李敏麗，孫慧敏，邵雨娜，黃婧雯，曾憲鵬

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430071；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽疾病研究院)

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升、年輕化的趨勢(shì)[1-2]。化療是乳腺癌患者重要的輔助治療手段，在提高患者生存率、降低腫瘤復(fù)發(fā)率的同時(shí)，也會(huì)對(duì)患者身心健康產(chǎn)生不良影響[3]。由于化療相關(guān)知識(shí)缺乏及受化療不良反應(yīng)的影響，乳腺癌患者對(duì)化療會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[4-6]。隨著積極心理學(xué)的興起，積極心理干預(yù)已廣泛運(yùn)用于乳腺癌人群[7]。其中，基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)是一種通過(guò)識(shí)別、強(qiáng)化個(gè)體的品格優(yōu)勢(shì)，以期促進(jìn)個(gè)體身心健康的心理干預(yù)方法[8]。品格優(yōu)勢(shì)(character strengths，CS)是近年積極心理學(xué)的研究熱點(diǎn)，是指從一個(gè)人的情感、認(rèn)知和行為中表現(xiàn)出來(lái)的一組積極特質(zhì)[8-10]。早期有關(guān)基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)主要以成人和學(xué)生為研究對(duì)象[11-12]。隨著研究的不斷深入，基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)逐步在臨床領(lǐng)域得到發(fā)展，已有研究[13-14]將其運(yùn)用于腦外傷和青年精神病患者，并取得了一定成效。本研究擬通過(guò)基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)方法，評(píng)價(jià)其對(duì)化療期乳腺癌患者幸福感、焦慮及抑郁情緒的影響，以期為臨床制定干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取2016年10月至2017年5月在武漢市某三甲醫(yī)院甲乳外科住院的化療期乳腺癌患者56例，觀察組有1例患者失訪、1例患者未堅(jiān)持完成基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)而脫落，最終有效樣本為54例，觀察組26例，對(duì)照組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為乳腺癌；(2)年齡為18～65歲；(3)首次行化療4個(gè)周期及以上；(4)能夠正常語(yǔ)言交流；(5)知曉病情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行新輔助化療；(2)男性；(3)有精神病史或其他嚴(yán)重急慢性疾患；(4)近3個(gè)月遭受其他嚴(yán)重創(chuàng)傷性生活事件(如離異、喪偶)；(5)乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；(6)正在接受其他運(yùn)動(dòng)或心理干預(yù)。采用不對(duì)等對(duì)照組設(shè)計(jì)，根據(jù)患者入院時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組。本研究通過(guò)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，告知研究對(duì)象研究目的、研究?jī)?nèi)容、研究意義、潛在收益及風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)內(nèi)容，征得其同意后簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組研究對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括向患者講解化療方案、藥物不良反應(yīng)知識(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、合理飲食，為患者提供胃腸道反應(yīng)護(hù)理、心理疏導(dǎo)和支持。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組進(jìn)行基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為3周。研究結(jié)束后，予以對(duì)照組基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)，保證公平性。

1.2.1.1 品格優(yōu)勢(shì)的識(shí)別和運(yùn)用 通過(guò)中文長(zhǎng)處問(wèn)卷[12]幫助研究對(duì)象識(shí)別自身突出的3項(xiàng)品格優(yōu)勢(shì)，并與研究對(duì)象核對(duì)識(shí)別的3項(xiàng)品格優(yōu)勢(shì)；結(jié)合研究對(duì)象自身情況制定3種優(yōu)勢(shì)的運(yùn)用方法[15]。具體方法為：研究對(duì)象利用3周的時(shí)間將3項(xiàng)品格優(yōu)勢(shì)運(yùn)用到生活中，每周運(yùn)用其中1項(xiàng)品格優(yōu)勢(shì)做3件不同的體現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)的事情。以幽默為例，采用以下3種方法在1周內(nèi)完成優(yōu)勢(shì)的運(yùn)用：(1)當(dāng)有朋友心情不好時(shí)，想辦法逗他開(kāi)心；(2)搜集新笑話并講給家人或朋友聽(tīng)；(3)發(fā)現(xiàn)生活中一件有趣的事情。

1.2.1.2 品格優(yōu)勢(shì)運(yùn)用的書(shū)寫(xiě)表達(dá) 研究對(duì)象完成每周的優(yōu)勢(shì)運(yùn)用后，書(shū)寫(xiě)記錄優(yōu)勢(shì)運(yùn)用的過(guò)程及感想[16]。書(shū)寫(xiě)持續(xù)3周，每周1次。告知研究對(duì)象進(jìn)行書(shū)寫(xiě)時(shí)要保證環(huán)境安靜、舒適，書(shū)寫(xiě)時(shí)間為20～30 min，并說(shuō)明對(duì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的保密性。研究對(duì)象在發(fā)放的附有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)的筆記本中進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，導(dǎo)語(yǔ)如下：“在研究者的幫助下，相信你在過(guò)去的一周中已經(jīng)成功運(yùn)用了你的優(yōu)勢(shì)！現(xiàn)在，請(qǐng)告訴我們，你是如何在生活中運(yùn)用這項(xiàng)優(yōu)勢(shì)的？并談?wù)勀愕母惺埽吭跁?shū)寫(xiě)過(guò)程中不用考慮字?jǐn)?shù)、語(yǔ)法及邏輯等問(wèn)題，保持真實(shí)即可?！?/p>

1.2.2 評(píng)價(jià)工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括患者年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、臨床分期、手術(shù)方式、化療方案、病程等。

1.2.2.2 中文長(zhǎng)處問(wèn)卷(Chinese virtue questionnaire，CVQ-96) 本研究采用Peterson等[9]制訂、由段文杰等[12]修訂的CVQ-96，用于衡量個(gè)體的品格優(yōu)勢(shì)。該量表包含親和力、生命力和意志力3個(gè)分量表，共計(jì)96個(gè)條目。每4個(gè)相關(guān)條目代表著某項(xiàng)品格，相關(guān)條目得分總和的均分為該項(xiàng)品格得分。每個(gè)條目按1～5分計(jì)分，得分越高，表明受試者某項(xiàng)品格越突出。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.945，重測(cè)信度為0.738～0.826，各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.878～0.923，可用于成年人和青少年[17]。

1.2.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS) 本研究采用葉維菲等[18]翻譯的中文版HADS，用于測(cè)量個(gè)體的焦慮、抑郁情緒。該量表包含焦慮和抑郁2個(gè)分量表，共計(jì)14個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)。焦慮和抑郁分量表得分為0～7分屬無(wú)癥狀，8～10分屬于可疑存在焦慮或抑郁，11～21分屬肯定存在焦慮或抑郁。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.879，重測(cè)信度為0.945，分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.806[19]。

1.2.2.4 總體幸福感量表(general well-being schedule，GWB) 本研究采用段建華[20]修訂的中文版GWB，采用該量表的前18項(xiàng)評(píng)定患者對(duì)生活的主觀感受及情緒狀態(tài)。該量表包含對(duì)健康的擔(dān)心、精力、對(duì)生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制以及松弛和緊張等6個(gè)因子，共計(jì)18個(gè)條目；總分為120分，總分越高，說(shuō)明幸福感越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.839，重測(cè)信度為0.85，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.648～0.839[20-21]。

1.2.2.5 自尊量表(self-esteem scale，SES) 采用Rosenberg編制由季益富等[22]翻譯的中文版SES，用于測(cè)量個(gè)體的自我價(jià)值和自我接納水平。該量表包含10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法(1～4級(jí))及正、反記分法(各5個(gè)條目)計(jì)算得分[23]。該量表總分為40，總分越高，說(shuō)明個(gè)體的自尊程度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.82[22]。

1.2.2.6 社會(huì)支持量表(social support rating scales，SSRS) 采用肖水源[24]編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，用于測(cè)量個(gè)體的社會(huì)支持程度。該量表包含客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度等3個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目。該量表總分為66分，得分越高，表明支持度越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89～0.94，重測(cè)信度為0.92[24]。

1.2.3 資料收集 兩組均進(jìn)行2次問(wèn)卷測(cè)評(píng)。第1次在入院前1天，兩組均填寫(xiě)紙質(zhì)版一般資料調(diào)查表、GWB、HADS、SES、SSRS；同時(shí)，觀察組研究對(duì)象需填寫(xiě)CVQ-96。兩組GWB、HADS的第2次測(cè)評(píng)在入院3周后完成。觀察組和對(duì)照組中分別有21人、19人在病房填寫(xiě)紙質(zhì)問(wèn)卷；觀察組和對(duì)照組中分別有5人、9人因未能及時(shí)返院，因此填寫(xiě)電子問(wèn)卷。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查者采用規(guī)范、統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行指導(dǎo)。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，當(dāng)場(chǎng)回收，發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)填、漏填現(xiàn)象及時(shí)糾正。同時(shí)，課題組成員利用病房巡視、電話等方式提高依從性，并將書(shū)寫(xiě)任務(wù)作為依從性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，未完成者不納入下一步研究。干預(yù)結(jié)束時(shí)，研究者通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看及電話隨訪的形式查看書(shū)寫(xiě)表達(dá)的完成情況，返院化療者在病房進(jìn)行查看，其余進(jìn)行電話隨訪。研究者建議研究對(duì)象將書(shū)寫(xiě)內(nèi)容拍照并通過(guò)微信傳送給課題組成員，并說(shuō)明照片的保密性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 協(xié)方差分析前，對(duì)觀察組和對(duì)照組的兩組基線進(jìn)行比較。兩組基線比較結(jié)果顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

續(xù)表1

項(xiàng) 目觀察組(N=26)對(duì)照組(N=28)t或χ2P手術(shù)方式 根治術(shù)18(69.23)25(89.29)3.340.06 保乳術(shù)8(30.77)3(10.71)化療方案 TC5(19.23)2(7.14)2.300.31 EC-T15(57.69)21(75.00) FEC-T6(23.07)5(17.86)病程( x±s,月)3.73±1.184.00±1.27-0.800.42自尊( x±s,分 )32.23±4.3730.88±4.111.320.192社會(huì)支持( x±s,分 )45.71±5.6843.47±7.791.370.176

備注：TC是指環(huán)磷酰胺+多西他賽注射液；EC-T是指注射用鹽酸表柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽注射液；

FEC-T是指5-氟尿嘧啶(5-Fu)+ 注射用鹽酸表柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽注射液

2.2 干預(yù)前后兩組患者幸福感得分比較 經(jīng)對(duì)幸福感進(jìn)行方差齊性和回歸分析可知，其滿足協(xié)方差分析的應(yīng)用條件。以干預(yù)前幸福感得分為協(xié)變量進(jìn)行分析。根據(jù)協(xié)變量對(duì)干預(yù)后幸福感得分進(jìn)行調(diào)整，得到兩組干預(yù)后幸福感評(píng)分的修正均數(shù)。結(jié)果表明，兩組對(duì)生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、松弛和緊張得分及幸福感總分的組間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組精力、對(duì)健康的擔(dān)心和對(duì)情感和行為的控制得分的組間效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者幸福感得分比較分)

a:與同組干預(yù)前比較，P<0.05;b:與同組干預(yù)前比較，P<0.01

2.3 干預(yù)前后兩組焦慮、抑郁得分比較 經(jīng)對(duì)焦慮、抑郁進(jìn)行方差齊性和回歸分析可知焦慮、抑郁滿足協(xié)方差分析的應(yīng)用條件。把干預(yù)前的焦慮、抑郁評(píng)分作為協(xié)變量進(jìn)行分析。根據(jù)協(xié)變量對(duì)干預(yù)后焦慮、抑郁進(jìn)行調(diào)整，得到兩組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分的修正均數(shù)。兩組焦慮、抑郁得分及焦慮、抑郁總分的組間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁情緒得分比較分)

a:與同組干預(yù)前比較，P<0.05;b:與同組干預(yù)前比較，P<0.01

3 討論

3.1 基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)能夠提高化療期乳腺癌患者幸福感水平 主觀幸福感是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身生活的評(píng)價(jià)和情感體驗(yàn)，包含認(rèn)知(生活滿意度)、積極情感和消極情感3個(gè)層面，具有主觀、全面、相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)[25-26]。有研究者[27-28]指出，個(gè)體幸福感可隨自主意向性活動(dòng)改變，自主意向性活動(dòng)包括個(gè)體識(shí)別和運(yùn)用品格優(yōu)勢(shì)、美德，并在認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、行為等方面做出有意識(shí)的努力。自尊、社會(huì)支持是幸福感的主要影響因素[29-30]，本研究通過(guò)調(diào)查研究對(duì)象自尊、社會(huì)支持水平，以保證基線的可比性。本研究結(jié)果顯示，基于品格優(yōu)勢(shì)干預(yù)下的乳腺癌患者幸福感水平提高程度高于常規(guī)護(hù)理組患者，與Proyer等[31]的研究結(jié)果一致。李婷婷等[32]通過(guò)構(gòu)建“品格優(yōu)勢(shì)影響情感幸福感”假設(shè)模型，闡明了品格優(yōu)勢(shì)和幸福感的作用機(jī)制。Douglass等[33]研究表明，自尊是優(yōu)勢(shì)運(yùn)用和幸福感的調(diào)節(jié)因子，個(gè)體在生活中通過(guò)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，有助于提高自我評(píng)價(jià)和自尊水平，從而提高幸福感水平。本研究通過(guò)基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)，識(shí)別并強(qiáng)化乳腺癌患者的品格優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)自身的長(zhǎng)處和優(yōu)點(diǎn)，挖掘其潛在的勇敢、樂(lè)觀、希望等積極品格，使患者產(chǎn)生積極的情感反應(yīng)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，對(duì)健康的擔(dān)心、精力、對(duì)情感和行為的控制等3個(gè)維度觀察組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與乳腺癌患者缺乏疾病治療、癥狀管理、康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)及擔(dān)心疾病預(yù)后等因素有關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，了解其信息需求和心理狀態(tài)，并提供個(gè)性化的指導(dǎo)。

3.2 基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)能夠緩解化療期乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒 乳腺癌患者最常見(jiàn)的不良心理反應(yīng)為焦慮、抑郁，化療期乳腺癌不良心理反應(yīng)與化療相關(guān)不良反應(yīng)、癌癥分期、軀體功能等因素密切相關(guān)[34-37]。乳腺癌本身作為一種心身疾病，患者心理問(wèn)題對(duì)于疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著不可忽視的作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組研究對(duì)象的焦慮、抑郁情緒得分屬可疑存在焦慮或抑郁癥狀，干預(yù)完成后觀察組研究對(duì)象的焦慮、抑郁情緒得分隨時(shí)間變化下降到無(wú)癥狀，而對(duì)照組焦慮、抑郁情緒得分仍屬可疑存在癥狀，觀察組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明了基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)緩解了乳腺癌患者焦慮、抑郁情緒，這與Gander 等[38]的研究結(jié)果一致。由“品格優(yōu)勢(shì)影響情感幸福感”假設(shè)模型[32]可知，乳腺癌患者通過(guò)優(yōu)勢(shì)的識(shí)別和強(qiáng)化，在產(chǎn)生積極情感反應(yīng)的同時(shí)，將消極情感轉(zhuǎn)化為樂(lè)觀、勇氣、希望等積極情感，從而緩解其焦慮、抑郁情緒。

3.3 基于品格優(yōu)勢(shì)干預(yù)是一種新穎、有效的心理干預(yù)方法 基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)是一種新穎、有效的心理干預(yù)，其以基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)為主，以書(shū)寫(xiě)表達(dá)為輔。書(shū)寫(xiě)表達(dá)是指?jìng)€(gè)體通過(guò)書(shū)寫(xiě)方式來(lái)披露和表達(dá)與其重要經(jīng)歷有關(guān)的感受和想法，以積極內(nèi)容為主題的書(shū)寫(xiě)是其中的一種類型[39]。一項(xiàng)對(duì)腦外傷后伴行為障礙的患者進(jìn)行基于品格優(yōu)勢(shì)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13]結(jié)果表明，其兩組患者幸福感得分的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能在于干預(yù)依從性未得到保證。本研究與其不同之處在于，將書(shū)寫(xiě)表達(dá)納入干預(yù)，并將書(shū)寫(xiě)任務(wù)作為優(yōu)勢(shì)運(yùn)用的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而提高了研究對(duì)象的依從性和研究質(zhì)量。有研究[16]表明，積極內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)表達(dá)能夠提升乳腺癌患者的希望和生活滿意度水平。書(shū)寫(xiě)表達(dá)是個(gè)體不斷反思的過(guò)程。乳腺癌患者通過(guò)積極內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)表達(dá)，反思并沉浸在積極情感反應(yīng)中，增加其積極情感；并且學(xué)會(huì)消極情感的應(yīng)對(duì)方式，使其轉(zhuǎn)化為積極情感反應(yīng)。由此可見(jiàn)，基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)是一種通過(guò)個(gè)體識(shí)別和強(qiáng)化自身的品格優(yōu)勢(shì)，并對(duì)優(yōu)勢(shì)運(yùn)用進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，從而使個(gè)體產(chǎn)生更多積極情感反應(yīng)的積極心理干預(yù)。

4 小結(jié)

綜上所述，基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)使化療期乳腺癌患者識(shí)別并利用自身優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生更多積極的情感反應(yīng)，能夠提高其幸福感水平，緩解焦慮、抑郁情緒。研究結(jié)果也為廣大醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)提供了新的借鑒。由于條件限制，本研究樣本量較小，干預(yù)時(shí)間有限，建議今后的研究增加樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，以期探討基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)對(duì)化療期乳腺癌患者的遠(yuǎn)期效果。同時(shí)，本研究未能將乳腺癌患者與其他人群進(jìn)行干預(yù)比較，研究廣度還不夠深，建議未來(lái)的研究擴(kuò)大研究人群，探討適宜不同人群的基于品格優(yōu)勢(shì)的干預(yù)及其效果。

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