大樣本回顧性分析了3 096例行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)患者，穿刺置管困難的病例占1.87%，其中因患者自身因素導(dǎo)致者達(dá)53.9%,操作者的原因占46.1%，患者自身因素導(dǎo)致的可以通過超聲引導(dǎo)的方法解決，但可以看出穿刺成功率跟操作者的水平和熟練程度有很大關(guān)系[16]。本文選取的病例為局部麻醉下清醒的患者，對(duì)于全身麻醉后進(jìn)行穿刺置管的患者該方法的優(yōu)勢(shì)可能不會(huì)完全凸顯出來，但是對(duì)于一些穿刺成功后置導(dǎo)絲困難的病例，在排除血管畸形及局部血栓外，通過該方法還是能很好的解決這個(gè)問題。因此，目前在臨床操作中，對(duì)于清醒患者頸內(nèi)靜脈置管該方法有一定優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

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