李 巖

(新鄉(xiāng)市新華醫(yī)院肛腸科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床危重急癥之一，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、治療難度大、預后不良、病死率高等特點[1]，SAP發(fā)病末期出現的胰腺壞死組織感染是SAP患者的主要死因[2]。臨床上常采用外科開腹引流術治療胰腺壞死組織感染，但其創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，易加重SAP患者病情[3]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術已廣泛應用于臨床，CT引導下穿刺引流已在治療胰腺壞死組織感染中應用。我們?yōu)榇藢T引導下穿刺置管引流術與外科開腹引流術對胰腺壞死組織感染的療效進行了比較研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年12月至2016年10月我院收治的合并胰腺壞死組織感染的SAP患者118例為研究對象。納入標準：均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中相關診斷標準且經影像學及細菌培養(yǎng)確診，年齡19～65歲，病歷資料完整。排除標準：不符合以上納入標準，外傷引起的胰腺壞死組織感染，有開腹手術史，凝血功能異常。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批同意，患者及家屬知情同意。將入組患者隨機分為CT引導組和開腹組。CT引導組59例，其中：男30例，女29例；平均年齡(40.5±3.7)歲；病因為膽源性胰腺炎32例，高三酰甘油血癥11例，酒精性胰腺炎9例，其他7例；24 h內急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)為(13.3±4.6)分。開腹組59例，其中：男31例，女28例；平均年齡(41.2±3.5)歲；病因為膽源性胰腺炎31例，高三酰甘油血癥12例，酒精性胰腺炎10例，其他6例；APACHEⅡ評分為(13.8±5.1)分。2組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 治療前密切監(jiān)測有患者生命體征，給予相應的抗菌藥物和營養(yǎng)支持治療，維持重要器官功能。

1.2.1 CT引導組 采用CT引導下穿刺置管引流術治療。在CT掃描引導下，認清病變部位血管、臟器、組織的結構關系，選擇合適的位置刺入引流管，對于壞死組織比較分散的患者可置入多根引流管，待引流管達到壞死的胰腺組織之后，沖洗固體壞死組織并抽取液化的壞死組織，作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并給予適合的抗生素治療。每6～8 h沖洗1次，3 d后判斷引流效果，如病情改善繼續(xù)引流3～4周，如病情無改善則改為開腹引流術。

1.2.2 開腹組 采用外科開腹引流術治療。作好術前充分準備后直接行開腹引流術，術中盡可能避免再次創(chuàng)傷，切開胰腺被膜后清除壞死的胰腺組織和滲出液，將多根引流管置于胰腺周圍和腹膜后進行引流。術后繼續(xù)用無菌生理鹽水灌注引流，以減少胰腺滲出物對腹腔臟器的損害。

1.3 觀察指標及療效判定標準 (1)臨床療效[5]：臨床癥狀及體征消失，實驗室指標恢復正常，影像學檢查結果顯示胰腺恢復良好為治愈；臨床癥狀及體征有所改善，實驗室指標中部分恢復正常為好轉；病情無好轉或惡化為無效?？傆行?(治愈+好轉)例數/總例數×100%。(2)比較2組住院時間、住院費用。(3)采集2組患者術前術后外周靜脈血5 mL，離心分離血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-8(IL-8)等炎性因子水平。(4)觀察比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析上述數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床治療效果比較 CT引導組臨床治療總有效率顯著高于開腹組(P<0.05)。且CT引導組中無效患者轉為開腹引流術治療，治療后仍有3例無效者，則與開腹組17例無效患者均行外科壞死物切除術治療，術后給予常規(guī)引流及常規(guī)抗感染治療。經外科壞死物切除術治療后上述20例無效患者臨床癥狀均逐漸緩解，病情得以好轉。見表1。

表1 2組臨床治療效果比較

注：1)與開腹組比較P<0.05

2.2 住院時間、住院費用比較 CT引導組住院時間和住院費用分別為(51.51±9.64)d和(18.62±2.74)萬元，開腹組住院時間和住院費用分別為(70.87±10.36)d和(21.75±3.64)萬元，CT引導組住院時間短于開腹組，住院費用少于開腹組(均P<0.05)。

2.3 術前術后炎性因子水平比較 術前2組PCT、TNF-α和IL-8水平無顯著差異(均P>0.05)；術后2組PCT、TNF-α和IL-8水平與術前比較顯著下降(均P<0.01)，且CT引導組顯著性低于開腹組(P<0.01)。見表2。

2.4 并發(fā)癥情況比較 CT引導組發(fā)生胰瘺、腸瘺、胰周出血、術后殘余膿腫等術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著性低于開腹組(均P<0.05)。見表3。

表2 2組手術前后炎性因子水平比較

注：1)與術前比較P<0.01；2)與開腹組比較P<0.01

表3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：1)與開腹組比較P<0.05

3 討 論

SAP是一種急性惡性胰腺病變，疾病后期表現為胰腺壞死組織感染，易引起全身炎性反應綜合征，開腹引流是治療胰腺壞死組織感染的傳統(tǒng)手段，但須要打開腹腔，易破壞腹腔臟器解剖結構，對機體創(chuàng)傷性大，且術中出血量多，術后易感染，不利于患者術后康復。CT引導下穿刺置管引流術屬于微創(chuàng)技術，對患者機體創(chuàng)傷小，且手術操作簡單，并發(fā)癥少[6]。加之CT圖像解剖定位比較清晰、直觀，對SAP的診斷率比較高，可有效確定置入路線、置管深度，并可有效避開血管及腸道等結構，避開腹部臟器和血管在離患部最近的低位置管，可避免滲出液逆流，控制感染源以免感染腹部器官和組織；該術引流管可有效將液化的胰腺壞死組織引流，降低腹腔、膿腔和壞死組織壓力，抑制細菌、毒素進入血液循環(huán)，緩解患者機體全身炎癥反應綜合征[7]。本研究表明，CT引導組臨床治療總有效率顯著性高于開腹組，住院時間及住院費用均較開腹組少。SAP多由各種病因誘導激活胰酶，且主要以胰腺局部炎癥為主要臨床表現，病情嚴重者則可繼發(fā)全身炎性反應，PCT、TNF-α和IL-8是典型的炎性因子的代表，已經廣泛用于感染性疾病的診斷中，其中PCT是一種降鈣素無激素活性的氨基酸蛋白糖，穩(wěn)定性好，在機體受到毒素及炎性因子刺激時其水平明顯升高；TNF-α可導致粒細胞過度激活并刺激IL-1β的分泌，加重胰腺壞死及全身病情；IL-8對中性粒細胞具有明顯的趨化作用，增強機體炎性反應，三者均可作為SAP病情的評估指標。本研究結果顯示，與術前比較，術后2組PCT、TNF-α和IL-8水平均顯著性下降，且CT引導組顯著性低于開腹組。CT引導組胰瘺、腸瘺、胰周出血、術后

殘余膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率也顯著性低于開腹組，表明CT引導下穿刺置管引流術相對于外科開腹引流術能更有效治療合并胰腺壞死組織感染的SAP，能有效將壞死組織、滲出液引流出去，減少機體對有害物質的吸收，減輕機體炎癥反應，安全可行。另外，在穿刺引流治療效果欠佳時須行手術清除壞死組織。本研究中CT引導組中無效患者轉為開腹引流術治療后仍有3例無效者，與開腹組17例無效患者均行外科壞死物切除術治療，術后給予常規(guī)引流及常規(guī)抗感染治療，臨床癥狀均逐漸緩解，病情得以好轉。

值得注意的是，雖然CT引導下穿刺置管引流術相對于外科開腹引流術具有較多優(yōu)點，但對于多次、重復置管仍引流不徹底的合并胰腺壞死組織感染的SAP患者，宜采用外科開腹引流術。

綜上所述，CT引導下穿刺置管引流術相對于外科開腹引流術能更有效治療合并胰腺壞死組織感染的SAP，能有效將壞死組織、滲出液引流出去，減少機體對有害物質的吸收，減輕機體炎癥反應，安全可行，且住院時間和住院費用較少，但應視患者具體情況而選擇合適的治療方式。

參考文獻：

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