(青島大學(xué)附屬青島婦女兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，山東 青島 266034)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是兒童期主要致殘性疾病。隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒監(jiān)護(hù)水平的提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒的存活率升高，早產(chǎn)已成為腦癱發(fā)生的首位高危因素，占所有腦癱病兒的50%左右[1]。腦癱康復(fù)過程中共患癲癇的管理至關(guān)重要，一旦合并癲癇或某些認(rèn)知損害相關(guān)性電臨床綜合征，不僅影響康復(fù)療效，而且加重認(rèn)知不良預(yù)后[2-3]。本研究旨在探討早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇和腦電放電模式特征及其危險(xiǎn)因素，為早產(chǎn)腦癱病兒共患癲癇和臨床下癇樣放電(SEDs)的早期預(yù)防和綜合管理提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2014年3月—2016年3月青島市婦女兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科治療的腦癱病兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡<37周；②符合腦性癱瘓的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型明確[4]；③病兒家長或法定監(jiān)護(hù)人知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性疾病所導(dǎo)致的中樞性癱瘓；②一過性運(yùn)動功能障礙；③顱內(nèi)感染、腦外傷及腦腫瘤等其他原因所致的癱瘓。符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究的共138例病兒，其中男82例，女56例；年齡7月～14歲，平均4歲2個月；出生體質(zhì)量1 065～4 500 g，平均2 078 g；出生胎齡28周～36+6周，平均32+4周；痙攣型雙癱89例(64.49%)，四肢癱10例(7.25%)，偏癱5例(3.62%)，不隨意運(yùn)動型13例(9.42%)，混合型21例(15.22%)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集與腦癱診斷 采用訪談法進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，由康復(fù)?？漆t(yī)生做出腦癱診斷與分型。

1.2.2癲癇和SEDs的診斷 采用日本光電視頻或動態(tài)腦電圖儀進(jìn)行至少1次長程腦電圖監(jiān)測，包括清醒和睡眠狀態(tài)，監(jiān)測時(shí)間為2～24 h。由腦電圖專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱圖分析，由癲癇專業(yè)醫(yī)師參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行癲癇診斷[5]。僅有腦電圖癲癇樣放電而沒有臨床可見的癲癇發(fā)作者診斷為SEDs。

1.2.3影像學(xué)診斷 由影像科和神經(jīng)康復(fù)專家共同對MRI檢查結(jié)果進(jìn)行影像學(xué)診斷，將影像學(xué)異常分為腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)、皮質(zhì)/皮質(zhì)下?lián)p傷、基底節(jié)區(qū)損傷、局部腦萎縮或腦軟化灶、先天發(fā)育畸形及腦積水等6種情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Logistic單因素回歸分析篩選危險(xiǎn)因素，以早產(chǎn)腦癱病兒是否伴發(fā)癲癇或SEDs為因變量，影像學(xué)改變、新生兒期驚厥史、圍生期窒息史、出生胎齡、出生體質(zhì)量等因素為自變量，篩選出早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇及SEDs的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早產(chǎn)腦癱病兒癲癇及SEDs的發(fā)生率

138例早產(chǎn)腦癱病兒中，伴發(fā)癲癇者31例(22.46%)，其中痙攣型四肢癱發(fā)生率最高，不隨意運(yùn)動型最低，不同類型腦癱病兒伴發(fā)癲癇的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；沒有癲癇發(fā)作但伴發(fā)SEDs者28例(20.29%)，其中痙攣型偏癱SEDs發(fā)生率較高，不隨意運(yùn)動型較低，不同類型腦癱病兒伴發(fā)SEDs的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 早產(chǎn)腦癱病兒癲癇及SEDs的發(fā)生率比較(例(χ/%))

2.2 早產(chǎn)兒腦癱伴發(fā)癲癇的首發(fā)年齡

31例伴發(fā)癲癇者中17例(54.84%)在≤1歲出現(xiàn)首次發(fā)作，7例在2～歲發(fā)病，3例3～歲發(fā)病，4例在4～歲發(fā)病。痙攣型四肢癱的5例病兒均在1歲內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。痙攣型偏癱和不隨意運(yùn)動型伴發(fā)癲癇均在1歲后發(fā)病。11例痙攣發(fā)作者均在1歲之內(nèi)首次發(fā)作，6例全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作(GTCS)者3例1歲內(nèi)首發(fā)，而11例局灶性發(fā)作者8例首次發(fā)作在1歲后。

2.3 不同影像學(xué)異常者伴發(fā)癲癇和SEDs情況

138例早產(chǎn)腦癱病兒中126例(91.30%)存在顱腦MRI檢查異常。93例MRI檢查顯示PVL者中伴發(fā)癲癇者23例(24.73%),伴SEDs者7例(7.53%)；18例皮質(zhì)/皮質(zhì)下?lián)p傷者中伴發(fā)癲癇者4例(22.22%),伴SEDs者14例(77.78%)；9例腦軟化灶者中伴發(fā)癲癇者2例(22.22%),伴SEDs者7例(77.78%)；4例先天腦畸形者中僅1例伴發(fā)癲癇。

2.4 癲癇發(fā)作和癲癇綜合征類型

31例伴發(fā)癲癇者癲癇發(fā)作類型分布見表2。痙攣型雙癱和偏癱病兒以局灶性發(fā)作和痙攣發(fā)作為主；痙攣型四肢癱表現(xiàn)為GTCS和痙攣發(fā)作，混合型癱和痙攣型雙癱則出現(xiàn)多種發(fā)作形式。31例伴發(fā)癲癇者中，11例為West綜合征，表現(xiàn)為痙攣發(fā)作和腦電圖高度失律；3例為Lennox-Gastaut綜合征(LGS)，表現(xiàn)為肌陣攣、不典型失神、強(qiáng)直發(fā)作等多種形式以及夜間強(qiáng)直發(fā)作伴快波節(jié)律暴發(fā)；另有11例局灶性癲癇(3例繼發(fā)GTCS)和6例GTCS。31例病兒中7例監(jiān)測到睡眠期癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(ESES)，其中4例局灶性發(fā)作、2例GTCS和1例痙攣發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚园l(fā)作。

2.5 癲癇及SEDs的腦電異常模式

31例伴發(fā)癲癇者發(fā)作間期腦電表現(xiàn)為局灶性放電11例(35.48%)，多灶性放電6例(19.35%)，高度失律11例(35.48%)；28例伴發(fā)SEDs者的腦電表現(xiàn)為局灶性放電22例(78.57%)，多灶性放電和廣泛性放電分別占7.14%以及14.28%，但無失律樣改變。

2.6 早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇及SEDs的危險(xiǎn)因素

Logistic單因素篩選顯示，新生兒驚厥是早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，低出生體質(zhì)量、窒息、黃疸、影像學(xué)異常與伴發(fā)癲癇無明顯關(guān)系(P>0.05)。見表3。皮質(zhì)/皮質(zhì)下受累(OR=16.250，P<0.001)及腦軟化灶(OR=12.883,P<0.001)為早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)SEDs的危險(xiǎn)因素，其余自變量與伴發(fā)SEDs無明顯關(guān)系(P>0.05)。

表2 早產(chǎn)兒腦癱伴發(fā)癲癇的發(fā)作類型(例(χ/%))

表3 Logistic單因素篩選早產(chǎn)兒腦癱伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素

3 討 論

3.1 早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇的發(fā)生率及發(fā)作類型

癲癇是腦癱病兒常見且與預(yù)后密切相關(guān)的共患病，發(fā)生率為35%～65%，半數(shù)以上1歲內(nèi)起病，與痙攣型腦癱關(guān)系密切[6-7]。以往我們初步的研究顯示，早產(chǎn)腦癱病兒的癲癇發(fā)生率明顯低于足月腦癱病兒，PVL也不是癲癇的主要危險(xiǎn)因素[8]。但近年來國外文獻(xiàn)報(bào)道，隨著危重早產(chǎn)兒存活率和早產(chǎn)兒腦癱發(fā)病率的增加，PVL與癲癇的發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)，PVL者癲癇發(fā)病率為26.0%～32.4%，且大部分為難治性癲癇[9-14]。有關(guān)腦癱類型與癲癇關(guān)系報(bào)道不一，多數(shù)認(rèn)為痙攣型四肢癱(50%～71%)和偏癱(27%～66%)最易伴發(fā)癲癇[15-17]。

本文在前期基礎(chǔ)上，單純針對早產(chǎn)腦癱病兒共患癲癇的相關(guān)問題進(jìn)一步研究，結(jié)果顯示，本組早產(chǎn)腦癱病兒的癲癇發(fā)生率為22.46%，盡管不同腦癱類型其癲癇的發(fā)生率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但四肢癱和偏癱者癲癇發(fā)生率偏高。首次發(fā)作年齡與腦癱類型相關(guān)，54.84%病例在1歲前發(fā)病,四肢癱者癲癇首發(fā)年齡最早,而偏癱者發(fā)病年齡偏大，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[15,17-18]。

早產(chǎn)腦癱病兒可伴發(fā)各種癲癇發(fā)作類型，但以局灶性發(fā)作為主[12-13]。本研究中31例伴發(fā)癲癇者中，局灶性發(fā)作和痙攣發(fā)作的病兒占1/3，而GTCS占19.35%，另有3例病兒表現(xiàn)為多種發(fā)作形式，包括肌陣攣、不典型失神及肌陣攣失神發(fā)作等。其中痙攣發(fā)作和多種類型混合發(fā)作均屬于預(yù)后不良性癲癇，嚴(yán)重影響認(rèn)知和康復(fù)療效，需及時(shí)診斷和治療。

3.2 早產(chǎn)兒腦癱伴發(fā)癲癇性腦病及電臨床綜合征

癲癇性腦病可以造成彌漫性或部分性腦功能障礙，引起或加重認(rèn)知不良后果[19]。國外專科醫(yī)院的研究報(bào)道顯示，PVL早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇者中West綜合征的發(fā)生率約13%～26%[12,19]。本組資料中West綜合征的發(fā)生率高達(dá)35.48%，其中3例因當(dāng)?shù)乜祻?fù)療效差轉(zhuǎn)入，入院后監(jiān)測視頻腦電圖確診，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為眼球不自主偏斜伴或不伴上肢輕微伸展動作，此類病兒極易漏診，腦癱康復(fù)中應(yīng)加強(qiáng)微小發(fā)作的監(jiān)測。

ESES是一種特殊的腦電現(xiàn)象，可見于多種癲癇綜合征、腦發(fā)育畸形或各種腦損傷性疾病[10,20]。國外報(bào)道早產(chǎn)腦癱病兒中ESES的發(fā)生率可以達(dá)19%[9]。本研究中7例(22.5%)監(jiān)測到ESES，提示臨床康復(fù)治療過程中應(yīng)注意睡眠腦電監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)ESES現(xiàn)象，即使沒有明確臨床發(fā)作，也必須積極治療，改善或消除異常腦電活動，保護(hù)認(rèn)知功能[6]。

3.3 早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇或SEDs的腦電放電模式

本組伴發(fā)癲癇或SEDs者均以局灶性放電為主，且以中央、頂區(qū)癇樣放電占多數(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12,21]。此局灶性放電模式與PVL特征性的中央頂側(cè)腦室三角區(qū)周圍白質(zhì)軟化或膠質(zhì)增生有關(guān)[22]。伴發(fā)癲癇發(fā)作者較單純伴發(fā)SEDs者腦電放電更彌散、多灶和廣泛，提示一旦癲癇發(fā)作將會出現(xiàn)腦電異常放電的惡化以及泛化，建議對腦癱病兒定期監(jiān)測SEDs并酌情進(jìn)行治療，盡可能避免或延緩癲癇的發(fā)作[23-24]。

3.4 早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇或SEDs的危險(xiǎn)因素

國外研究顯示，新生兒驚厥及嚴(yán)重的腦白質(zhì)喪失是早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇的高危因素[13-14,18]。國內(nèi)尚未見有關(guān)早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇及SEDs危險(xiǎn)因素的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒驚厥是早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，而皮質(zhì)/皮質(zhì)下受累及腦軟化灶是伴發(fā)SEDs的危險(xiǎn)因素。提示皮質(zhì)損傷影響神經(jīng)元電生理穩(wěn)定性，隨著年齡增長有臨床發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)，對此類病兒應(yīng)及時(shí)監(jiān)測腦電圖、警惕不典型的微小臨床發(fā)作，避免漏診。

綜上所述，癲癇是早產(chǎn)腦癱病兒的重要合并癥，認(rèn)知障礙相關(guān)性腦病并非少見，提高對早產(chǎn)腦癱病兒伴發(fā)癲癇和腦電放電模式特征的深入認(rèn)識，有助于關(guān)注其伴發(fā)癲癇的早期監(jiān)測和預(yù)防，而及時(shí)診斷和盡早有效地控制癲癇發(fā)作、改善或消除腦電圖異常放電有助于促進(jìn)康復(fù)療效、保護(hù)和(或)改善認(rèn)知預(yù)后。

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