王 珂

(南陽市第一人民醫(yī)院產(chǎn)一科，河南 南陽 473000)

在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處受精卵生長發(fā)育且瘢痕纖維及子宮肌層包繞妊娠囊即為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)次過多、切口愈合效果較差且存在缺陷、多次刮宮術(shù)使子宮內(nèi)膜及肌層受到不同程度的損傷及瘢痕組織形成是其發(fā)生的主要因素，若不能及時(shí)采取有效措施終止妊娠，將危及患者生命[1-2]。藥物及手術(shù)是目前治療該病的主要方式，其中子宮栓塞手術(shù)因其止血迅速、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，在臨床治療中得到應(yīng)用[3]。為進(jìn)一步探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床效果，本研究對(duì)我院86例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者進(jìn)行兩種治療方法的比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年9月至2016年12月在我院行宮腔鏡下病灶清除術(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組43例，其中：年齡23～40歲，平均(32.13±4.18)歲；孕次1～6次，平均(3.72±1.73)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.63±0.47)次；停經(jīng)時(shí)間37～73 d，平均(58.57±17.09)d；第一次剖宮產(chǎn)離本次瘢痕妊娠時(shí)間1～6年，平均(4.01±1.37)年。觀察組43例，其中：年齡23～39歲，平均(32.08±4.17)歲；孕次1～6次，平均(3.69±1.71)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.65±0.51)次；停經(jīng)時(shí)間37～75 d，平均(58.61±17.12)d；第一次剖宮產(chǎn)離本次瘢痕妊娠時(shí)間1～6年，平均(4.03±1.26)年。2組一般資料(孕次、年齡等)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道彩超確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；②自愿參與并簽署知情同意書者；③停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血或沒有者；④血清β-HCG含量升高者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常者；②血液病和感染性疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組行甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074246)治療，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg/m2，治療后第4天、第7天行血常規(guī)、婦科B超、血清β-HCG復(fù)查，再次評(píng)估治療效果。當(dāng)血清β-HCG復(fù)查結(jié)果<50%，再次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，之后定期行血清β-HCG復(fù)查和婦科B超，當(dāng)彩超顯示病灶血流信號(hào)消失或減少或血清β-HCG復(fù)查結(jié)果<1000 mU/mL時(shí)行宮腔鏡下病灶清除術(shù)。觀察組予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療：經(jīng)碘過敏試驗(yàn)顯示為陰性時(shí)，手術(shù)治療。取仰臥位，局麻后行穿刺操作，將5F導(dǎo)管鞘置入，向子宮動(dòng)脈移動(dòng)沿導(dǎo)管鞘置入4F Cobra的導(dǎo)管，移除導(dǎo)絲，為全面了解子宮動(dòng)脈和其他動(dòng)脈交通支、血供、病灶大小或有無靜脈瘺情況，以2 m/s的速度將6 mL造影劑注入子宮動(dòng)脈，行超聲造影。灌注適量的明膠海綿顆粒于子宮動(dòng)脈，栓塞完成后行子宮超聲造影，觀察栓塞情況，加壓包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后1～2 d行宮腔鏡下病灶清除術(shù)。根據(jù)患者情況判斷是否口服米非司酮或清宮進(jìn)行后續(xù)治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間。(2)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)熱、腹痛、轉(zhuǎn)氨酶異常及白細(xì)胞減少情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間均顯著性少于或短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)熱1例，氨基轉(zhuǎn)移酶異常2例，白細(xì)胞減少2例，總發(fā)生率11.63%(5/43)；對(duì)照組發(fā)熱4例，腹痛3例，氨基轉(zhuǎn)移酶異常4例，白細(xì)胞減少4例，總發(fā)生率34.88%(15/43)。不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.515，P=0.011)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠早期無特異性表現(xiàn)，具有較高的漏診率及誤診率，增加人工流產(chǎn)、清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)的盲目性，但因在子宮切口瘢痕處組織以無收縮功能的纖維結(jié)締組織為主[4]，清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)中血竇無法自行收縮關(guān)閉可造成大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間均顯著性少于對(duì)照組，表明雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。作為一種葉酸拮抗劑，甲氨蝶呤可通過對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞DNA進(jìn)行干擾，破壞其活性，使絨毛壞死，實(shí)現(xiàn)治療效果，但其療效漫長，緩慢降低血清β-HCG及病灶消失，易引發(fā)多種并發(fā)癥[5-6]；而雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可阻斷絨毛和胎盤的血液供給[7]，減少大出血發(fā)生，造成病灶壞死，進(jìn)而有效縮短血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間。本研究中，2組月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種治療方式均可減少對(duì)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間影響。甲氨蝶呤在血液中藥物的濃度較低[8]，較小的影響機(jī)體的正常組織，且對(duì)卵巢功能不造成影響；雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞使用吸收性明膠海綿顆粒栓塞可減少影響子宮動(dòng)脈卵巢內(nèi)側(cè)支循環(huán)和血管網(wǎng)，避免影響卵巢動(dòng)脈支[9]。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著性低于對(duì)照組，證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)安全性較好。肌內(nèi)注射甲氨蝶呤將影響患者血液運(yùn)輸，影響藥物滲透能力，病灶消失時(shí)間長，增加其不良反應(yīng)情況；雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)將造成子宮缺血和吸收性明膠海綿顆粒的短期吸收而產(chǎn)生發(fā)熱、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，但相應(yīng)治療后均基本消失[10]。

綜上所述，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療可減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者術(shù)中出血量，縮短血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、子宮瘢痕處包塊消失時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性較好。

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