肖妮蓉 劉喜紅 陳慧敏 孫靜 吳錦暉 蕭敏華

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心臨床營養(yǎng)科（廣州 510623）

低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒因其系統(tǒng)器官的發(fā)育尚不成熟，處于生命的最脆弱狀態(tài)，并發(fā)癥多，病死率高。低體質(zhì)量早產(chǎn)兒需依賴新生兒監(jiān)護室的特殊救治措施，才能提高存活率和生存質(zhì)量，其中喂養(yǎng)方式無疑是其中的重要措施之一?，F(xiàn)已公認親乳喂養(yǎng)可有效降低低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒NEC等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可減輕早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受并縮短早產(chǎn)兒監(jiān)護及住院時間［1-3］。但由于我國公益性母乳庫的建立比較晚，對捐乳喂養(yǎng)是否能有同樣療效，國內(nèi)尚缺乏大樣本對照研究。我院在2013年5月率先建立了我國大陸地區(qū)全公益性持續(xù)運營的母乳庫，供無親乳的早產(chǎn)兒等免費使用［4］。因此，本研究組有條件觀察了捐乳喂養(yǎng)對預(yù)防低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)字表方式抽取2013年5月至2017年5月我院新生兒監(jiān)護室低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒283例，按喂養(yǎng)方式分為3組：捐乳組（95例）、親乳組（87例）和配方乳組（101例）。3組早產(chǎn)兒均為低體質(zhì)量兒（≤1.5 kg），出生后1 min和5 min Apgar評分為1～8分，3組比較差異無顯著性（P＞0.05）。其他一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 3組早產(chǎn)兒的一般資料Tab.1 General data comparison on preterm infants in three groups

1.2 方法低體質(zhì)量早產(chǎn)兒出生后進入新生兒監(jiān)護室，按醫(yī)囑行一般醫(yī)療處置，按營養(yǎng)師會診意見制定個體喂養(yǎng)方案。如體溫正常、無腹脹，即從鼻飼水開始逐漸增加乳量，選擇間隔喂養(yǎng)時間。

1.2.1 親乳組若患兒母親有乳可哺，則采用親乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親留乳，對尚處于禁食狀態(tài)的早產(chǎn)兒留取初乳保存。采用吸乳器吸乳，集乳袋收集和運送。母乳的保存條件及時間：室溫25～37℃保存4 h以內(nèi)，室溫15～25℃保存8 h以內(nèi)。置于專用低溫冰箱保存：4℃可保質(zhì)24 h～48 h，-20℃或以下冷凍保存，保質(zhì)時間可長達6個月以上（不超過12個月）［4-5］。

1.2.2 捐乳組適應(yīng)于無乳可哺的患兒且經(jīng)家長知情同意后選用。捐乳者的選擇及捐乳收集、消毒、儲存和派發(fā)方法參考自文獻［4-5］。優(yōu)先選用小月份嬰兒捐乳者的捐乳供應(yīng)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，盡量做捐乳成分分析，挑選具有較高蛋白質(zhì)含量和較高能量的優(yōu)質(zhì)捐乳提供給極低出生體質(zhì)量兒［5］。

1.2.3 配方乳組對無乳可哺的患兒，給予早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)，選擇早產(chǎn)/低出生體重兒院內(nèi)配方乳（選用市售著名商業(yè)品牌），鼻飼喂哺或經(jīng)口腔奶嘴喂哺。一般不添加其他成分。

1.3 監(jiān)測指標及NEC的確診注意患兒的體溫、末梢血糖、嘔吐或胃引流量及性狀、大便量及性狀，觀察面色、反應(yīng)、哭聲、呼吸、睡眠、吸吮力、腹脹等表現(xiàn)。如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、面色蒼白、昏睡、劇嘔或胃引流量增多、呼吸暫停、休克、血糖不穩(wěn)、嚴重腹脹、大便隱血或肉眼血便等征象，提示存在NEC，X線攝片出現(xiàn)腸壁積氣及腸梗阻確診［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示行χ2檢驗。計量資料采用±s表示行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組早產(chǎn)兒不同喂養(yǎng)方式的結(jié)果見表2，捐乳組和親乳組NEC的發(fā)病率明顯低于配方乳組，而捐乳組和親乳組比較，差異無顯著性。3組之間在平均完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間和平均住院時間的比較，也存在類似情形。膿毒癥、BPD、ROP等并發(fā)癥發(fā)生率和體質(zhì)量增長率在3組間比較，差異無顯著性。

表2 不同喂養(yǎng)方式對早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥發(fā)生率的影響Tab.2 The influence of different feeding ways on the incidence of common complications in premature infants 例（%）

表3 不同喂養(yǎng)方式對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況、體質(zhì)量變化的影響Tab.3 Effects of different feeding ways on feeding status and body weight in premature infants ±s

表3 不同喂養(yǎng)方式對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況、體質(zhì)量變化的影響Tab.3 Effects of different feeding ways on feeding status and body weight in premature infants ±s

注：χ2/t1為捐乳組與親乳組比較；χ2/t2為捐乳組與配方乳組比較；χ2/t3為親乳組與配方乳組比較。*P＜0.01，#P＜0.05

平均住院時間（d）63±7.8 61±6.9 69±6.4 1.916 6.338#7.842*組別捐乳組親乳組配方乳組χ2/t1值χ2/t2值χ2/t3值例數(shù)95 87 101_--平均腸內(nèi)營養(yǎng)時間（d）25±5.93 24±5.37 31±6.14 1.746 4.831*5.901#體質(zhì)量增長率［g/（kg.d）］10.5±4.1 10.9±4.6 11.2±3.9 1.851 1.711 1.698出院體質(zhì)量（g）1 953±296 1 966±284 2 113±269 1.953 2.016 1.741

3 討論

隨著當代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，但相關(guān)的并發(fā)癥也在相應(yīng)增加。NEC是新生兒尤其是低體質(zhì)量早產(chǎn)兒常見的腸道危急重癥之一，目前其病因及發(fā)病機制尚不完全明確。大量研究已表明母乳喂養(yǎng)可顯著降低NEC的發(fā)生率［1-7］。但常因各種原因使得早產(chǎn)兒母親的泌乳量缺乏，各種母嬰并發(fā)癥可能會中斷親乳喂養(yǎng)，此時，通過母乳庫提供捐乳就成為親乳最佳的替代，可促進住院早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)并改善其預(yù)后［3-7］。本文以近4年來的數(shù)據(jù)表明，母乳庫捐乳喂養(yǎng)低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒，也能顯著降低早產(chǎn)兒NEC和消化不良的發(fā)生率、平均完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間及平均住院時間，其療效與親乳喂養(yǎng)相當，顯示了母乳庫捐乳喂養(yǎng)對預(yù)防NEC的重要價值。國外有3個大型循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)性評價的結(jié)果也表明，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)捐乳之后，NEC的發(fā)生率顯著降低［8-10］。捐乳喂養(yǎng)的極低出生體質(zhì)量兒，出生最初2周的死亡率或者NEC的減少率與喂養(yǎng)捐乳的量相關(guān)［11］。

人乳預(yù)防NEC發(fā)生的機制與其所含有的特殊成分有關(guān)?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，其中的低聚糖、生長因子、谷氨酰胺、L-精氨酸、乳鐵蛋白及益生元等成分，具有抗感染、保持腸黏膜完整性及免疫調(diào)節(jié)等功效。另外，母乳營養(yǎng)物質(zhì)的特殊比例、滲透壓尤其適合早產(chǎn)兒消化道的生理需要［12-16］。

有證據(jù)表明，最脆弱早產(chǎn)兒盡早接受巴氏消毒捐乳全腸道喂養(yǎng)，可提高喂養(yǎng)耐受性，能更好地防御感染，改善神經(jīng)發(fā)育和代謝功能，降低早產(chǎn)兒NEC、BPD、ROP等發(fā)生率及病死率［17-19］。特別是對于一些極低出生體質(zhì)量患兒而言，人乳的意義已經(jīng)超越了天然食物功能，是一種“治療性藥物”［3］。但本組資料未發(fā)現(xiàn)膿毒癥、BPD、ROP等并發(fā)癥發(fā)生率在3組間差異，與鐘迪等［20］報道相似，原因待進一步研究，可能與入組樣本量或極低早產(chǎn)兒配方乳的配方改善有關(guān)。

有人擔(dān)心經(jīng)過巴氏消毒會使人乳養(yǎng)分流失。但實驗證明，巴氏消毒會影響宏量營養(yǎng)素及能量［21］，不影響低聚糖、人乳低聚糖和長鏈多不飽和脂肪酸的活性［22］。研究［23］也表明初乳巴氏消毒后會降低總蛋白、溶菌酶和免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）的濃度。然而，即使這樣減少，這些營養(yǎng)物質(zhì)的濃度仍顯著高于非人乳。因此，當親乳不可獲得時，仍應(yīng)首選捐乳［23］。

另有擔(dān)心捐乳主要是來自足月分娩嬰兒的成熟奶，可能不能滿足快速生長早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求［22］。本組資料顯示母乳與配方奶喂養(yǎng)的嬰兒體重增長相似。因此，捐乳的篩選是關(guān)鍵，應(yīng)做捐乳成分分析，挑選具有較高的蛋白質(zhì)含量和較高能量的優(yōu)質(zhì)捐乳提供給極低出生體質(zhì)量兒［1，7］。

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