，，

(解放軍第95醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 莆田 351100)

腦腫瘤指顱腔內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，因此又被稱作顱腦腫瘤、顱內(nèi)腫瘤[1-2]。血管周?chē)g隙(perivascular space，PVS)是在腦穿通血管周?chē)臐撛谇幌?。近年研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)的PVS在人群中普遍存在，且不同部位的PVS的產(chǎn)生機(jī)制可能不同。PVS是腦內(nèi)小血管損傷的標(biāo)志物[3-4]。當(dāng)PVS內(nèi)的組織間液增多而發(fā)生擴(kuò)張現(xiàn)象時(shí)，可在組織病理或頭顱影像檢査中被發(fā)現(xiàn)，最常出現(xiàn)在腦基底節(jié)區(qū)、白質(zhì)以及腦干。有研究者猜測(cè)腦腫瘤患者發(fā)生術(shù)后PVS改變的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括血管通透性增加、組織間液循環(huán)受阻以及腦萎縮產(chǎn)生拉空現(xiàn)象[5-6]。術(shù)后PVS改變是腦腫瘤患者臨床中較為常見(jiàn)的一種術(shù)后并發(fā)癥，可增加腦腫瘤患者的病死率。但是，目前對(duì)于腦腫瘤術(shù)后患者PVS改變的影響因素及其具體作用尚不清楚。本研究擬對(duì)發(fā)生與未發(fā)生術(shù)后PVS改變的2組膠質(zhì)瘤患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，探討腦腫瘤患者發(fā)生術(shù)后PVS改變的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床提供理論依據(jù)和診治思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2017年6月我院收治的80例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者簽署知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦膠質(zhì)瘤疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③無(wú)麻醉禁忌證；④年齡18～70歲，性別不拘；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②嚴(yán)重精神類(lèi)疾病；③合并其他腦病影響腦功能；④合并心肌梗死、呼吸衰竭等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎菖R床資料不全；⑥研究期間依從性差；⑦拒絕或放棄治療。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PVS改變將80例腦膠質(zhì)瘤患者分為PVS組38例(觀察組，PVS總數(shù)大于10個(gè))與PVS正常組42例(對(duì)照組，無(wú)PVS)。PVS使用3T核磁共振成像儀實(shí)施采集，所有影像資料由不接觸臨床資料的臨床醫(yī)生讀片。PVS定義為：位于基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)、腦干、海馬；邊界光滑，呈圓形、卵圓形或線性結(jié)構(gòu)(圖1)。皮層下腦白質(zhì)區(qū)PVS分級(jí)：1級(jí)PVS為全腦皮層下腦白質(zhì)區(qū)PVS總數(shù)0個(gè)；2級(jí)PVS為在全腦皮層下白質(zhì)PVS總數(shù)大于10個(gè)且在包含最大數(shù)量PVS的層面0個(gè)；3級(jí)PVS為在包含最大數(shù)量PVS的層面為10～20個(gè)；4級(jí)PVS為在包含最大數(shù)量PVS的層面大于20個(gè)。

a:MRI影像;b:SWI相位圖;c:SWI較正后相位圖 箭頭：PVS

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均于全身麻醉下行常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，將硬膜打開(kāi)后立刻使用顯微鏡；將腦脊液緩慢釋放以使得腦壓下降，于顯微鏡下將蛛網(wǎng)膜進(jìn)行銳性分離，應(yīng)注意對(duì)側(cè)裂血管的保護(hù)；當(dāng)患者瘤內(nèi)壓充分降低后，沿膠質(zhì)增生帶或瘤周水腫帶進(jìn)行潛行分離，分離的同時(shí)采用腦棉片對(duì)腦組織進(jìn)行保護(hù)，一直到完全切除腫瘤，徹底止血；對(duì)于少數(shù)大體積腫瘤，先采取部分切除后分離腫瘤邊界的方式，直至手術(shù)結(jié)束；對(duì)分界不清的大體積腫瘤可采取瘤內(nèi)切除、減壓、再提起瘤壁沿周邊膠質(zhì)增生帶分塊切除。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：①收集2組患者性別、年齡、受教育年限等信息并進(jìn)行比較；②記錄并比較2組患者手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量；③觀測(cè)患者腫瘤部位、并測(cè)量腫瘤大小；④比較2組患者病理級(jí)別以及癲癇、慢性顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥的發(fā)生情況；⑤采用Logistic回歸分析膠質(zhì)瘤患者術(shù)后PVS改變的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

觀察組患者年齡高于對(duì)照組，且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者性別比例以及受教育程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血量明顯增加，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較±s)

2.3 2組患者腫瘤部位、腫瘤大小比較

觀察組中腫瘤位于左側(cè)、右側(cè)大腦半球的患者與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中腫瘤小于40.0 cm3和大于等于40.0 cm3的患者數(shù)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組患者病理級(jí)別、并發(fā)癥情況比較

觀察組中高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者所占比例高于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中出現(xiàn)及未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者數(shù)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2組患者腫瘤部位、腫瘤大小比較[例(%)]

表4 2組患者病理級(jí)別、并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.5 膠質(zhì)瘤患者術(shù)后PVS改變影響因素的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤部位、腫瘤體積病理級(jí)別以及并發(fā)癥的發(fā)生情況與膠質(zhì)瘤患者術(shù)后PVS改變發(fā)生顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 膠質(zhì)瘤患者術(shù)后PVS改變影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

PVS指腦穿通血管周?chē)拈g隙，其外層為由單層軟膜細(xì)胞組成，內(nèi)層為血管外膜，其中充滿組織間液。PVS隨著血管樹(shù)一直延伸至毛細(xì)血管水平，膠質(zhì)界膜與血管外層融合為盲端。PVS內(nèi)液體的主要成分是組織間液、巨噬細(xì)胞和多種蛋白，包括白蛋白、載脂蛋白E、免疫球蛋白G、淀粉樣蛋白P組分、乳轉(zhuǎn)鐵蛋白蛋白多糖等。關(guān)于PVS擴(kuò)張的形成機(jī)制如下：①血管通透性增加；②組織間液循環(huán)受阻；③由于腦萎縮產(chǎn)生拉空現(xiàn)象等，病理學(xué)研究提示PVS擴(kuò)張與腦萎縮相關(guān)[7-9]；④血管增粗扭曲，高血壓者動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，使得穿支動(dòng)脈發(fā)生扭曲拉伸，繼而動(dòng)脈外膜和腦實(shí)質(zhì)間結(jié)合部位變得疏松，最終生成PVS。

近年來(lái)，擴(kuò)大的血管周?chē)g隙(enlarged perivascular spaces，EPVS)與卒中的關(guān)系逐漸引起重視，EPVS被當(dāng)前越來(lái)越多研究認(rèn)為是腦小血管病的一種影像學(xué)改變。EPVS的形成與血腦屏障通透性增加有關(guān)。完整的血腦屏障可以阻止血管內(nèi)的液體大量進(jìn)入腦組織。腦腫瘤術(shù)后完整的血腦屏障受到結(jié)構(gòu)性破壞，血管內(nèi)皮的緊密連接分子表達(dá)異常，從而導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲漏，造成PVS增多、加大。PVS擴(kuò)大或增多能夠誘發(fā)明顯的占位效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致一系列非特異的臨床表現(xiàn)，包括頭痛、眩暈、注意力或者記憶力減退、視力改變、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、四肢無(wú)力及共濟(jì)失調(diào)[10-12]。EPVS是腦梗死自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。此外，EPVS的存在很可能會(huì)加重缺血性卒中以及顱腦完整結(jié)構(gòu)破壞者(如腦外傷和顱腦手術(shù)者)的炎性損傷，從而導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

年齡較輕的患者其術(shù)后PVS以及預(yù)后往往優(yōu)于高齡患者，本研究即發(fā)現(xiàn)，觀察組患者年齡明顯高于對(duì)照組，提示膠質(zhì)瘤患者術(shù)后PVS改變的發(fā)生受到患者年齡的影響。國(guó)外學(xué)者研究指出，處于顱內(nèi)不同位置的膠質(zhì)瘤患者，其腦功能的損傷程度也是不同的，具體表現(xiàn)在發(fā)生于左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤患者其記憶力、注意力以及計(jì)算能力等方面均較發(fā)生于右側(cè)額葉患者更差，且臨床癥狀普遍更為嚴(yán)重[13-14]。在本研究中，觀察組中腫瘤部位位于左側(cè)大腦半球的患者所占比例明顯高于對(duì)照組。本研究采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示膠質(zhì)瘤患者腫瘤體積與腫瘤位置與術(shù)后PVS改變的發(fā)生呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明腫瘤體積大、腫瘤位于左側(cè)大腦半球的患者腦功能更容易受損，越容易發(fā)生術(shù)后PVS改變。小膠質(zhì)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)與PVS變化關(guān)系密切，提示小膠質(zhì)細(xì)胞與腫瘤血管間存在相互作用[15-16]。小膠質(zhì)細(xì)胞顯著減少或者實(shí)施貝伐單抗和DC101抗血管治療均能夠減少腫瘤血管的發(fā)生，同時(shí)減少PVS的數(shù)量。而且，血管周?chē)哪X腫瘤血管的入侵成為膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的空間，即其周?chē)臻g可以為腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)管提供便利[17-18]。

有學(xué)者提出，由于膠質(zhì)瘤具有侵襲性的生長(zhǎng)方式，病理級(jí)別為高級(jí)的膠質(zhì)瘤患者瘤體生長(zhǎng)速度較低級(jí)別快，這類(lèi)患者疾病進(jìn)展速度快且腦損傷程度及臨床癥狀均較為嚴(yán)重[19-20]。缺氧、缺血性損傷可增加膠質(zhì)瘤細(xì)胞的集落形成能力和膠質(zhì)瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，而且能使腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物更加顯著[21-22]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相一致，即高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后PVS改變的可能性明顯高于低級(jí)別的膠質(zhì)瘤患者。此外，觀察組出現(xiàn)癲癇、慢性顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥的患者所占比例明顯高于對(duì)照組，分析上述并發(fā)癥引起術(shù)后PVS改變的原因可能如下：癲癇反復(fù)發(fā)作能引起海馬區(qū)神經(jīng)元壞死或缺失，神經(jīng)元缺失可造成鄰近神經(jīng)元間突觸連續(xù)性中斷并降低連接強(qiáng)度，最終損傷患者的腦功能；慢性顱內(nèi)壓增高可能引起膠質(zhì)瘤患者腦組織長(zhǎng)期低灌注，進(jìn)而持續(xù)下調(diào)其腦整體功能，最終導(dǎo)致術(shù)后PVS改變。

此外，PVS與圍術(shù)期血壓的劇烈波動(dòng)有密切聯(lián)系，即PVS可能與腦小血管病變或功能狀況間存在密切相關(guān)性[23-24]。尤其是基地節(jié)區(qū)的PVS狀況能夠作為血管病理生理狀況的標(biāo)志物。而且，圍術(shù)期深部腦組織微量出血與PVS的標(biāo)記物(例如：白質(zhì)高信號(hào)或者腔隙數(shù)量)相關(guān)，而腦葉微出血與PET淀粉樣沉積表現(xiàn)亦相關(guān)，腦微出血的發(fā)生表明腦實(shí)質(zhì)缺血性或出血性損傷。最近有研究表明，擴(kuò)大或者增多PVS是腦缺血性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。

綜上所述，高齡、腫瘤位于大腦左側(cè)、腫瘤體積大、病理嚴(yán)重以及術(shù)后發(fā)生癲癇、慢性顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥是影響膠質(zhì)瘤患者術(shù)后PVS改變的危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)上述人群進(jìn)行密切觀察并盡早采取相應(yīng)措施。

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