吳勁風(fēng) 陳劍 殷潔烽 孫元水

浙江省立同德醫(yī)院胃腸胰腹壁疝外科（杭州 310012）

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，可成功阻滯腹部外周疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，有效緩解疼痛，有助于提升患者術(shù)后舒適度，其目標(biāo)平面內(nèi)的血管分布少，藥物經(jīng)血管吸收少且慢，安全性高，已廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)尤其是下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。腹股溝疝是普外科常見疾病，隨著無張力修補(bǔ)術(shù)技術(shù)的提高及患者對(duì)生活質(zhì)量的更高要求，術(shù)后疼痛控制及慢性疼痛的預(yù)防逐漸成為疝修補(bǔ)術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)。BEYLS等［1］發(fā)現(xiàn)TAP的應(yīng)用大大降低了患者術(shù)后阿片類藥物的使用，并降低了術(shù)后24 h內(nèi)患者疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。有文獻(xiàn)報(bào)道地塞米松輔助羅哌卡因行TAP阻滯可以達(dá)到與地塞米松輔助布比卡因相近的治療效果［2］，所以筆者設(shè)想地塞米松聯(lián)用于羅哌卡因的TAP也可能較單用羅哌卡因更能在腹股溝疝手術(shù)后鎮(zhèn)痛體現(xiàn)不同的作用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。從2015年8月至2017年6月在我院腹壁疝中心接受開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的100例成年男性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～65歲男性，ASA評(píng)級(jí)1～3級(jí)，知情同意接受全麻氣管插管開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、TAP阻滯及治療過程中可能的激素使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有未得到有效控制的高血壓病，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，糖尿?。患韧邢詽儾⒊鲅∈氛?，對(duì)酰胺類局麻藥過敏者。計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，信封法隱藏將患者隨機(jī)分成2組，每組50例。D組患者使用地塞米松輔助羅哌卡因阻滯，C組（對(duì)照組）患者單用羅哌卡因。

1.2 治療方法所有患者由麻醉科醫(yī)師實(shí)施全麻后氣管插管，在切開皮膚前由外科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下實(shí)施TAP阻滯，D組注射地塞米松磷酸鈉注射液1 mL：5 mg加入0.5%羅哌卡因溶液49 mL，C組注射1 mL生理鹽水加入0.5%羅哌卡因溶液49 mL。使用超聲技術(shù)行TAP阻滯可提高操作的準(zhǔn)確性和安全性。超聲探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側(cè)區(qū)域，探頭然后向后引導(dǎo)至腋中線水平，分清三層肌肉的層次。穿刺針距離超聲探頭1～2 cm垂直腋中線平面進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)成像技術(shù)能清楚地顯示穿刺針進(jìn)入TAP層的過程，注射少量生理鹽水確定針尖位置，每側(cè)各給予25 mL配置好的上述藥液，其在TAP層成楔形擴(kuò)散的超聲影像。手術(shù)由同一治療組外科醫(yī)師完成，均采用大孔輕質(zhì)聚丙烯平片。所有患者術(shù)后4 h后恢復(fù)進(jìn)食，并口服塞來昔布膠囊200 mg Q12 h至術(shù)后48 h暫停常規(guī)給藥，在術(shù)后48 h評(píng)估病情，如達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)均出院，出院后根據(jù)疼痛情況自行決定是否繼續(xù)口服塞來昔布并記錄用藥情況，采用門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間持續(xù)至術(shù)后4周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組患者術(shù)后12、24及48 h休息狀態(tài)下VAS評(píng)分。（2）兩組患者術(shù)后24 h空腹血糖、惡心嘔吐、尿潴留及額外阿片類藥物的使用情況。（3）手術(shù)72 h后塞來昔布的使用情況，手術(shù)部位感染情況，手術(shù)后1周卡洛連舒適度（carolinas comfort scale，CCS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示；兩組間均數(shù)比較采用studentt檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者年齡、BMI、單/雙側(cè)疝，術(shù)前空腹血糖等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12、24及48 h D組患者VAS評(píng)分低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)后VAS評(píng)分Tab.1 Two groups of patients′general data and postoperative VAS score±s

表1 兩組患者一般資料及術(shù)后VAS評(píng)分Tab.1 Two groups of patients′general data and postoperative VAS score±s

2.2 術(shù)后24 h空腹血糖及PONV情況術(shù)后24 h空腹血糖D組高于C組（P=0.046），術(shù)后C組惡心嘔吐（PONV）癥狀發(fā)生明顯高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

2.3 術(shù)后塞來昔布用藥情況及舒適度評(píng)分術(shù)后72 h兩組患者使用塞來昔布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后CCS評(píng)分比較差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表2 術(shù)后24 h空腹血糖及PONV情況Tab.2 24 hours postoperatively fasting blood glucose and PONV例（%）

表3 術(shù)后塞來昔布用藥情況及舒適度評(píng)分Tab.3 Celecoxib medication and CCS after operation ±s

表3 術(shù)后塞來昔布用藥情況及舒適度評(píng)分Tab.3 Celecoxib medication and CCS after operation ±s

組別D組C組統(tǒng)計(jì)值P值術(shù)后72 h停藥［例（%）］31/50（62）20/50（40）4.842 0.027總用藥時(shí)間（d）5.2±1.6 7.6±1.9 0.092 0.048術(shù)后1周舒適度評(píng)分19.5±2.7 31.8±3.4-2.59 0.007

3 討論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛中單純的靜脈鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛不全，使用大量的阿片類藥物易產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，而區(qū)域阻滯術(shù)是一種較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。TAP可使前腹壁感覺阻滯更為完善，可以解決術(shù)后疼痛所帶來的一系列不良后果，其可以降低應(yīng)激反應(yīng)，避免為使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而增加麻醉藥物導(dǎo)致的蘇醒期延長(zhǎng)［3］。羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量時(shí)則產(chǎn)生感覺阻滯僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，但其神經(jīng)毒性及心臟毒性要低于布比卡因。

由于無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，其主要機(jī)制為手術(shù)創(chuàng)傷及網(wǎng)片植入后引發(fā)的炎癥性疼痛和周圍神經(jīng)致敏及損傷，所以在本研究中術(shù)后常規(guī)給予兩組患者選擇性環(huán)氧化酶抑制劑（塞來昔布），使其與TAP阻滯結(jié)合組成術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案［4］。由于多模式鎮(zhèn)痛的作用互補(bǔ)，同時(shí)減少了麻醉維持藥物的用量，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間更短，有助于使患者盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，減少圍術(shù)期深靜脈血栓的發(fā)生率［5］。本研究中觀察到兩組患者除常規(guī)給予的塞來昔布外并未加用阿片類的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理情況表現(xiàn)良好。而術(shù)后住院觀察期間D組患者空腹血糖較C組患者升高；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況好于C組，這情況可能與地塞米松的使用有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道局部使用地塞米松同樣可以產(chǎn)生使血糖升高的情況；地塞米松也常用于治療惡心嘔吐的患者，其具體作用機(jī)制尚不明確，估計(jì)可能與其穩(wěn)定延髓嘔吐中樞的化學(xué)感受器的細(xì)胞膜有關(guān)［6］。在本研究中單次小劑量的地塞米松使用并未出現(xiàn)手術(shù)部位感染率增加的情況。另外，手術(shù)后1周的CCS調(diào)查發(fā)現(xiàn)D組患者術(shù)后短期生活質(zhì)量評(píng)分顯著要好于C組，也可以認(rèn)為D組患者術(shù)后康復(fù)情況更好。

當(dāng)然，TAP阻滯像其他神經(jīng)阻滯一樣，也有其風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等。當(dāng)給予局麻藥劑量時(shí)，必須參考患者的體重和體質(zhì)方面的因素，以免發(fā)生局麻藥的毒性反應(yīng)。盡管并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性仍不可忽略，規(guī)范的操作、必要的監(jiān)護(hù)、搶救用品等是必須的。TAP所在間隙較為寬大，TAP需要的局部麻醉藥劑量較大，其血藥濃度和毒性反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面的文獻(xiàn)數(shù)量還不多，另外，由于TAP時(shí)局部麻醉藥液與組織接觸面廣，藥物吸收規(guī)律難以把握，連續(xù)阻滯可能導(dǎo)致血藥濃度過高而造成中毒，因此其大規(guī)模應(yīng)用于臨床還需謹(jǐn)慎，還需更多臨床研究來確定其適應(yīng)證和劑量［7］。另外還有TAP的療效是否受患者年齡、BMI、是否聯(lián)合臟器切除的影響，羅哌卡因最適宜的濃度及TAP技術(shù)最適合的麻醉藥物等許多問題仍需進(jìn)一步研究［8］。

綜上所述，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中地塞米松輔助羅哌卡因單次注射行腹橫筋膜阻滯的超前鎮(zhèn)痛模式相對(duì)于單用羅哌卡因的腹橫筋膜阻滯并沒有增加鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，但是減少了其他鎮(zhèn)痛藥物的使用時(shí)間和總劑量，提高補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后患者舒適度；也未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)的并發(fā)癥；有助于患者提高術(shù)后生活質(zhì)量，加速快速康復(fù)。

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