郭銳 王華軍 董云 楊勇 關(guān)浩 鄭小飛

1河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院（河北邢臺 054001）；2暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科（廣州 510630）

肩袖損傷是中老年人的常見疾病，50歲及以上人群發(fā)生率為13%，80歲以后，發(fā)生率更是高達(dá)50%［1］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)有多種手術(shù)技術(shù)可供選擇，從一開始的單排固定、雙排固定技術(shù)，到最近幾年的雙排縫合橋技術(shù)，均取得不錯的臨床結(jié)果［2-4］。然而，盡管關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到長足的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后仍有一定的失敗率。肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)方案及肩關(guān)節(jié)開始運動的時間直接影響術(shù)后的肩袖愈合，但目前相關(guān)研究尚少。肩袖開放修復(fù)后的傳統(tǒng)康復(fù)方案包括肩關(guān)節(jié)早期的被動運動，以防止關(guān)節(jié)粘連甚至僵硬［5-6］。即使采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，仍存在一定肩關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險，因而有學(xué)者主張早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。出于對肌腱愈合的關(guān)注，術(shù)后采取固定的延遲康復(fù)方案也得到部分學(xué)者的認(rèn)同［7-8］。因此，本研究旨在比較關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期與延遲被動運動對關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能及肩袖再撕裂的影響，探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后最佳的康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院骨科2015年7月至2016年8月收治的84例中、大型肩袖損傷患者為研究對象，其中男41例，女35例；年齡47～69歲，平均57.9歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為早期被動運動組（A組，43例）及延遲被動運動組（B組，41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩袖損傷患者經(jīng)服用消炎止痛藥物、外用藥物、物理治療等保守治療1個月后肩關(guān)節(jié)仍明顯疼痛，保守治療無效；（2）查體及核磁共振診斷為全層撕裂；（3）術(shù)中測量為中型或大型肩袖撕裂；（4）同意參加本研究，且臨床隨訪時間達(dá)12個月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往該側(cè)肩關(guān)節(jié)曾行手術(shù)治療；（2）術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬（定義為被動上舉＜100°或被動外旋角度丟失＞50%）；（3）盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)小型撕裂或巨大撕裂；（5）合并盂唇損傷；（6）臂叢神經(jīng)損傷。根據(jù)DeOrio和Cofield的分類［9］，術(shù)中從后側(cè)入路用帶刻度的探鉤測量撕裂部肱骨頭足印區(qū)域前后徑大小，將肩袖撕裂分為小型（＜1 cm）、中型（1～3 cm）、大型（3～5 cm）、巨大型（＞5 cm）。所有患者均采用雙排縫合橋技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法采用插管全麻，沙灘椅位。關(guān)節(jié)鏡自肩關(guān)節(jié)后方進(jìn)入，先后檢查盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下間隙。以消融電極、動力系統(tǒng)清理關(guān)節(jié)腔及肩袖組織，顯露肩袖足印區(qū)并處理成新鮮骨床，探鉤測量裸露足印區(qū)前后徑。選擇4.5 mm或5.0 mm內(nèi)排帶線錨釘，在軟骨邊緣置入內(nèi)排錨釘。使用過線器穿過肩袖，根據(jù)肩袖張力及骨床大小確定進(jìn)針點到肩袖斷端邊緣距離，一般10～12 mm。肩袖上打結(jié)，將肩袖斷端近側(cè)固定于骨床內(nèi)緣，將已打結(jié)各線尾端穿入外排錨釘，拉緊后外排錨釘擰入肱骨大結(jié)節(jié)外緣0.5 cm處，并將肩袖斷端壓緊于肱骨大結(jié)節(jié)骨床。根據(jù)肩袖撕裂大小置入合適數(shù)量錨釘。肩峰下如有撞擊表現(xiàn)則同時行肩峰成形術(shù)。

1.3 術(shù)后康復(fù)早期被動運動組術(shù)后第1天即開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，包括各個方向的被動活動、劃圈、鐘擺訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮練習(xí)，以及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手的主動活動鍛煉，肩關(guān)節(jié)被動活動在肩平面以下。術(shù)后第2周即開始主動助力活動鍛煉，使用大圓枕等器具進(jìn)行輔助的主動伸屈鍛煉，并逐漸加大肩關(guān)節(jié)被動活動范圍。術(shù)后第4周開始肩關(guān)節(jié)各方向的主動活動，術(shù)后第8周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

延遲被動運動組術(shù)后外展枕固定肩關(guān)節(jié)于外展20°、內(nèi)旋30°，肩關(guān)節(jié)僅進(jìn)行被動劃圈、鐘擺訓(xùn)練，以及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手的主動活動鍛煉。術(shù)后第6周開始肩關(guān)節(jié)各個方向的被動活動，第8周開始主動助力活動鍛煉，并逐漸過渡至各方向的主動活動。術(shù)后第12周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評價分別在術(shù)前、術(shù)后第3、6、12個月對兩組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能評定。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度；測量肩關(guān)節(jié)前屈、外旋角度評價肩關(guān)節(jié)活動范圍；采用美國肩肘外科醫(yī)師（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分系統(tǒng)及美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評分系統(tǒng)評價肩關(guān)節(jié)功能。并根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能恢復(fù)情況及MRI評價肩袖再撕裂情況，統(tǒng)計末次隨訪肩袖再撕裂率。所有患者均采取盲法評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況早期被動運動組38例患者獲得隨訪，隨訪率為88.4%，平均隨訪時間18.6個月（12～25個月）；延遲被動運動組38例患者獲得隨訪，隨訪率為92.7%，平均隨訪時間17.8個月（13～25個月）。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 General information of patients in two groups

2.2 VAS疼痛評分在手術(shù)治療前，2組患者均有明顯的疼痛，并且2組患者在術(shù)前VAS功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)治療后，2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況均明顯緩解。在各個隨訪點，2組患者VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。

圖1 VAS疼痛評分Fig.1 VAS pain scores

2.3 肩關(guān)節(jié)活動度在手術(shù)治療前，2組患者的前屈上舉及外旋活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2組肩關(guān)節(jié)活動度均有不同程度的改善，其中在術(shù)后3個月早期被動運動組的前屈上舉及外旋活動度大于延遲被動運動組，兩者間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖2）。

圖2 肩關(guān)節(jié)活動度Fig.2 Range of motion

2.4 ASES評分在手術(shù)治療前，2組患者的ASES評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2組肘關(guān)節(jié)ASES評分均有明顯增加，其中在術(shù)后3月早期被動運動組的ASES評分大于延遲被動運動組，兩者間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。

圖3 ASES評分Fig.3 ASES scores

2.5 UCLA評分在手術(shù)治療前，2組患者的UCLA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2組肘關(guān)節(jié)UCLA評分均有明顯增加，其中術(shù)后3個月早期被動運動組的ASES評分大于延遲被動運動組，兩者間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖4）。

圖4 UCLA評分Fig.4 UCLA scores

2.6 其他情況經(jīng)術(shù)后至少12個月的隨訪，早期被動運動組有4例發(fā)生肩袖再撕裂，再撕裂率為10.5%，延遲被動運動組有3例發(fā)生肩袖再撕裂，再撕裂率為7.9%，兩組再撕裂率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后末次隨訪肩袖愈合情況Tab.2 The rotator cuff healing condition of two groups

3 討論

近年來肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)肩袖已成為治療肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，然而，無論是采取開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，仍有一定的由于肩袖再撕裂導(dǎo)致的手術(shù)失敗率，據(jù)文獻(xiàn)報道［10-11］微創(chuàng)修復(fù)的失敗率介于13%～44%。肩袖修復(fù)術(shù)后腱-骨的成功愈合涉及許多因素，包括患者自身因素（年齡、損傷原因、肩袖撕裂大小及類型）、手術(shù)技術(shù)（骨床的準(zhǔn)備、充分的肩峰下減壓、合適的肩袖固定方式、準(zhǔn)確的錨釘置入位置、牢靠的縫合和打結(jié)技術(shù)等等）、術(shù)后康復(fù)方案、肌肉脂肪變性和萎縮等等［5，12］。

肩袖的成功愈合，術(shù)后康復(fù)與手術(shù)技術(shù)同等重要。然而，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的最佳康復(fù)方案仍未達(dá)成共識，文獻(xiàn)中肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案不一而足，有的術(shù)后3～6周內(nèi)外展枕固定并制動，有的允許早期被動運動［3，13］。此外，允許運動的范圍和方向也是各種各樣。一些學(xué)者術(shù)后6周內(nèi)限制患肢的過頂運動，以避免對修復(fù)結(jié)構(gòu)造成損傷［14］；有學(xué)者將早期肩關(guān)節(jié)的外旋被限制在20℃以下，并建議根據(jù)術(shù)前患者因素及手術(shù)結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案［15］?？祻?fù)的具體方案也可以根據(jù)肩袖撕裂的大小來制定。ACOUSTIC和FLATOW建議對于較大的、回縮性的肩袖損傷，術(shù)后應(yīng)用外展枕制動6周，而小的、穩(wěn)定的撕裂其固定時間可相應(yīng)縮短［16］。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)的主動及被動運動對修復(fù)的肩袖施加壓力，影響肩袖的愈合，甚至可能導(dǎo)致修復(fù)結(jié)構(gòu)的失敗。本研究結(jié)果表明，早期被動運動組發(fā)生肩袖再撕裂的病例數(shù)雖多于延遲被動運動組，但兩組的再撕裂率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，早期與延遲進(jìn)行康復(fù)鍛煉對肩袖再撕裂影響相當(dāng)，早期進(jìn)行被動運動鍛煉不增加肩袖再撕裂的發(fā)生率。本研究結(jié)果與KEENER等人相一致，該研究對124例肩袖全層撕裂（中、小撕裂）患者修復(fù)術(shù)后進(jìn)行了長達(dá)30個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)早期被動運動組與早期固定組兩組之間功能評分、主動運動、患肩力量及肩袖愈合率無明顯差異。與術(shù)后早期固定組相比，早期被動運動組在功能恢復(fù)及肩袖愈合上沒有明顯的優(yōu)勢［7］。此外，CUFF 等［17］研究結(jié)果顯示，早期固定組患者肩袖愈合率稍高于早期被動運動組（91%vs85%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前的研究均顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期或晚期被動運動對肩袖的愈合/撕裂無明顯影響，但以往研究均未考慮患者的年齡及肩袖撕裂大小。對于年齡偏大或肩袖巨大撕裂患者，其術(shù)后是否可行積極的早期康復(fù)鍛煉仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率介于3.1%～23%［18-19］，但對于關(guān)節(jié)僵硬的診斷則無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)僵硬與疼痛增加、較差的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量密切相關(guān)［20］。一些研究發(fā)現(xiàn)早期被動運動（術(shù)后1周開始）可降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，而也有研究發(fā)現(xiàn)較長的固定期（至少6周）不會增加術(shù)后僵硬的發(fā)生率［19，21］。此前已有學(xué)者提出關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行被動運動，以減少粘連形成的可能。RAAB等［21］進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)對于女性和60歲以上肩袖損傷老年患者，修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行連續(xù)被動運動對改善關(guān)節(jié)活動度及疼痛有所幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月早期被動運動組前屈上舉及外旋角度均明顯大于延遲被動運動組，ASES評分及UCLA評分均大于延遲被動運動組，而術(shù)后6個月及術(shù)后1年兩組關(guān)節(jié)活動度及功能評分相當(dāng)，提示延遲被動運動組患者在術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能較差，而隨著時間推移及功能鍛煉，其關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能逐漸得到改善。本研究結(jié)果與SARVER［22］動物研究相一致，在該動物模型中，研究員發(fā)現(xiàn)肩袖術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定增加了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，影響關(guān)節(jié)短期的功能結(jié)果。然而，這種關(guān)節(jié)僵硬是短暫的，在長期隨訪中關(guān)節(jié)活動逐漸得到改善。

本研究存在一定的局限性。首先，患者樣本量相對偏少，可能導(dǎo)致偏倚。其次，術(shù)后肩袖的愈合和肩關(guān)節(jié)僵硬受多種因素的影響，包括糖尿病、吸煙、合并癥、瘢痕形成傾向等，本研究未對混雜因素進(jìn)行分析；最后，雖然本研究納入病例均為中、大型肩袖撕裂，但本研究沒有對肩袖撕裂大小進(jìn)行分層，對研究結(jié)果可能造成一定影響。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期與延遲被動運動均可獲得相當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)功能，而術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉有利于關(guān)節(jié)活動度及功能的快速恢復(fù)，且不增加發(fā)生肩袖再撕裂的風(fēng)險。

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