王翀，姜飛，宋興華*，徐磊磊，王騰飛

FOLEY等［1］首次通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，并取得滿(mǎn)意療效后，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎椎管狹窄癥取得臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可，其中經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)應(yīng)用廣泛且療效良好［2-3］，與開(kāi)放性手術(shù)相比，其具有切口微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后可早期下地活動(dòng)、術(shù)后疼痛減輕及恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)［4-5］。術(shù)后常規(guī)放置引流管可防止感染及血腫壓迫，但會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后下地時(shí)間及減緩術(shù)后疼痛減輕，影響術(shù)后效果。既往有學(xué)者研究報(bào)道，通過(guò)椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后平均引流量為56 ml［6］，在此情況下是否需放置引流管避免術(shù)后并發(fā)癥值得探討。本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后是否需放置引流管，以指導(dǎo)臨床合理選擇治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段腰椎退行性疾病伴有嚴(yán)重腰痛，且存在下肢神經(jīng)壓迫癥狀；（2）體格檢查存在下肢肌力下降或皮膚淺感覺(jué)減退，腱反射減弱，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等神經(jīng)受損表現(xiàn)；（3）影像學(xué)檢查與臨床癥狀相符，且表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎間盤(pán)嚴(yán)重退變伴單側(cè)突出；（4）保守治療效果欠佳或無(wú)明顯效果（治療周期3個(gè)月以上）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在下肢的肢體畸形，骨骼肌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）存在多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出、嚴(yán)重腰椎管狹窄伴雙側(cè)癥狀、重度腰椎滑脫和峽部裂、腰椎畸形病變（骨折、腫瘤、感染）。

1.2 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年3月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科行經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的110例患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為放置引流管組57例，未放置引流管組53例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 取俯臥位，首先于C型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)定棘突中線及經(jīng)椎間盤(pán)上緣平行線，側(cè)位透視下沿與椎間隙平行方向標(biāo)記經(jīng)下位椎體后上緣平行線。兩線交匯點(diǎn)即為計(jì)劃穿刺點(diǎn)。如為L(zhǎng)5/S1節(jié)段椎間盤(pán)，應(yīng)標(biāo)定手術(shù)側(cè)髂嵴最高連線和經(jīng)L5/S1節(jié)段椎間盤(pán)上緣水平線，側(cè)位線透視下，標(biāo)定經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣平行線，兩線交匯點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針位置在透視下正位針尖通常位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位針尖位于相鄰椎體后緣連線上［5］，進(jìn)針點(diǎn)以1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉后，用18 G穿刺針以15°～20°外傾角面向患側(cè)椎間孔穿刺，穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突前下緣，用22 G穿刺針插入椎間盤(pán)內(nèi)，應(yīng)用碘海醇注射液對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行造影，透視證實(shí)位置正確后，進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)以確定責(zé)任間隙。經(jīng)18 G穿刺針腔插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做7～8 mm切口，逐級(jí)擴(kuò)張建立軟組織通道，用鋸齒狀絞刀絞除下位椎體上關(guān)節(jié)突前外側(cè)部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，經(jīng)工作套管放置椎間孔鏡，用髓核鉗及特質(zhì)工具去除突出的髓核組織、增生的黃韌帶及增生的骨贅，如椎間孔狹窄則給予成形術(shù)。應(yīng)用射頻消融輔助止血及對(duì)破裂的纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成形。如硬膜囊搏動(dòng)、神經(jīng)根松弛、患者自覺(jué)癥狀改善說(shuō)明減壓充分，根據(jù)術(shù)后分組情況放置引流管。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后不給予抗生素治療，兩組常規(guī)連續(xù)3 d應(yīng)用地塞米松磷酸鈉（5 mg，靜脈注射，1次/d）及甘露醇（125 ml，靜脈滴注，2次/d）脫水。術(shù)后24 h后開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練預(yù)防神經(jīng)根粘連，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，術(shù)后6周內(nèi)避免彎腰負(fù)重及劇烈扭腰動(dòng)作。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察放置引流管組術(shù)后引流量，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、切口感染及血腫壓迫）及術(shù)后下地時(shí)間；比較兩組術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個(gè)月和術(shù)后1年疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。VAS標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難以忍受，影響睡眠及飲食；分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重。ODI由疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面的問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，最高得分為5分，選擇第1個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后1個(gè)選項(xiàng)得分為5分，計(jì)分方法為實(shí)際得分/（50-5×未答問(wèn)題數(shù)）×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 110例患者中，男52例，女58例；年齡30～65歲，平均年齡（41.0±2.6）歲；腰痛合并下肢放射痛62例，單純下肢放射痛48例；62例存在不同程度的下肢皮膚淺感覺(jué)減退和/或肌力下降，32例以疼痛為主且無(wú)明顯神經(jīng)損害表現(xiàn)；均經(jīng)腰椎MRI證實(shí)存在單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，且經(jīng)正規(guī)保守治療效果較差；病程4～12個(gè)月，平均病程（6.5±2.3）個(gè)月；均獲得12個(gè)月隨訪。放置引流管組術(shù)后平均引流量為（50±10）ml，引流管平均放置時(shí)間為（26.0±2.2）h。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未放置引流管組住院時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間均短于放置引流管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。2.2 兩組VAS比較 處理方法與時(shí)間對(duì)VAS無(wú)交互作用（P＞0.05）；處理方法對(duì)VAS的影響主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；時(shí)間對(duì)VAS的影響主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。其中，術(shù)后1 d放置引流管組VAS高于未放置引流管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組ODI比較 處理方法與時(shí)間對(duì)ODI無(wú)交互作用（P＞0.05）；處理方法、時(shí)間對(duì)ODI的影響主效應(yīng)均不顯著（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

已有研究表明，由于開(kāi)放性摘除椎間盤(pán)術(shù)中大范圍剝離肌肉組織及軟組織，導(dǎo)致創(chuàng)傷較大、出血量大，若不放置引流管，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染及血腫壓迫神經(jīng)［7-9］。有學(xué)者報(bào)道，在開(kāi)放性摘除椎間盤(pán)手術(shù)中，術(shù)中出血量為（440±130）ml，術(shù)后平均引流量均超過(guò)150 ml，故需放置引流管，避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)［10］。但隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在臨床實(shí)踐中得到不斷拓展，以及微創(chuàng)技術(shù)的盛行，脊柱內(nèi)鏡治療椎間盤(pán)突出癥已在臨床推廣并取得臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可，應(yīng)用內(nèi)鏡擴(kuò)張通道及精準(zhǔn)定位，通過(guò)先進(jìn)的影像系統(tǒng)使操作視野放大，能很好地暴露突出的髓核、神經(jīng)根等，一方面能保證硬膜囊及神經(jīng)根得到徹底減壓，髓核完整摘除，另一方面無(wú)需廣泛剝離椎旁肌肉，甚至不需打開(kāi)椎板，極大地減少了術(shù)中及術(shù)后出血量。已有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤(pán)摘除患者術(shù)中出血量為（78±34）ml，術(shù)后引流量為（46±15）ml［6］，相比開(kāi)放性手術(shù)，其術(shù)中及術(shù)后出血量明顯減少。故在既往研究中微創(chuàng)椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后是否放置引流管存在不同意見(jiàn)［11-13］。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general statistics between the two groups

表2 兩組治療前后VAS比較±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后VAS比較±s，分）Table 2 Comparison of VAS between the two groups before and after treatment

注：與未放置引流管組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年未放置引流管組 53 6.4±0.7 1.6±0.6 0.9±0.4 0.7±0.4 0.6±0.3 0.5±0.3放置引流管組 57 6.2±1.2 3.2±0.7a 0.9±0.4 0.7±0.5 0.6±0.5 0.5±0.3 F值 F交互=2.981，F(xiàn)組間=20.200，F(xiàn)時(shí)間=4.241 P值 P交互=0.671，P組間=0.016，P時(shí)間=0.525

表3 兩組治療前后ODI比較±s，分）Table 3 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后ODI比較±s，分）Table 3 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年未放置引流管組 53 68.2±5.3 35.3±4.2 29.2±4.8 26.5±4.2 22.5±4.2 20.3±4.4放置引流管組 57 69.4±5.4 37.0±4.1 32.3±4.4 28.3±4.0 25.3±3.8 22.5±4.4 F 值 F交互=2.298，F(xiàn)組間=1.090，F(xiàn)時(shí)間=4.391 P 值 P交互=0.681，P組間=0.927，P時(shí)間=0.421

術(shù)后放置引流管可減少術(shù)后出現(xiàn)切口感染及血腫壓迫神經(jīng)的情況，但也存在發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)［12-13］，如引流管逆行性感染、拔除引流管時(shí)部分?jǐn)嗔汛媪趔w內(nèi)、引流管拔出后形成竇道及引流處皮膚不愈合等，且椎間盤(pán)術(shù)后放置引流管有可能刺激周?chē)M織引發(fā)腰疼繼而影響早期下地活動(dòng)，增加臥床時(shí)間，導(dǎo)致下肢血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率增加，影響預(yù)后。

鑒于上述原因，本研究對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后放置引流管的必要性進(jìn)行研究。對(duì)本院早期放置引流裝置的病例研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h引流量常少于50 ml，而拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)在以往文獻(xiàn)描述中為24 h引流量小于50 ml［14］，故對(duì)經(jīng)椎間孔鏡治療椎間盤(pán)突出癥開(kāi)始嘗試術(shù)后不放置引流管。本研究結(jié)果顯示，未放置引流管組切口感染不愈合、出現(xiàn)血腫壓迫等并發(fā)癥發(fā)生率未增加，且術(shù)后1 d未放置引流管組VAS高于放置引流管組，住院時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間均短于放置引流管組，由此可見(jiàn)不放置引流管不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，且可取得相比放置引流管更好的術(shù)后療效，在術(shù)中徹底止血的前提下，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療椎間盤(pán)突出不放置引流管同樣可以獲得安全、優(yōu)良的效果，是一種安全可行的方式。

本研究為回顧性研究，但仍存在隨訪時(shí)間較短、納入樣本量不足，使用的VAS及ODI主觀性較強(qiáng)等缺點(diǎn)，在今后研究中需要進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，行經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后不放置引流管，其并發(fā)癥發(fā)生率未增加，且可減輕術(shù)后疼痛、縮短住院和術(shù)后下地時(shí)間。

作者貢獻(xiàn)：王翀進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文；宋興華進(jìn)行研究實(shí)施與可行性分析；姜飛、徐磊磊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋?zhuān)煌趿?、王騰飛進(jìn)行論文的修訂；姜飛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；宋興華對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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