曾銀珠 王東寧 何易 李旭東 林東軍

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科（廣州 510630）

涉及染色體11p15重排是血液病中常見(jiàn)的染色體異常，多累及11p15處的NUP98基因，可出現(xiàn)于急性髓系白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病，慢性粒細(xì)胞急變及骨髓增生異常綜合征等血液病中［1］。近年來(lái)，在血液病中有關(guān)染色體11p15/NUP98重排的報(bào)道逐漸增多，成為一組新的細(xì)胞遺傳學(xué)亞型，最常見(jiàn)的異常核型是t（7；ll）（pl5；pl5）［2］，多發(fā)生于AML，有其自身的臨床特點(diǎn)，臨床預(yù)后差，需要引起我們的重視。自2010年1月以來(lái)，本實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用常規(guī)染色體核型分析和熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè) 598例原發(fā)急性白血病患者發(fā)現(xiàn)伴11p15/NUP98重排6例。

1 材料與方法

1.1 一般資料自2010年1月至2017年6月我院共收治原發(fā)急性白血病患者598例，其中急性髓系白血?。ˋML）352例，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）246例。標(biāo)本經(jīng)血常規(guī)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)及組織化學(xué)染色、染色體核型分析，再經(jīng)FISH驗(yàn)證，共檢出6例伴11p15/NUP98重排患者，符合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)（MICM）分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查骨髓和外周血經(jīng)常規(guī)涂片和瑞-姬染色后，光學(xué)顯微鏡低倍鏡（10×）瀏覽全片，油鏡下（100×）骨髓片計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，外周血涂片計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，確定各階段血細(xì)胞形態(tài)及比例，行化學(xué)染色，包括過(guò)氧化酶（POX）、氯乙酸AS-D萘酚酯酶、α-乙酸萘酚酯酶加氟化納抑制試驗(yàn)和糖原染色（PAS）等，按FAB標(biāo)準(zhǔn)確定白血病的類(lèi)型。

1.2.2 流式細(xì)胞學(xué)分型抽取EDTA抗凝骨髓2 mL，用熒光標(biāo)記單克隆抗體，使用BD公司FACSCalibur型流式細(xì)胞儀和CellQuest Pro分析軟件進(jìn)行檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析。單抗包括：T系CD2、CD3、CD5、CD7；B 系 CD10、CD19、CD20；髓系 CD13、CD14 、CD15、CD33、CD117、胞質(zhì) MPO、HLA-DR、CD34，上述抗體均由美國(guó)BD公司提供。

1.2.3 染色體核型分析取患者治療前骨髓3 mL，采用短期培養(yǎng)法進(jìn)行骨髓細(xì)胞培養(yǎng)24 h后，加秋水仙堿終止培養(yǎng)，經(jīng)氯化鉀（0.075 mol/L）低滲、新鮮配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液預(yù)固定、固定等步驟，制備細(xì)胞懸液；將細(xì)胞懸液滴片后，采用熱變性姬姆薩染色R顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析，染色體核型描述參照《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN）（2005）》的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 FISH檢測(cè)制取患者骨髓細(xì)胞懸液，更換新鮮配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液，滴片、風(fēng)干，經(jīng)2×SSC，乙醇梯度脫水（70%、80%和95%）室溫下各2 min，加入NUP98雙色探針10 μL，蓋上蓋玻片，橡皮膠密封，73℃變性2 min，37℃恒溫雜交儀雜交，次日洗片后晾干，用DAPI復(fù)染標(biāo)本10 min后在熒光顯微鏡下觀察，分析間期細(xì)胞200個(gè)。NUP98雙色探針重排陽(yáng)性的細(xì)胞顯示1個(gè)紅色、1個(gè)綠色和1個(gè)黃色融合信號(hào)（1R1G1Y），重排陰性的細(xì)胞顯示2個(gè)黃色融合信號(hào)（0R0G2Y）。

1.3 治療

1.3.1 化療方案急性髓細(xì)胞白血病患者均采用去甲氧柔紅霉素10 mg/（m2·d）×3 d+阿糖胞苷200 mg/d×7 d（IA方案）誘導(dǎo)治療，未緩解者再予IA方案或阿克拉霉素7 mg/（m2·d）×8 d+阿糖胞苷10 mg/（m2·d）×14 d+G-CSF 200 μmg/（m2·d）（CAG方案）誘導(dǎo)治療，達(dá)完全緩解后鞏固治療采用IA方案及大劑量阿糖胞苷治療；急性淋巴細(xì)胞白血病患者采用VDCP方案：VCR（1.4 mg/m2·d1、8、15、22）+DNR［40 mg/（m2·d）1-3，d15］+CTX（600 mg/m2·d1，d15）+Pred（1 mg/kg·d1-14，0.5 mg/kg·d15-28）誘導(dǎo)治療，未緩解再采用大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX 5 g/m2）誘導(dǎo)化療。

1.3.2 造血干細(xì)胞移植2例緩解患者均接受了無(wú)關(guān)供者外周血造血干細(xì)胞移植。供者分別為高分辨8/10相合和高分辨10/10相合。移植前預(yù)處理方案：阿糖胞苷3 g q/m2·12 h-9 d～-8 d，靜脈馬利蘭（白舒非）0.8 mg/kg q 6 h-7 d～-5 d，司莫司汀250 mg/m2-4 d，CTX 60 mg/kg-3 d～-2 d。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征急性白血病伴11p15異?；颊吖?例，檢出率為1.0%，按FAB分型M5 3例，M2、M4和ALL各1例；男1例，女5例，中位年齡39（30～49）歲。初診時(shí)貧血5例，發(fā)熱2例，牙齦腫痛1例，頸痛伴四肢乏力1例，不規(guī)則陰道出血1例，胃腸炎1例，雙上肢瘀點(diǎn)、瘀斑1例，肝脾、淋巴結(jié)腫大2例，白細(xì)胞顯著增高2例，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

2.2 發(fā)病時(shí)白細(xì)胞（WBC）數(shù)和血小板（PLT）計(jì)數(shù)外周血WBC數(shù)平均124.5（1.3～584.8）×109/L，大于30×109/L 2例，小于10×109/L 2例。PLT計(jì)數(shù)平均98×109/L，大于100×109/L 2例，小于30×109/L 2例。

2.3 流式細(xì)胞學(xué)分型、染色體核型分析和FISH檢測(cè)結(jié)果6例患者中5例細(xì)胞免疫表型均表達(dá)CD33、CD71、CD13、HLA-DR，其 中 3 例 表 達(dá)CD117，4例表達(dá)CD34，具有髓系抗原特征；1例表達(dá)CD3，CD7，具有T-淋系抗原特征。核型分析結(jié)果見(jiàn)圖1；6例患者間期FISH分析均為1R1G1Y信號(hào)，提示11p15/NUP98重排，見(jiàn)圖2。6例患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

2.4 治療結(jié)果6例患者均完成了1個(gè)療程以上的誘導(dǎo)治療。例1予IA方案化療后CR，繼續(xù)以IA、大劑量阿糖胞苷方案化療，6個(gè)月后復(fù)發(fā)，患者放棄化療僅對(duì)癥支持治療，存活8個(gè)月。例2予IA方案化療2個(gè)療程后CR，4個(gè)多月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)以IA、CAG方案誘導(dǎo)化療均NR，后放棄化療僅進(jìn)行對(duì)癥支持治療，存活11個(gè)月。例3予IA方案化療后獲得CR，繼續(xù)以IA、大劑量阿糖胞苷方案化療，4個(gè)月后復(fù)發(fā)，予CAG方案、阿糖胞苷、依托泊苷聯(lián)合三尖酯堿化療均NR，并發(fā)癥腦出血死亡，存活8個(gè)月。例4予IA方案化療2個(gè)療程后獲得CR，鞏固治療2個(gè)療程后接受無(wú)血緣高分辨8/10相合供者的外周血造血干細(xì)胞移植，移植4個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼而出現(xiàn)了多種嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，存活13個(gè)月。例5先予IA方案化療后達(dá)CR，以大劑量阿糖胞苷鞏固化療，鞏固治療2個(gè)療程后接受無(wú)血緣高分辨10/10相合供者的外周血造血干細(xì)胞移植，移植2個(gè)月后出現(xiàn)了移植后純紅細(xì)胞再生障礙性貧血合并肺部感染死亡，存活時(shí)間10個(gè)月。例6予VDCP、大劑量甲氨蝶呤方案化療后均NR，患者放棄治療，存活4個(gè)月。中位生存期9（4～13）個(gè)月。

表1 患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab.1 Clinical data and laboratory test results

圖1 染色體核型分析結(jié)果Fig.1 Karyotype analysis results

圖2 NUP98 FISH分析結(jié)果Fig.2 NUP98 FISH analysis results

3 討論

染色體的異常是血液病中常見(jiàn)的遺傳學(xué)改變，一些類(lèi)型的白血病或淋巴瘤常與某些特征性的染色體異常存在密切的聯(lián)系，其中以染色體易位最為多見(jiàn)［3］。近年來(lái)，在惡性血液病中有關(guān)染色體11p15異常的報(bào)道逐漸增多，多累及NUP98基因，成為一組新的細(xì)胞遺傳學(xué)亞型。11p15處的NUP98基因是相對(duì)分子質(zhì)量為98×103的核孔素蛋白，主要參與核內(nèi)外RNA和蛋白質(zhì)的選擇性雙向轉(zhuǎn)運(yùn)。野生型NUP98本身無(wú)致癌能力，但與多個(gè)伙伴基因融合后可導(dǎo)致造血系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生［4-5］。涉及11p15/NUP98重排的白血病患者有其自身的臨床特點(diǎn)，臨床治療常不能獲得滿意結(jié)果，病程常呈侵襲性。研究［6-8］表明，伴有11p15/NUP98重排的患者多發(fā)生于女性，發(fā)病年齡小，主要見(jiàn)于AML、T-ALL、CML-bc和MDS。本研究中伴11p15重排的急性白血病患者6例，均累及NUP98基因，患者中位年齡39歲，女性多于男性，其中AML 5例，T-ALL 1例，起病時(shí)具有貧血、血小板少、白細(xì)胞高的臨床特征，以上特點(diǎn)均與文獻(xiàn)一致。對(duì)于常規(guī)核型檢測(cè)懷疑存在11p15重排的患者，可以應(yīng)用FISH技術(shù)加以驗(yàn)證。

伴11p15重排的患者易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。t（7；11）（p15；p15）是11p15/NUP98重排最常見(jiàn)的核型異常，目前已有較多報(bào)道：WEI等［2］研究了17位伴t（7；11）（p15；p15）易位的AML患者，其中10例死亡，中位生存期8個(gè)月；AOKI等［9］報(bào)道了 1例伴t（7；11）（p15；p15）的M4患者，該患者接受化療及自體造血干細(xì)胞移植后獲完全緩解，但6個(gè)月后復(fù)發(fā)；JINGKE等［10］報(bào)道1 例伴 t（7；11）（p15；p15）的患者在2個(gè)療程的誘導(dǎo)化療后獲得CR，在形態(tài)學(xué)CR期間，仍可監(jiān)測(cè)到NUP98-HOXA9融合基因，11個(gè)月后復(fù)發(fā)合并感染死亡。本研究中例1 AML-M2患者，伴t（7；11）（p15；p15）易位，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程化療后獲得CR，但5個(gè)月后復(fù)發(fā)，因病情控制不佳，僅存活8個(gè)月。既往文獻(xiàn)中報(bào)道伴t（11；20）（p15；q11）的患者預(yù)后也均較差：KAKAZU等［11］和YAMAMOTO 等［12］各報(bào)道 1 例伴 t（11；20）（p15；q11）的患者經(jīng)多次化療后復(fù)發(fā)，預(yù)后極差；本研究中例2 AML-M4患者，伴t（11；20）（p15；q11）易位，經(jīng)2個(gè)療程化療后CR，4個(gè)多月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)多次誘導(dǎo)化療均未緩解，存活11個(gè)月。TOSI等［13］曾發(fā)現(xiàn)了1例伴t（6；11）（q24；p15）的AML-M7患者，預(yù)后差，此種易位少見(jiàn)報(bào)道，本研究中例3 AML-M5患者也出現(xiàn)該易位，該患者予1療程化療后獲CR，4個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)多次誘導(dǎo)化療均未緩解，并發(fā)癥腦出血死亡，存活8個(gè)月。

我們通過(guò)核型分析發(fā)現(xiàn)了例4 t（2；11）（q23；p15）、例 5 t（11；13）（p15；q21）、例 6 t（11；14）（p15；q21）這三種核型異常，均累及NUP98基因，文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)這三種異常核型的報(bào)道。其中例4、例5患者在化療獲完全緩解后，經(jīng)過(guò)鞏固治療行無(wú)關(guān)供者的外周血干細(xì)胞移植，例4患者于移植4個(gè)月后復(fù)發(fā)并發(fā)癥腦出血死亡，存活13個(gè)月，例5患者于移植2個(gè)月后出現(xiàn)了移植后純紅細(xì)胞再生障礙性貧血合并肺部感染死亡，存活10個(gè)月。例6患者經(jīng)2個(gè)療程化療后均未緩解，放棄化療。

由此可見(jiàn)涉及11p15/NUP98重排的急性白血病病程發(fā)展迅速，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，常規(guī)誘導(dǎo)化療效果不佳，即使進(jìn)行骨髓移植療效也欠佳。本文中6例伴11p15異?；颊呔奂癗UP98基因，由此可推測(cè)NUP98基因可以作為一個(gè)新的生物治療靶點(diǎn)，改善伴11p15/NUP98重排患者的治療效果。

［1］GOUGH S M，SLAPE C I，APLAN P D.NUP98 gene fusions and hematopoietic malignancies：common themes and new biologic insights［J］.Blood，2011，118（24）：6247-6257.

［2］WEI S N，WANG S P，QIU S W，et al.Clinical and laboratory studies of 17 patients with acute myeloidleukemia harboring t（7；11）（p15；p15）translocation［J］.Leuk Res，2013，37（9）：1010-1015.

［3］RIO-MACHIN A，GOMEZ-LOPEZ G，MUNOZ J，et al.The molecular pathogenesis of the NUP98-HOXA9 fusion protein in acute myeloid leukemia［J］.Leukemia，2017，31（9）：2000-2005.

［4］LIANG Y，F(xiàn)RANKS T M，MARCHETTO M C，et al.Dynamic association of NUP98 with the human genome［J］.PLoS Genet，2013，9（2）：e1003308.

［5］OKA M，MURA S，YAMADA K，et al.Chromatin-prebound Crm1 recruits Nup98-HoxA9 fusion to induce aberrant expression of Hox cluster genes［J］.ELife，2016，5：e09540.

［6］CHOU W C，CHEN C Y，HOU H A，et al.Acute myeloid leukemia bearing t（7；11）（p15；p15）is a distinct cytogenetic entity with poor outcome and a distinct mutation profile：comparative analysis of 493 adult patients［J］.Leukemia，2009，23（7）：1303-1310.

［7］HOLLINK I H，VAN DEN HEUVEL-EIBRINK M M，ARENTSEN-PETERS S T，et al.NUP98/NSD1 characterizes a novel poor prognostic group in acute myeloid leukemia with a distinct HOX gene expression pattern［J］.Blood，2011，118（13）：3645-3656.

［8］OSTRONOFF F，OTHUS M，GERBING R B，et al.NUP98/NSD1 and FLT3/ITD coexpression is more prevalent in younger AML patients and leads to induction failure：a COG and SWOG report［J］.Blood，2014，124（15）：2400-2407.

［9］AOKI T，MIYAMOTO T，YOSHIDA S，et al.Additional acquisition of t（1；21）（p32；q22）in a patient relapsing with acute myelogenous leukemia with NUP98-HOXA9［J］.Int J Hematol，2008，88（5）：571-574.

［10］YANG J K，LYU X D，ZHU X H，et al.Chromosome t（7；11）（p15；p15）translocation in acute myeloid leukemia coexisting with multilineage dyspoiesis and mutations in NRAS and WT1：A case report and literature review［J］.Oncol Lett，2017，13（5）：3066-3070.

［11］KAKAZU N，SHINZATO I，ARAI Y，et al.Involvement of the NUP98gene in a chromosomal translocation t（11；20）（p15；q11.2）in a patient with acute monocytic leukemia（FAB-M5b）［J］.Int J Hematol，2001，74（1）：53-57.

［12］YAMAMOTO K，MINAMI Y，YAKUSHIJIN K，et al.Coexpression of NUP98/TOP1 and TOP1/NUP98 in de novo Acute Myeloid Leukemia with t（11；20）（p15；q12）and t（2；5）（q33；q31）［J］.Cytogenet Genome Res，2016，150（3-4）：287-292.

［13］TOSI S，BALLABIO E，TEIGLER-SCHLEGEL A，et al.Characterization of 6q abnormalities in childhood acute myeloid leukemia and identify-cation of a novel t（6；11）（q24.1；p15.5）resulting in a NUP98-C6orf80 fusion in a case of acute megakaryoblastic leukemia［J］.Genes Chromosomes Cancer，2005，44（3）：225-232.