曾銀珠 王東寧 何易 李旭東 林東軍

中山大學附屬第三醫(yī)院血液科（廣州 510630）

涉及染色體11p15重排是血液病中常見的染色體異常，多累及11p15處的NUP98基因，可出現(xiàn)于急性髓系白血病，急性淋巴細胞白血病，慢性粒細胞急變及骨髓增生異常綜合征等血液病中［1］。近年來，在血液病中有關(guān)染色體11p15/NUP98重排的報道逐漸增多，成為一組新的細胞遺傳學亞型，最常見的異常核型是t（7；ll）（pl5；pl5）［2］，多發(fā)生于AML，有其自身的臨床特點，臨床預(yù)后差，需要引起我們的重視。自2010年1月以來，本實驗室運用常規(guī)染色體核型分析和熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測 598例原發(fā)急性白血病患者發(fā)現(xiàn)伴11p15/NUP98重排6例。

1 材料與方法

1.1 一般資料自2010年1月至2017年6月我院共收治原發(fā)急性白血病患者598例，其中急性髓系白血?。ˋML）352例，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）246例。標本經(jīng)血常規(guī)、細胞形態(tài)學及組織化學染色、染色體核型分析，再經(jīng)FISH驗證，共檢出6例伴11p15/NUP98重排患者，符合細胞形態(tài)學、免疫學、分子生物學和細胞遺傳學（MICM）分型的診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態(tài)學檢查骨髓和外周血經(jīng)常規(guī)涂片和瑞-姬染色后，光學顯微鏡低倍鏡（10×）瀏覽全片，油鏡下（100×）骨髓片計數(shù)200個有核細胞，外周血涂片計數(shù)100個有核細胞，確定各階段血細胞形態(tài)及比例，行化學染色，包括過氧化酶（POX）、氯乙酸AS-D萘酚酯酶、α-乙酸萘酚酯酶加氟化納抑制試驗和糖原染色（PAS）等，按FAB標準確定白血病的類型。

1.2.2 流式細胞學分型抽取EDTA抗凝骨髓2 mL，用熒光標記單克隆抗體，使用BD公司FACSCalibur型流式細胞儀和CellQuest Pro分析軟件進行檢測和數(shù)據(jù)分析。單抗包括：T系CD2、CD3、CD5、CD7；B 系 CD10、CD19、CD20；髓系 CD13、CD14 、CD15、CD33、CD117、胞質(zhì) MPO、HLA-DR、CD34，上述抗體均由美國BD公司提供。

1.2.3 染色體核型分析取患者治療前骨髓3 mL，采用短期培養(yǎng)法進行骨髓細胞培養(yǎng)24 h后，加秋水仙堿終止培養(yǎng)，經(jīng)氯化鉀（0.075 mol/L）低滲、新鮮配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液預(yù)固定、固定等步驟，制備細胞懸液；將細胞懸液滴片后，采用熱變性姬姆薩染色R顯帶技術(shù)進行核型分析，染色體核型描述參照《人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN）（2005）》的標準。

1.2.4 FISH檢測制取患者骨髓細胞懸液，更換新鮮配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液，滴片、風干，經(jīng)2×SSC，乙醇梯度脫水（70%、80%和95%）室溫下各2 min，加入NUP98雙色探針10 μL，蓋上蓋玻片，橡皮膠密封，73℃變性2 min，37℃恒溫雜交儀雜交，次日洗片后晾干，用DAPI復(fù)染標本10 min后在熒光顯微鏡下觀察，分析間期細胞200個。NUP98雙色探針重排陽性的細胞顯示1個紅色、1個綠色和1個黃色融合信號（1R1G1Y），重排陰性的細胞顯示2個黃色融合信號（0R0G2Y）。

1.3 治療

1.3.1 化療方案急性髓細胞白血病患者均采用去甲氧柔紅霉素10 mg/（m2·d）×3 d+阿糖胞苷200 mg/d×7 d（IA方案）誘導(dǎo)治療，未緩解者再予IA方案或阿克拉霉素7 mg/（m2·d）×8 d+阿糖胞苷10 mg/（m2·d）×14 d+G-CSF 200 μmg/（m2·d）（CAG方案）誘導(dǎo)治療，達完全緩解后鞏固治療采用IA方案及大劑量阿糖胞苷治療；急性淋巴細胞白血病患者采用VDCP方案：VCR（1.4 mg/m2·d1、8、15、22）+DNR［40 mg/（m2·d）1-3，d15］+CTX（600 mg/m2·d1，d15）+Pred（1 mg/kg·d1-14，0.5 mg/kg·d15-28）誘導(dǎo)治療，未緩解再采用大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX 5 g/m2）誘導(dǎo)化療。

1.3.2 造血干細胞移植2例緩解患者均接受了無關(guān)供者外周血造血干細胞移植。供者分別為高分辨8/10相合和高分辨10/10相合。移植前預(yù)處理方案：阿糖胞苷3 g q/m2·12 h-9 d～-8 d，靜脈馬利蘭（白舒非）0.8 mg/kg q 6 h-7 d～-5 d，司莫司汀250 mg/m2-4 d，CTX 60 mg/kg-3 d～-2 d。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征急性白血病伴11p15異?；颊吖?例，檢出率為1.0%，按FAB分型M5 3例，M2、M4和ALL各1例；男1例，女5例，中位年齡39（30～49）歲。初診時貧血5例，發(fā)熱2例，牙齦腫痛1例，頸痛伴四肢乏力1例，不規(guī)則陰道出血1例，胃腸炎1例，雙上肢瘀點、瘀斑1例，肝脾、淋巴結(jié)腫大2例，白細胞顯著增高2例，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

2.2 發(fā)病時白細胞（WBC）數(shù)和血小板（PLT）計數(shù)外周血WBC數(shù)平均124.5（1.3～584.8）×109/L，大于30×109/L 2例，小于10×109/L 2例。PLT計數(shù)平均98×109/L，大于100×109/L 2例，小于30×109/L 2例。

2.3 流式細胞學分型、染色體核型分析和FISH檢測結(jié)果6例患者中5例細胞免疫表型均表達CD33、CD71、CD13、HLA-DR，其 中 3 例 表 達CD117，4例表達CD34，具有髓系抗原特征；1例表達CD3，CD7，具有T-淋系抗原特征。核型分析結(jié)果見圖1；6例患者間期FISH分析均為1R1G1Y信號，提示11p15/NUP98重排，見圖2。6例患者臨床資料及實驗室檢查結(jié)果見表1。

2.4 治療結(jié)果6例患者均完成了1個療程以上的誘導(dǎo)治療。例1予IA方案化療后CR，繼續(xù)以IA、大劑量阿糖胞苷方案化療，6個月后復(fù)發(fā)，患者放棄化療僅對癥支持治療，存活8個月。例2予IA方案化療2個療程后CR，4個多月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)以IA、CAG方案誘導(dǎo)化療均NR，后放棄化療僅進行對癥支持治療，存活11個月。例3予IA方案化療后獲得CR，繼續(xù)以IA、大劑量阿糖胞苷方案化療，4個月后復(fù)發(fā)，予CAG方案、阿糖胞苷、依托泊苷聯(lián)合三尖酯堿化療均NR，并發(fā)癥腦出血死亡，存活8個月。例4予IA方案化療2個療程后獲得CR，鞏固治療2個療程后接受無血緣高分辨8/10相合供者的外周血造血干細胞移植，移植4個月后復(fù)發(fā)，繼而出現(xiàn)了多種嚴重并發(fā)癥死亡，存活13個月。例5先予IA方案化療后達CR，以大劑量阿糖胞苷鞏固化療，鞏固治療2個療程后接受無血緣高分辨10/10相合供者的外周血造血干細胞移植，移植2個月后出現(xiàn)了移植后純紅細胞再生障礙性貧血合并肺部感染死亡，存活時間10個月。例6予VDCP、大劑量甲氨蝶呤方案化療后均NR，患者放棄治療，存活4個月。中位生存期9（4～13）個月。

表1 患者臨床資料及實驗室檢查結(jié)果Tab.1 Clinical data and laboratory test results

圖1 染色體核型分析結(jié)果Fig.1 Karyotype analysis results

圖2 NUP98 FISH分析結(jié)果Fig.2 NUP98 FISH analysis results

3 討論

染色體的異常是血液病中常見的遺傳學改變，一些類型的白血病或淋巴瘤常與某些特征性的染色體異常存在密切的聯(lián)系，其中以染色體易位最為多見［3］。近年來，在惡性血液病中有關(guān)染色體11p15異常的報道逐漸增多，多累及NUP98基因，成為一組新的細胞遺傳學亞型。11p15處的NUP98基因是相對分子質(zhì)量為98×103的核孔素蛋白，主要參與核內(nèi)外RNA和蛋白質(zhì)的選擇性雙向轉(zhuǎn)運。野生型NUP98本身無致癌能力，但與多個伙伴基因融合后可導(dǎo)致造血系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生［4-5］。涉及11p15/NUP98重排的白血病患者有其自身的臨床特點，臨床治療常不能獲得滿意結(jié)果，病程常呈侵襲性。研究［6-8］表明，伴有11p15/NUP98重排的患者多發(fā)生于女性，發(fā)病年齡小，主要見于AML、T-ALL、CML-bc和MDS。本研究中伴11p15重排的急性白血病患者6例，均累及NUP98基因，患者中位年齡39歲，女性多于男性，其中AML 5例，T-ALL 1例，起病時具有貧血、血小板少、白細胞高的臨床特征，以上特點均與文獻一致。對于常規(guī)核型檢測懷疑存在11p15重排的患者，可以應(yīng)用FISH技術(shù)加以驗證。

伴11p15重排的患者易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。t（7；11）（p15；p15）是11p15/NUP98重排最常見的核型異常，目前已有較多報道：WEI等［2］研究了17位伴t（7；11）（p15；p15）易位的AML患者，其中10例死亡，中位生存期8個月；AOKI等［9］報道了 1例伴t（7；11）（p15；p15）的M4患者，該患者接受化療及自體造血干細胞移植后獲完全緩解，但6個月后復(fù)發(fā)；JINGKE等［10］報道1 例伴 t（7；11）（p15；p15）的患者在2個療程的誘導(dǎo)化療后獲得CR，在形態(tài)學CR期間，仍可監(jiān)測到NUP98-HOXA9融合基因，11個月后復(fù)發(fā)合并感染死亡。本研究中例1 AML-M2患者，伴t（7；11）（p15；p15）易位，經(jīng)過1個療程化療后獲得CR，但5個月后復(fù)發(fā)，因病情控制不佳，僅存活8個月。既往文獻中報道伴t（11；20）（p15；q11）的患者預(yù)后也均較差：KAKAZU等［11］和YAMAMOTO 等［12］各報道 1 例伴 t（11；20）（p15；q11）的患者經(jīng)多次化療后復(fù)發(fā)，預(yù)后極差；本研究中例2 AML-M4患者，伴t（11；20）（p15；q11）易位，經(jīng)2個療程化療后CR，4個多月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)多次誘導(dǎo)化療均未緩解，存活11個月。TOSI等［13］曾發(fā)現(xiàn)了1例伴t（6；11）（q24；p15）的AML-M7患者，預(yù)后差，此種易位少見報道，本研究中例3 AML-M5患者也出現(xiàn)該易位，該患者予1療程化療后獲CR，4個月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)多次誘導(dǎo)化療均未緩解，并發(fā)癥腦出血死亡，存活8個月。

我們通過核型分析發(fā)現(xiàn)了例4 t（2；11）（q23；p15）、例 5 t（11；13）（p15；q21）、例 6 t（11；14）（p15；q21）這三種核型異常，均累及NUP98基因，文獻中尚未發(fā)現(xiàn)這三種異常核型的報道。其中例4、例5患者在化療獲完全緩解后，經(jīng)過鞏固治療行無關(guān)供者的外周血干細胞移植，例4患者于移植4個月后復(fù)發(fā)并發(fā)癥腦出血死亡，存活13個月，例5患者于移植2個月后出現(xiàn)了移植后純紅細胞再生障礙性貧血合并肺部感染死亡，存活10個月。例6患者經(jīng)2個療程化療后均未緩解，放棄化療。

由此可見涉及11p15/NUP98重排的急性白血病病程發(fā)展迅速，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，常規(guī)誘導(dǎo)化療效果不佳，即使進行骨髓移植療效也欠佳。本文中6例伴11p15異?；颊呔奂癗UP98基因，由此可推測NUP98基因可以作為一個新的生物治療靶點，改善伴11p15/NUP98重排患者的治療效果。

［1］GOUGH S M，SLAPE C I，APLAN P D.NUP98 gene fusions and hematopoietic malignancies：common themes and new biologic insights［J］.Blood，2011，118（24）：6247-6257.

［2］WEI S N，WANG S P，QIU S W，et al.Clinical and laboratory studies of 17 patients with acute myeloidleukemia harboring t（7；11）（p15；p15）translocation［J］.Leuk Res，2013，37（9）：1010-1015.

［3］RIO-MACHIN A，GOMEZ-LOPEZ G，MUNOZ J，et al.The molecular pathogenesis of the NUP98-HOXA9 fusion protein in acute myeloid leukemia［J］.Leukemia，2017，31（9）：2000-2005.

［4］LIANG Y，F(xiàn)RANKS T M，MARCHETTO M C，et al.Dynamic association of NUP98 with the human genome［J］.PLoS Genet，2013，9（2）：e1003308.

［5］OKA M，MURA S，YAMADA K，et al.Chromatin-prebound Crm1 recruits Nup98-HoxA9 fusion to induce aberrant expression of Hox cluster genes［J］.ELife，2016，5：e09540.

［6］CHOU W C，CHEN C Y，HOU H A，et al.Acute myeloid leukemia bearing t（7；11）（p15；p15）is a distinct cytogenetic entity with poor outcome and a distinct mutation profile：comparative analysis of 493 adult patients［J］.Leukemia，2009，23（7）：1303-1310.

［7］HOLLINK I H，VAN DEN HEUVEL-EIBRINK M M，ARENTSEN-PETERS S T，et al.NUP98/NSD1 characterizes a novel poor prognostic group in acute myeloid leukemia with a distinct HOX gene expression pattern［J］.Blood，2011，118（13）：3645-3656.

［8］OSTRONOFF F，OTHUS M，GERBING R B，et al.NUP98/NSD1 and FLT3/ITD coexpression is more prevalent in younger AML patients and leads to induction failure：a COG and SWOG report［J］.Blood，2014，124（15）：2400-2407.

［9］AOKI T，MIYAMOTO T，YOSHIDA S，et al.Additional acquisition of t（1；21）（p32；q22）in a patient relapsing with acute myelogenous leukemia with NUP98-HOXA9［J］.Int J Hematol，2008，88（5）：571-574.

［10］YANG J K，LYU X D，ZHU X H，et al.Chromosome t（7；11）（p15；p15）translocation in acute myeloid leukemia coexisting with multilineage dyspoiesis and mutations in NRAS and WT1：A case report and literature review［J］.Oncol Lett，2017，13（5）：3066-3070.

［11］KAKAZU N，SHINZATO I，ARAI Y，et al.Involvement of the NUP98gene in a chromosomal translocation t（11；20）（p15；q11.2）in a patient with acute monocytic leukemia（FAB-M5b）［J］.Int J Hematol，2001，74（1）：53-57.

［12］YAMAMOTO K，MINAMI Y，YAKUSHIJIN K，et al.Coexpression of NUP98/TOP1 and TOP1/NUP98 in de novo Acute Myeloid Leukemia with t（11；20）（p15；q12）and t（2；5）（q33；q31）［J］.Cytogenet Genome Res，2016，150（3-4）：287-292.

［13］TOSI S，BALLABIO E，TEIGLER-SCHLEGEL A，et al.Characterization of 6q abnormalities in childhood acute myeloid leukemia and identify-cation of a novel t（6；11）（q24.1；p15.5）resulting in a NUP98-C6orf80 fusion in a case of acute megakaryoblastic leukemia［J］.Genes Chromosomes Cancer，2005，44（3）：225-232.