郭銳 王華軍 董云 楊勇 關(guān)浩 鄭小飛

1河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院（河北邢臺(tái) 054001）；2暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科（廣州 510630）

肩袖損傷是中老年人的常見疾病，50歲及以上人群發(fā)生率為13%，80歲以后，發(fā)生率更是高達(dá)50%［1］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)有多種手術(shù)技術(shù)可供選擇，從一開始的單排固定、雙排固定技術(shù)，到最近幾年的雙排縫合橋技術(shù)，均取得不錯(cuò)的臨床結(jié)果［2-4］。然而，盡管關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到長(zhǎng)足的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后仍有一定的失敗率。肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)方案及肩關(guān)節(jié)開始運(yùn)動(dòng)的時(shí)間直接影響術(shù)后的肩袖愈合，但目前相關(guān)研究尚少。肩袖開放修復(fù)后的傳統(tǒng)康復(fù)方案包括肩關(guān)節(jié)早期的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連甚至僵硬［5-6］。即使采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，仍存在一定肩關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)，因而有學(xué)者主張?jiān)缙谶M(jìn)行康復(fù)鍛煉。出于對(duì)肌腱愈合的關(guān)注，術(shù)后采取固定的延遲康復(fù)方案也得到部分學(xué)者的認(rèn)同［7-8］。因此，本研究旨在比較關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期與延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能及肩袖再撕裂的影響，探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后最佳的康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院骨科2015年7月至2016年8月收治的84例中、大型肩袖損傷患者為研究對(duì)象，其中男41例，女35例；年齡47～69歲，平均57.9歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組（A組，43例）及延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組（B組，41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩袖損傷患者經(jīng)服用消炎止痛藥物、外用藥物、物理治療等保守治療1個(gè)月后肩關(guān)節(jié)仍明顯疼痛，保守治療無效；（2）查體及核磁共振診斷為全層撕裂；（3）術(shù)中測(cè)量為中型或大型肩袖撕裂；（4）同意參加本研究，且臨床隨訪時(shí)間達(dá)12個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往該側(cè)肩關(guān)節(jié)曾行手術(shù)治療；（2）術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬（定義為被動(dòng)上舉＜100°或被動(dòng)外旋角度丟失＞50%）；（3）盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)小型撕裂或巨大撕裂；（5）合并盂唇損傷；（6）臂叢神經(jīng)損傷。根據(jù)DeOrio和Cofield的分類［9］，術(shù)中從后側(cè)入路用帶刻度的探鉤測(cè)量撕裂部肱骨頭足印區(qū)域前后徑大小，將肩袖撕裂分為小型（＜1 cm）、中型（1～3 cm）、大型（3～5 cm）、巨大型（＞5 cm）。所有患者均采用雙排縫合橋技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法采用插管全麻，沙灘椅位。關(guān)節(jié)鏡自肩關(guān)節(jié)后方進(jìn)入，先后檢查盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下間隙。以消融電極、動(dòng)力系統(tǒng)清理關(guān)節(jié)腔及肩袖組織，顯露肩袖足印區(qū)并處理成新鮮骨床，探鉤測(cè)量裸露足印區(qū)前后徑。選擇4.5 mm或5.0 mm內(nèi)排帶線錨釘，在軟骨邊緣置入內(nèi)排錨釘。使用過線器穿過肩袖，根據(jù)肩袖張力及骨床大小確定進(jìn)針點(diǎn)到肩袖斷端邊緣距離，一般10～12 mm。肩袖上打結(jié)，將肩袖斷端近側(cè)固定于骨床內(nèi)緣，將已打結(jié)各線尾端穿入外排錨釘，拉緊后外排錨釘擰入肱骨大結(jié)節(jié)外緣0.5 cm處，并將肩袖斷端壓緊于肱骨大結(jié)節(jié)骨床。根據(jù)肩袖撕裂大小置入合適數(shù)量錨釘。肩峰下如有撞擊表現(xiàn)則同時(shí)行肩峰成形術(shù)。

1.3 術(shù)后康復(fù)早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組術(shù)后第1天即開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，包括各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)、劃圈、鐘擺訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)在肩平面以下。術(shù)后第2周即開始主動(dòng)助力活動(dòng)鍛煉，使用大圓枕等器具進(jìn)行輔助的主動(dòng)伸屈鍛煉，并逐漸加大肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后第4周開始肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第8周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組術(shù)后外展枕固定肩關(guān)節(jié)于外展20°、內(nèi)旋30°，肩關(guān)節(jié)僅進(jìn)行被動(dòng)劃圈、鐘擺訓(xùn)練，以及肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后第6周開始肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)，第8周開始主動(dòng)助力活動(dòng)鍛煉，并逐漸過渡至各方向的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第12周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評(píng)價(jià)分別在術(shù)前、術(shù)后第3、6、12個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度；測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、外旋角度評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分系統(tǒng)及美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。并根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能恢復(fù)情況及MRI評(píng)價(jià)肩袖再撕裂情況，統(tǒng)計(jì)末次隨訪肩袖再撕裂率。所有患者均采取盲法評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組38例患者獲得隨訪，隨訪率為88.4%，平均隨訪時(shí)間18.6個(gè)月（12～25個(gè)月）；延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組38例患者獲得隨訪，隨訪率為92.7%，平均隨訪時(shí)間17.8個(gè)月（13～25個(gè)月）。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 General information of patients in two groups

2.2 VAS疼痛評(píng)分在手術(shù)治療前，2組患者均有明顯的疼痛，并且2組患者在術(shù)前VAS功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)治療后，2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況均明顯緩解。在各個(gè)隨訪點(diǎn)，2組患者VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

圖1 VAS疼痛評(píng)分Fig.1 VAS pain scores

2.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在手術(shù)治療前，2組患者的前屈上舉及外旋活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有不同程度的改善，其中在術(shù)后3個(gè)月早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組的前屈上舉及外旋活動(dòng)度大于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，兩者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖2）。

圖2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度Fig.2 Range of motion

2.4 ASES評(píng)分在手術(shù)治療前，2組患者的ASES評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2組肘關(guān)節(jié)ASES評(píng)分均有明顯增加，其中在術(shù)后3月早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組的ASES評(píng)分大于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，兩者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。

圖3 ASES評(píng)分Fig.3 ASES scores

2.5 UCLA評(píng)分在手術(shù)治療前，2組患者的UCLA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2組肘關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分均有明顯增加，其中術(shù)后3個(gè)月早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組的ASES評(píng)分大于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，兩者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖4）。

圖4 UCLA評(píng)分Fig.4 UCLA scores

2.6 其他情況經(jīng)術(shù)后至少12個(gè)月的隨訪，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組有4例發(fā)生肩袖再撕裂，再撕裂率為10.5%，延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組有3例發(fā)生肩袖再撕裂，再撕裂率為7.9%，兩組再撕裂率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后末次隨訪肩袖愈合情況Tab.2 The rotator cuff healing condition of two groups

3 討論

近年來肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修復(fù)肩袖已成為治療肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，然而，無論是采取開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，仍有一定的由于肩袖再撕裂導(dǎo)致的手術(shù)失敗率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［10-11］微創(chuàng)修復(fù)的失敗率介于13%～44%。肩袖修復(fù)術(shù)后腱-骨的成功愈合涉及許多因素，包括患者自身因素（年齡、損傷原因、肩袖撕裂大小及類型）、手術(shù)技術(shù)（骨床的準(zhǔn)備、充分的肩峰下減壓、合適的肩袖固定方式、準(zhǔn)確的錨釘置入位置、牢靠的縫合和打結(jié)技術(shù)等等）、術(shù)后康復(fù)方案、肌肉脂肪變性和萎縮等等［5，12］。

肩袖的成功愈合，術(shù)后康復(fù)與手術(shù)技術(shù)同等重要。然而，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的最佳康復(fù)方案仍未達(dá)成共識(shí)，文獻(xiàn)中肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案不一而足，有的術(shù)后3～6周內(nèi)外展枕固定并制動(dòng)，有的允許早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［3，13］。此外，允許運(yùn)動(dòng)的范圍和方向也是各種各樣。一些學(xué)者術(shù)后6周內(nèi)限制患肢的過頂運(yùn)動(dòng)，以避免對(duì)修復(fù)結(jié)構(gòu)造成損傷［14］；有學(xué)者將早期肩關(guān)節(jié)的外旋被限制在20℃以下，并建議根據(jù)術(shù)前患者因素及手術(shù)結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案［15］?？祻?fù)的具體方案也可以根據(jù)肩袖撕裂的大小來制定。ACOUSTIC和FLATOW建議對(duì)于較大的、回縮性的肩袖損傷，術(shù)后應(yīng)用外展枕制動(dòng)6周，而小的、穩(wěn)定的撕裂其固定時(shí)間可相應(yīng)縮短［16］。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)修復(fù)的肩袖施加壓力，影響肩袖的愈合，甚至可能導(dǎo)致修復(fù)結(jié)構(gòu)的失敗。本研究結(jié)果表明，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組發(fā)生肩袖再撕裂的病例數(shù)雖多于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，但兩組的再撕裂率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期與延遲進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)肩袖再撕裂影響相當(dāng)，早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉不增加肩袖再撕裂的發(fā)生率。本研究結(jié)果與KEENER等人相一致，該研究對(duì)124例肩袖全層撕裂（中、小撕裂）患者修復(fù)術(shù)后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)30個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組與早期固定組兩組之間功能評(píng)分、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、患肩力量及肩袖愈合率無明顯差異。與術(shù)后早期固定組相比，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組在功能恢復(fù)及肩袖愈合上沒有明顯的優(yōu)勢(shì)［7］。此外，CUFF 等［17］研究結(jié)果顯示，早期固定組患者肩袖愈合率稍高于早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組（91%vs85%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前的研究均顯示關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期或晚期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)肩袖的愈合/撕裂無明顯影響，但以往研究均未考慮患者的年齡及肩袖撕裂大小。對(duì)于年齡偏大或肩袖巨大撕裂患者，其術(shù)后是否可行積極的早期康復(fù)鍛煉仍需進(jìn)一步研究。

關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率介于3.1%～23%［18-19］，但對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬的診斷則無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)僵硬與疼痛增加、較差的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量密切相關(guān)［20］。一些研究發(fā)現(xiàn)早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（術(shù)后1周開始）可降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，而也有研究發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的固定期（至少6周）不會(huì)增加術(shù)后僵硬的發(fā)生率［19，21］。此前已有學(xué)者提出關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以減少粘連形成的可能。RAAB等［21］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于女性和60歲以上肩袖損傷老年患者，修復(fù)術(shù)后早期進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛有所幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組前屈上舉及外旋角度均明顯大于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，ASES評(píng)分及UCLA評(píng)分均大于延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組，而術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分相當(dāng)，提示延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)組患者在術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能較差，而隨著時(shí)間推移及功能鍛煉，其關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能逐漸得到改善。本研究結(jié)果與SARVER［22］動(dòng)物研究相一致，在該動(dòng)物模型中，研究員發(fā)現(xiàn)肩袖術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定增加了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，影響關(guān)節(jié)短期的功能結(jié)果。然而，這種關(guān)節(jié)僵硬是短暫的，在長(zhǎng)期隨訪中關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸得到改善。

本研究存在一定的局限性。首先，患者樣本量相對(duì)偏少，可能導(dǎo)致偏倚。其次，術(shù)后肩袖的愈合和肩關(guān)節(jié)僵硬受多種因素的影響，包括糖尿病、吸煙、合并癥、瘢痕形成傾向等，本研究未對(duì)混雜因素進(jìn)行分析；最后，雖然本研究納入病例均為中、大型肩袖撕裂，但本研究沒有對(duì)肩袖撕裂大小進(jìn)行分層，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定影響。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期與延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可獲得相當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能，而術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能的快速恢復(fù)，且不增加發(fā)生肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

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