張景軍 李剛

摘 要 目的：分析與輸尿管鏡碎石治療輸尿管結(jié)石療效相關(guān)的影響因素。方法：收集行輸尿管鏡碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者169例，根據(jù)術(shù)后1周X線腹部平片復(fù)查結(jié)果，分為碎石成功組138例和碎石失敗組31例。比較兩組患者在年齡、性別、病程、結(jié)石大小、位置、有無結(jié)石嵌頓、是否合并尿路感染、尿路梗阻、碎石方法等方面的差異。結(jié)果：兩組在性別、病程、結(jié)石嵌頓、碎石方法等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素logistic回歸分析顯示，結(jié)石嵌頓、碎石方法是輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的獨(dú)立影響因素。結(jié)論：鈥激光碎石成功率和安全性均較高，可作為輸尿管結(jié)石推薦選擇的方式。

關(guān)鍵詞 輸尿管鏡碎石術(shù) 輸尿管結(jié)石 療效 相關(guān)因素

中圖分類號(hào)：R693.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）09-0030-02

Analysis of the factors related to the curative effect of ureteroscopic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi

ZHANG Jingjun1， LI Gang2

（1. Department of Urinary Surgery， Tianjin Fifth Central Hospital， Tianjin 300450， China； 2. Department of Urinary Surgery， Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300450， China）

ABSTRACT Objective： To explore the related factors and clinical effects of ureteroscopic lithotripsy （URL） for ureteral calculi. Methods： One hundred and sixty-nine cases of patients with ureteral calculi underwent URL were selected and divided into a success group （n=138） and a failure group （n=31） based on the results of X-ray examination one week after operation. The differences of age， sex， courses， stone size and location， urinary tract infection， urinary tract obstruction and methods for calculi break were compared between the two groups. Results： There were significant differences between the two groups in sex， courses， incarcerated gallstones and methods for calculi break （P<0.05）. Multiple logistic aggression analysis showed that incarcerated gallstones and methods for calculi break were the related independent factors affecting ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi. Conclusion： The success rate and safety of holmium laser lithotripsy are high， which can be used as the recommended choice for ureteral calculi.

KEy WORDS ureteroscopic lithotripsy； ureteral calculi； clinical effects； related factors

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，輸尿管鏡碎石術(shù)具有取石精確、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上治療輸尿管結(jié)石最常用的微創(chuàng)手術(shù)之一[1]。隨著設(shè)備的更新和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積，輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的安全性和有效性逐漸提高，但也會(huì)出現(xiàn)碎石失敗情況。我院2015年1月—2017年12月行輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者169例，其中手術(shù)失敗31例。本文通過分析與輸尿管鏡碎石失敗的相關(guān)因素，以期為提高輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石成功率提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月—2017年12月在我院住院行輸尿管鏡碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者169例，其中男108例，女61例，年齡19～76歲，平均（49.6±12.7）歲，病程3 d～3年，平均（3.4±2.2）個(gè)月。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、X線腹部平片、靜脈尿路造影等檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石，具有輸尿管鏡碎石術(shù)的適應(yīng)證，臨床資料完整。排除合并下尿路梗阻、急性期泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管畸形、結(jié)石過大且與輸尿管管壁緊密粘連、全身出血性疾病，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)后1周X線腹部平片復(fù)查結(jié)果，將無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<3 mm[2]患者設(shè)為碎石成功組138例，反之則為碎石失敗組31例。比較兩組患者在年齡、性別、病程、結(jié)石大小、位置、有無結(jié)石嵌頓、是否合并尿路感染、尿路梗阻、碎石方法等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

碎石成功組和碎石失敗組在性別、病程、結(jié)石嵌頓、碎石方法等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組在年齡、性別、結(jié)石大小、位置、是否合并尿路感染、尿路梗阻等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 多因素logistic回歸分析

將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)石嵌頓、碎石方法是輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的獨(dú)立影響因素（表2）。

3 討論

本文單因素分析結(jié)果顯示，碎石成功組和碎石失敗組在性別、病程、結(jié)石嵌頓、碎石方法等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既往研究認(rèn)為，男性輸尿管較女性長，輸尿管鏡置入較女性困難，加上前列腺擠壓輸尿管，特別是合并前列腺肥大的老年男性患者，輸尿管局部狹窄明顯，增加輸尿管鏡置入困難，置入過程中可能損傷輸尿管壁，因此，男性患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于女性高[3]。但進(jìn)行多因素logistic回歸分析，性別并不是影響輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的獨(dú)立因素，分析可能是由于男性輸尿管結(jié)石的發(fā)病率高于女性，其性別的影響意義被削弱。病程長的輸尿管結(jié)石患者，輸尿管鏡一次性碎石成功率低于病程短的患者，主要考慮為隨著病程增加，輸尿管壁水腫加劇，結(jié)石可能被息肉包裹嵌頓，增加手術(shù)難度。但多因素回歸分析顯示，病程并不是碎石失敗的獨(dú)立影響因素。分析其原因可能在于臨床中大多是根據(jù)患者腎絞痛開始發(fā)作時(shí)間推測(cè)其病程，此時(shí)間長短與結(jié)石停留輸尿管的實(shí)際時(shí)間常常不相符，因此，根據(jù)病程長短間接判斷結(jié)石嵌頓并不可靠。

多因素回歸分析顯示，結(jié)石嵌頓、碎石方法是輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的獨(dú)立影響因素。輸尿管結(jié)石嵌頓的患者，嵌頓部位輸尿管黏膜常發(fā)生炎癥、伴有水腫、間質(zhì)纖維化及結(jié)石床尿路上皮增生，可加重結(jié)石的嵌頓程度，并限制結(jié)石移動(dòng)。導(dǎo)絲在通過嵌頓部位時(shí)，黏膜下假道或輸尿管穿孔等輸尿管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)增大，同時(shí)還可增加氣壓彈道和鈥激光的碎石難度，影響碎石效率，增加碎石失敗率[4]。

目前有多種碎石方法應(yīng)用于臨床，包括液電碎石、超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等，不同的碎石方法其效果存在差異。本文主要比較了氣壓彈道碎石和鈥激光碎石兩種方法。氣壓彈道碎石利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量，推動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的彈體產(chǎn)生脈沖式振動(dòng)，經(jīng)傳輸至結(jié)石表面并擊碎結(jié)石。碎石過程不產(chǎn)熱，對(duì)輸尿管壁黏膜的損傷極其輕微并呈一過性。但其不能處理肉芽組織，當(dāng)結(jié)石合并息肉時(shí)，可能因輸尿管鏡不能通過導(dǎo)致碎石失?。辉谒槭^程中，結(jié)石容易移位腎盂導(dǎo)致碎石失敗，需二次手術(shù)碎石[5]。鈥激光產(chǎn)生的光熱反應(yīng)引起瞬間高能量，使局部液體氣化形成微小空泡，通過能量傳遞迅速粉碎各種成分和密度的尿路結(jié)石[6]。本文結(jié)果顯示，鈥激光碎石手術(shù)成功率高于氣壓彈道碎石。分析其原因在于：鈥激光碎石可進(jìn)行精確的切割和組織汽化，避免輸尿管鏡因輸尿管狹窄或結(jié)石合并息肉而不能通過導(dǎo)致鏡下手術(shù)中斷，碎石失??；反復(fù)的氣壓彈道碎石可使結(jié)石活動(dòng)，嵌入局部輸尿管粘膜，降低碎石效率，鈥激光光纖可分離嵌入輸尿管粘膜的結(jié)石并進(jìn)行粉碎[7]；鈥激光碎石效率高于氣壓彈道碎石，可減少輸尿管腔內(nèi)反復(fù)操作所致的并發(fā)癥。

綜上所述，結(jié)石嵌頓是影響輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石手術(shù)成功的獨(dú)立因素。臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合選擇碎石方法，但鈥激光碎石成功率和安全性均較高，可作為輸尿管結(jié)石推薦選擇的方式。

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