濮紅梅，馮錦紅，劉秉成，徐靜

透析中低血壓（IDH）是透析過程中收縮壓下降至少25%和/或 收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴有抽筋、眩暈、出汗和惡心嘔吐等相關(guān)癥狀，且非透析日血壓正常［1］。IDH是血液透析常見的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)20%～30%，輕者迫使透析中斷或提前結(jié)束，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。復(fù)發(fā)性低血壓指至少在50%以上的透析治療過程中出現(xiàn)低血壓，而反復(fù)發(fā)生低血壓會直接影響到透析的充分性和患者生活質(zhì)量［1-2］。因此采取有效的措施防治IDH，對于提高血液透析質(zhì)量、改善維持血液透析患者的預(yù)后具有重要意義。環(huán)磷腺苷葡胺（MAC）是一種合成的非洋地黃類強(qiáng)心藥物，具有正性肌力、改善心肌細(xì)胞代謝、增強(qiáng)心肌抗損傷的作用［3］。本研究采用MAC聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析（M-LSHD）治療IDH，觀察其臨床療效，以期為IDH的防治提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6—12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液凈化中心收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)性IDH患者28例為研究對象，其中男12例，女16例；平均年齡（59.6±13.2）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病13例，慢性腎炎8例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)性腎病1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：IDH患者血液透析治療時(shí)間＞6個(gè)月；每次超濾量≤干體質(zhì)量的5%；透析血管通路采用自體動靜脈內(nèi)瘺；尿素清除指數(shù)（Kt/V）＞1.2；透析前不服用降壓藥物、腎上腺受體激動劑；透析過程中禁食。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全、中重度貧血、低蛋白血癥、血糖控制不良者。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，且本研究獲得患者知情同意。

1.2 研究方法 28例患者先后采用3種方法進(jìn)行血液透析治療，各8周，每周3次，每種方法共治療672次，每次治療4 h。3種方法均采用 Fresenius 4008S血液透析濾過機(jī)，其中采用Fresenius FX60 血液透析器進(jìn)行血液透析，每周2 次；采用 Fresenius FX600血液透析濾過器進(jìn)行血液透析濾過，每周1次。每種治療方法治療過程中患者均使用相同的血流量（200～250 ml/min）、碳酸氫鹽透析液流量（500 ml/min），透析液中K+2.0 mmol/L、Ca2+1.5 mmol/L，低分子肝素60 U/kg抗凝。治療過程中患者出現(xiàn)IDH時(shí)立即采取頭低位，停止超濾，減慢血流量，必要時(shí)補(bǔ)充50%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液處理，低血壓糾正后繼續(xù)透析，低血壓不能糾正者提前結(jié)束透析。

1.2.1 常規(guī)血液透析（CHD） 透析溫度恒定37 ℃，透析液中Na+恒定為140 mmol/L。

1.2.2 LSHD 透析溫度恒定在36 ℃，透析開始至透析結(jié)束過程中透析液Na+從145 mmol/L逐漸線性下降至135 mmol/L。

1.2.3 M-LSHD 在LSHD基礎(chǔ)上，每次透析結(jié)束后給予MAC注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號H20003530）60 mg，加入0.9%氯化鈉溶液20 ml，緩慢靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄3種治療方法治療過程中患者血壓的變化和低血壓發(fā)生率。在治療過程中采用電子血壓計(jì)（日本歐姆龍NEM-7200）測量透析前血壓、透析中血壓，后者1 h測量1次，有血壓下降的患者每15～30 min測量1次。低血壓發(fā)生率=低血壓發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）于每種治療的最后1次透析前與透析后2 h采血，檢測電解質(zhì)（K+、Na+、Ca2+）、尿素氮、血肌酐、N末端前體B型鈉尿肽（NT-proBNP）。（3）觀察透析患者畏寒、寒戰(zhàn)等發(fā)生情況，聯(lián)合MAC治療時(shí)患者有無心悸、頭暈等藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種治療方法治療過程中患者血壓的變化和低血壓發(fā)生率比較 3種治療方法患者透析前收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3種治療方法患者透析中最低收縮壓、舒張壓及低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LSHD治療患者透析中最低收縮壓、最低舒張壓及低血壓發(fā)生率與CHD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；M-CSHD治療患者透析中最低收縮壓、最低舒張壓高于CHD、LSHD，低血壓發(fā)生率低于CHD、LSHD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 3種治療方法最后1次透析前、后電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、NT-proBNP比較 3種治療方法最后1次透析前、后K+、Na+、Ca2+、尿素氮、血肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3種治療方法最后1次透析前、后NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。M-LSHD透析前、后NT-proBNP均低于CHD、LSHD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 3種治療方法不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者均未出現(xiàn)因低溫引起的畏寒、寒戰(zhàn)等不耐受現(xiàn)象；MAC靜脈注射未見心悸、頭暈等藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

盡管血液凈化技術(shù)近年來有了很大的進(jìn)步，但I(xiàn)DH的發(fā)生率無明顯下降，而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，IDH是透析患者病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-5］。透析中血壓維持是涉及多因素的復(fù)雜生理過程，其主要取決于透析過程中機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化相適應(yīng)的有效循環(huán)血容量、外周血管阻力和每搏輸出量3大要素的平衡。透析超濾率超過血漿再充盈率，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的減少是IDH發(fā)生的始動因素，而血漿再充盈不足與每搏輸出量減少、外周血管阻力下降、血漿晶體滲透壓降低和內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡等多個(gè)因素有關(guān)［6］。針對這些原因，目前臨床上治療IDH的主要方式有可調(diào)鈉、低溫、高鈣透析以及血管活性藥物應(yīng)用等，但是由于IDH病理機(jī)制的復(fù)雜性，單一療法對復(fù)發(fā)性IDH的控制療效不佳。MAC是環(huán)磷腺苷（cAMP）的衍生物，主要通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，有效維持心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+正常交替變化，發(fā)揮正性肌力作用。故本研究采用M-LSHD治療IDH，以期提高治療效果。

LSHD通過透析過程中降低透析液溫度、調(diào)整透析液中Na+來防治IDH。在透析中提高透析液Na+，可以糾正由于小分子溶質(zhì)丟失所導(dǎo)致的血漿晶體滲透壓快速下降，促使細(xì)胞內(nèi)液的水分進(jìn)入血管內(nèi)，維持有效血容量的穩(wěn)定性，減少IDH的發(fā)生。但長期高鈉透析導(dǎo)致透析后口渴多飲與透析間期體質(zhì)量增加過多的不良后果抵消了LSHD的優(yōu)勢。低溫可以增強(qiáng)心肌收縮力，增加每搏輸出量，促使血管活性物質(zhì)釋放，交感神經(jīng)興奮，引起外周血管收縮、阻力增加，但過低的溫度會導(dǎo)致患者寒冷感明顯和不能耐受。近幾年關(guān)于鈉曲線聯(lián)合低溫透析治療IDH的研究頗多，但因采用的透析液Na+、溫度的差異，其療效仍存在爭議［7-8］。故本研究采用正常鈉線性透析模式（透析Na+由145 mmol/L逐漸線性下降至135 mmol/L），既保證透析穩(wěn)定性又無高鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)。選擇透析溫度恒定為36 ℃的低溫透析模式，避免了透析溫度過低導(dǎo)致患者的不耐受，也使患者更容易接受并完成治療。本研究結(jié)果顯示，LSDH、CHD治療患者透析中最低收縮壓、最低舒張壓及低血壓發(fā)生率比較無差異，考慮可能與選擇的Na+、溫度變化幅度小對血漿再充盈影響有限有關(guān)。M-LSHD治療患者透析中最低收縮壓、最低舒張壓高于CHD、LSHD，低血壓發(fā)生率低于CHD、LSHD，提示M-LSHD可有效改善血液透析患者IDH狀態(tài)。

表1 3種治療方法治療過程中患者血壓的變化和低血壓發(fā)生率比較Table 1 Changes in blood pressure and the incidence of hypotension in hemodialysis patients receiving different types of hemodialysis

表2 3種治療方法最后1次透析前、后電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、NT-proBNP比較（x±s）Table 2 Serum electrolytes，urea nitrogen，creatinine，and NT-proBNP levels in hemodialysis patients before and after different types of hemodialysis

NT-proBNP相對分子量為8 500，不易被透析器清除。其是心肌細(xì)胞在心室充盈壓升高和壓力負(fù)荷增加時(shí)分泌的一種神經(jīng)激素，具有很高的特異度和靈敏度。當(dāng)發(fā)生IDH時(shí)，每搏輸出量進(jìn)一步減少，心肌灌注不足，心肌缺血導(dǎo)致的心肌損傷和心功能受損，NT-proBNP明顯增高［9-10］。郭學(xué)娜等［11］研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP＞7 ng/L的透析患者普遍存在左心室肥厚及左心室重構(gòu)。大量研究證實(shí)，MAC具有增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心臟前后負(fù)荷、增加每搏輸出量、降低冠狀動脈阻力、改善冠狀動脈循環(huán)、降低心肌耗氧量、保護(hù)缺血缺氧心肌的作用，進(jìn)而改善心功能［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，M-LSHD透析前、后NT-proBNP均低于CHD、LSHD，提示血液透析中血流動力學(xué)的不穩(wěn)定使心臟負(fù)荷加重，心臟代償機(jī)制不充分，導(dǎo)致心室壓力及室壁張力增加，最終刺激心室肌細(xì)胞合成及分泌NT-proBNP，進(jìn)一步提示M-LSHD改善IDH的發(fā)生是通過MAC對心功能的改善來實(shí)現(xiàn)的。

本研究尚存在一定的局限性，如采集樣本量較少，觀察的指標(biāo)較少（如無超聲心動圖的分析，無血管活性細(xì)胞因子的檢測等）、時(shí)間較短，有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，M-LSHD可改善IDH患者的心功能，明顯減少IDH的發(fā)生，且未出現(xiàn)因低溫引起的畏寒、寒戰(zhàn)等不適，無心悸、頭暈等不良反應(yīng)，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：濮紅梅進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；劉秉成、徐靜進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；馮錦紅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2017-12-15；修回日期：2018-02-16）

（本文編輯：劉新蒙）