張隆，陳佳，曹參，翟金帥，黃騰，時(shí)莉芳，李西成

腰椎間盤脫出是一種常見病，是指髓核完全脫離纖維環(huán)，脫離椎間隙進(jìn)入椎管內(nèi)，并與周圍組織有粘連［1-2］。高度游離腰椎間盤脫出是腰椎間盤脫出的一種類型（占20%左右），表現(xiàn)為在較高的壓力下，髓核容易斷裂并往上或往下游離出椎間盤平面［3-4］。開放手術(shù)、脊柱融合內(nèi)固定為腰椎間盤脫出早期的主要治療方法，但是存在創(chuàng)傷較大、神經(jīng)根周圍瘢痕形成、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)椎間孔入路切除技術(shù)日趨成熟，其適應(yīng)證也變得越來越廣泛［5］。經(jīng)椎間孔入路切除技術(shù)具有恢復(fù)快、對(duì)后路結(jié)構(gòu)組織破壞少、避免術(shù)后硬膜外瘢痕形成等優(yōu)勢(shì)［6］。也有研究表明單純的經(jīng)椎間孔入路切除技術(shù)并不能很好的減壓被壓迫的神經(jīng)根，同時(shí)由于高度游離腰椎間盤脫出在椎管中不同位置及節(jié)段，臨床上現(xiàn)在形成了較為常用的兩種椎間孔入路切除技術(shù)，即經(jīng)患側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)和經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)［7-9］。高度游離腰椎間盤脫出的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但生物化學(xué)因素可能起重要作用。基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）是一組具有許多共同生化性質(zhì)、降解細(xì)胞外基質(zhì)的酶系，其中MMP-3可降解蛋白多糖、層連蛋白等物質(zhì)，在椎間盤退變中的作用已經(jīng)得到初步證實(shí)［10-11］。因此，本研究探討經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療高度游離腰椎間盤脫出患者的效果及其對(duì)MMP-3表達(dá)水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月—2017年2月在河北省人民醫(yī)院診治的高度游離腰椎間盤脫出的144例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；入院時(shí)主訴下肢放射痛或麻木等神經(jīng)根受壓癥狀；入院后行影像學(xué)檢查確診為高度游離腰椎間盤脫出；經(jīng)嚴(yán)格保守治療6周后癥狀無明顯緩解或者進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎不穩(wěn)；有廣泛腰椎椎管狹窄；開放手術(shù)后再發(fā)的腰椎間盤脫出；妊娠與哺乳期婦女；肝、腎疾病和風(fēng)濕性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師操作，患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，3 L/min氧氣持續(xù)鼻導(dǎo)管供氧，患者俯臥于弓形架上。基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉，術(shù)前10 min靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）5 mg鎮(zhèn)痛，鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）首先以1 μg/kg的負(fù)荷劑量術(shù)前10 min內(nèi)靜脈泵注，之后以0.2～0.7 μg/kg的速度靜脈泵注。

對(duì)照組：采用經(jīng)患側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療。選擇手術(shù)節(jié)段水平的游離髓核的同側(cè)，在C型臂X線透視下穿刺針斜向尾側(cè)直接經(jīng)椎間孔到達(dá)病灶部位，擴(kuò)大椎間孔建立工作通道，于椎間盤內(nèi)注射1～2 ml亞甲藍(lán)將髓核組織染色，在可視狀態(tài)下用髓核鉗取出藍(lán)染的髓核組織。

觀察組：采用經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療。在C型臂X線透視輔助下定位手術(shù)節(jié)段，利用靶點(diǎn)和對(duì)側(cè)髓核游離方向鄰近椎間孔做標(biāo)記線a，側(cè)位透視上利用標(biāo)記線a與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突連線的交點(diǎn)作為對(duì)側(cè)椎間孔入口。硬膜外麻醉后切開皮膚擴(kuò)大對(duì)側(cè)椎間孔入口并建立工作通道。從硬膜外間隙前方與椎體后方之間的對(duì)側(cè)椎間孔進(jìn)入直至靶點(diǎn)，連接內(nèi)鏡，用髓核鉗取出髓核。

術(shù)后所有患者予以甘露醇（1.0 g/kg，西安悅來醫(yī)藥科技有限公司）脫水，1～3 d?；颊吲P床1 d后開始在腰圍固定的情況下下床活動(dòng)；常規(guī)予抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、發(fā)病節(jié)段、病程、臨床分型（Ⅰ型：脫出的髓核組織在上位椎弓根下緣3 mm以內(nèi)；Ⅱ型：脫出的髓核組織在上位椎弓根下緣3 mm到上位椎體下緣之間；Ⅲ型：脫出的髓核在下位椎體上緣到該椎體椎弓根中線之間），計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線檢查次數(shù)及并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、椎間隙感染、硬脊膜損傷）。

1.3.3 疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS） 在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采用VAS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。

1.3.4 MMP-3表達(dá)水平 在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月清晨采集患者靜脈血3～5 ml，2 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），分離出上層血清，采用酶聯(lián)免疫夾心法測(cè)定MMP-3表達(dá)水平，試劑盒由美國Fuji Chemical Industries Ltd提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書的要求進(jìn)行。

1.3.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［4］，優(yōu)：活動(dòng)功能恢復(fù)正常，腰、背疼痛癥狀消失；良：活動(dòng)功能明顯改善，腰、背疼痛癥狀明顯減輕；可：肢體功能有所改善，腰、背疼痛癥狀減輕；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化。（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%=優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、發(fā)病節(jié)段、病程、臨床分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線檢查次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、椎間隙感染、硬脊膜損傷）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the value of perioperative indices between two groups of patients

2.3 兩組患者VAS比較 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月VAS均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者VAS比較±s，分）Table 3 Comparison of VAS between the two groups before procedure and at 3 months after procedure

表3 兩組患者VAS比較±s，分）Table 3 Comparison of VAS between the two groups before procedure and at 3 months after procedure

注：VAS=疼痛視覺模擬評(píng)分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 72 8.0±1.9 2.0±0.6 25.938 ＜0.001觀察組 72 8.1±1.5 2.0±0.5 32.668 ＜0.001 t值 0.346 0.000 P值 0.730 1.000

2.4 兩組患者M(jìn)MP-3表達(dá)水平比較 觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月MMP-3表達(dá)水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3個(gè)月MMP-3表達(dá)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者M(jìn)MP-3表達(dá)水平比較±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum MMP-3 expression level between two groups of patients before procedure and at 3 months after procedure

表4 兩組患者M(jìn)MP-3表達(dá)水平比較±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum MMP-3 expression level between two groups of patients before procedure and at 3 months after procedure

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 72 40.0±8.8 32.0±7.0 6.037 ＜0.001觀察組 72 39.1±8.3 26.3±6.5 10.290 ＜0.001 t值 0.627 5.055 P值 0.531 ＜0.001

2.5 兩組患者療效比較 觀察組患者優(yōu)64例（88.9%），良6例（8.3%），可2例（2.8%），差0，觀察組的優(yōu)良率為97.2%。對(duì)照組患者優(yōu)54例（75.0%），良10例（13.9%），可8例（11.1%），差2例（2.8%），對(duì)照組的優(yōu)良率為88.9%。觀察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.869，P=0.049）。

3 討論

高度游離腰椎間盤脫出在臨床上并不少見，脫出的髓核向下游離多于向上游離，殘留的組織容易卡壓神經(jīng)根，需要進(jìn)行早期診治［12］。椎間孔入路切除技術(shù)具有微創(chuàng)和療效優(yōu)良率高的特點(diǎn)，治療腰椎間盤脫出的優(yōu)良率超過90%，但對(duì)于高度游離腰椎間盤脫出則一直是椎間孔入路切除技術(shù)的難題所在，特別是椎間孔入路切除技術(shù)無法摘除高度游離的腰椎間盤脫出組織，無法徹底減壓下行神經(jīng)根，使手術(shù)效果無法得到保證［13］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線檢查次數(shù)比較差異無意義；觀察組患者并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、椎間隙感染、硬脊膜損傷）發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月的VAS均低于術(shù)前；兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月VAS比較無差異。表明椎間孔入路切除技術(shù)治療高度游離腰椎間盤脫出能有效緩解患者的疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷，特別是隨著椎間孔入路切除技術(shù)的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在高度游離腰椎間盤脫出并非椎間孔入路切除技術(shù)的絕對(duì)手術(shù)禁忌證［14］。有研究采用經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療高度游離腰椎間盤脫出，通過下一椎弓根上緣，使用鉗子完成對(duì)椎管內(nèi)游離髓核組織的摘除，獲得了相對(duì)滿意的效果［15-16］。經(jīng)患側(cè)椎間孔入路適合于絕大部分節(jié)段的高度游離腰椎間盤脫出患者，但髂嵴較高、橫突肥大、骶椎腰化等患者常會(huì)出現(xiàn)穿刺失?。?7］。并且經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療高度游離腰椎間盤脫出對(duì)中央髓核不會(huì)造成破壞，也不需要行椎間孔擴(kuò)大成形，避免了術(shù)中骨創(chuàng)面出血及過多破壞脊柱的結(jié)構(gòu)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［18］。多數(shù)硬脊膜損傷發(fā)生于使用抓鉗取出與粘連或隱藏于骨性結(jié)構(gòu)后方的椎間盤脫出時(shí)，也是椎間孔入路切除技術(shù)相關(guān)硬脊膜撕裂的典型癥狀［19］；手術(shù)時(shí)進(jìn)針點(diǎn)如果太靠近外側(cè)，則穿刺針可刺入腸腔觸碰到腸腔內(nèi)容物，導(dǎo)致椎間隙感染。因此為預(yù)防并發(fā)癥，穿刺時(shí)要掌握好穿刺深度，安置擴(kuò)張引導(dǎo)棒和工作通道時(shí)易損傷硬脊膜及神經(jīng)，穿刺針應(yīng)在C型臂X線透視下穿刺，避免術(shù)中暴力安置操作通道，避免損傷神經(jīng)及硬脊膜［20］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

椎間盤退變是高度游離腰椎間盤脫出的致病基礎(chǔ)，研究表明在椎間盤退變的過程中伴隨多種細(xì)胞因子水平的改變［21］。正常狀態(tài)下椎間盤內(nèi)存在著調(diào)節(jié)基質(zhì)代謝的酶系統(tǒng)，腰椎間盤脫出可造成髓核水分和彈性喪失，使得MMP活性升高，可分解、破壞相應(yīng)底物，使病情惡化。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月MMP-3表達(dá)水平均低于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月MMP-3表達(dá)水平低于對(duì)照組。表明經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療高度游離腰椎間盤脫出能降低MMP-3表達(dá)水平，從而有利于患者康復(fù)。MMP-3由成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生，一般以前酶原的形式合成［22-23］。MMP-3是椎間盤基底膜降解的關(guān)鍵酶，具有強(qiáng)大的分解基質(zhì)的作用，MMP-3表達(dá)水平也與椎間盤基質(zhì)退變程度呈現(xiàn)明顯正相關(guān)［24］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)治療高度游離腰椎間盤脫出能提高總體治療效果。在手術(shù)技巧中，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位椎間盤脫出的位置，明確是否存在椎間盤或者后縱韌帶骨化等特殊情況；選擇極度靠外側(cè)的皮膚進(jìn)針點(diǎn)，接近水平穿刺，需要減少反復(fù)穿刺及X線檢查次數(shù)。不過本研究的樣本量比較少，對(duì)于預(yù)后改善的機(jī)制分析還不明確，后續(xù)將深入分析。

綜上所述，經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路切除技術(shù)能夠有效緩解高度游離腰椎間盤脫出患者疼痛，且不增加手術(shù)時(shí)間與X線檢查次數(shù)，能有效降低MMP-3表達(dá)水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者預(yù)后療效。

作者貢獻(xiàn)：張隆進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陳佳、曹參、翟金帥、黃騰、時(shí)莉芳進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；李西成進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-30；修回日期：2018-02-17）

（本文編輯：劉新蒙）