王義彥，賀朝勇，鄧 翠

冠狀動(dòng)脈心臟病(冠心病)是臨床的常見(jiàn)病，嚴(yán)重危害人類(lèi)的身體健康。不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是一種冠心病的急性心臟事件，屬急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分[1-3]。近年來(lái)，隨著人口老齡化，國(guó)內(nèi)心血管疾病發(fā)生率逐年上升[4-5]。臨床上常使用阿托伐他汀治療UAP，雖能穩(wěn)定病情，但遠(yuǎn)期療效有限[6]。有研究稱，中西藥結(jié)合治療UAP效果顯著，可以明顯提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究應(yīng)用丹參川芎嗪聯(lián)合阿托伐他汀治療UAP，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1979年與國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療冠心病心絞痛(胸痹)的臨床指導(dǎo)原則[9]。②患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。③醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏或有藥物禁忌證；②合并嚴(yán)重的肝膽、腎臟疾病、惡性腫瘤或免疫缺陷疾?。虎垡庾R(shí)、精神障礙；④近期有重大外傷、手術(shù)病史；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥中途退出和改變治療方案者。

1.2一般資料 選取2015年1月—2016年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院收治的UAP 102例，按治療方法分為觀察組與對(duì)照組，每組51例。觀察組男32例，女19例；年齡47～72 (58.21±8.71)歲；病程1.3～5.4 (3.2±0.6)年。對(duì)照組男31例，女20例；年齡48～74(58.33±8.63)歲；病程1.2～5.2 (3.1±0.5)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3治療方法 兩組均給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、阿司匹林、肝素等藥物常規(guī)治療。對(duì)照組給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20030047)20 mg，1/d，于晚飯2 h后服用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用丹參川芎嗪注射液10 ml(吉林四長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026448)5%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋，靜脈滴注，1/d。兩組均治療2周。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀消失或基本消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間基本恢復(fù)正常；②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所減輕；③無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯減少，臨床癥狀基本與治療前相同，甚至出現(xiàn)疾病加重情況?？傆行?(顯效+有效)/例數(shù)×100 %。

1.4.2心電圖療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀消失或基本消失，心電圖大致恢復(fù)正常；②有效：心電圖下移的S-T段減少0.05 m V以上，但尚未達(dá)到正常水平；③無(wú)效：心電圖基本與治療前相同，甚至出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等疾病加重情況?？傆行?(顯效+有效)/例數(shù)×100 %。

1.4.3血清相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：治療前和治療后1個(gè)月抽取兩組空腹靜脈血4 ml，30 min內(nèi)以3000 r/min，離心15 min，分離血漿后保存于-80℃冰箱中待測(cè)。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6( IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和一氧化氮(NO)水平(檢測(cè)儀器由奧地利公司提供的型號(hào)為ANTHOSHT11的全自動(dòng)酶標(biāo)儀；血清TNF-α、IL-6試劑盒由武漢博士德公司提供；血清CRP、VEGF和NO試劑盒由上海雙贏生物試劑有限公司提供；具體操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療后，觀察組心絞痛臨床療效總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.239，P=0.022)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液;aP<0.05

2.2兩組心電圖療效比較 觀察組治療后的心電圖療效總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=6.331，P=0.012)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不穩(wěn)定性心絞痛心電圖療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀口服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液;aP<0.05

2.3兩組促炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組IL-6及TNF-α促炎性細(xì)胞因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組促炎性細(xì)胞因子水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)比較 治療前，兩組CRP、VEGF和NO等血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組VEGF和NO水平均高于治療前，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組不穩(wěn)定性心絞痛治療前后促炎性細(xì)胞因子水平比較

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀口服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液；與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

UAP病理基礎(chǔ)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[10-12]。當(dāng)血液黏稠度增高時(shí)，血流速度減慢，微循環(huán)灌注減少，促進(jìn)了血栓形成，加重了心絞痛程度，甚至誘發(fā)心肌梗死[13-15]。目前臨床治療UAP的藥物主要有硝酸酯類(lèi)抗缺血藥物、阿司匹林等抗血小板聚集藥物、抗凝血藥物及他汀藥物[16]。

阿托伐他汀是一種3-烴基-3-甲基-戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類(lèi)藥物不僅可以抑制膽固醇合成及降低其濃度，還具有抗炎抗氧化、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊、改善血管內(nèi)皮、抑制血管平滑肌增殖移行及防止血栓形成等非調(diào)脂作用[17-18]。近年來(lái)，他汀類(lèi)藥物廣泛應(yīng)用于UAP的臨床治療中，但其單獨(dú)使用療效有限[19]。UAP屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“心痹”等范疇，心血瘀阻是其基本病機(jī)[20]，其臨床治療主要是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及活血化瘀。

表4 兩組不穩(wěn)定心絞痛治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)比較

注：對(duì)照組給予阿托伐他汀口服，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液；與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

丹參川芎嗪注射液是從丹參素和川穹嗪分離出來(lái)的復(fù)方制劑，丹參素可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，改善心肌微循環(huán)，使左心室泵功能及心肌收縮力發(fā)生不同程度改變而改善心功能，保護(hù)心肌細(xì)胞，提高心肌耐缺氧能力，而不增加心室做功[21-22]。川芎嗪是由中藥川穹提取精制而成，為血中之氣藥，具有活血化瘀，行氣止痛，溫通經(jīng)絡(luò)的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，川芎嗪對(duì)環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性有抑制作用，對(duì)血小板有解聚作用，同時(shí)還能擴(kuò)張小動(dòng)脈。丹參素與川芎嗪兩種藥物結(jié)合治療，可顯著改善微循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抑制血小板聚集，改善心肌缺血，對(duì)心絞痛具有較好的緩解作用[23]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效和心電圖療效總有效率均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明兩種藥物聯(lián)合治療具有協(xié)同性，臨床療效明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥治療。劉偉和王妮[24]認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是UAP的病理基礎(chǔ)，IL-6及TNF-α等促炎性細(xì)胞因子也參與了其病變的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。IL-6能刺激肝臟產(chǎn)生CRP，還能直接介導(dǎo)炎性反應(yīng)造成組織損傷；TNF-α致病機(jī)制是刺激、促進(jìn)炎性因子和內(nèi)皮細(xì)胞的生成及釋放等多種途徑來(lái)參與UAP的進(jìn)展和發(fā)病；二者變化情況可以準(zhǔn)確反應(yīng)UAP患者病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組IL-6及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)患者進(jìn)行UAP，可有效降低炎性細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，減少心血管事件發(fā)生。

VEGF、NO、CRP是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物，UAP患者由于動(dòng)脈粥樣硬化所致內(nèi)皮細(xì)胞受損，可導(dǎo)致CRP水平升高，降低VEGF、NO分泌量[25]。CRP是肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，其與急性冠脈綜合征密切相關(guān)。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)新生血管生成、側(cè)支循環(huán)形成、提高血管通透性作用。NO是一種細(xì)胞保護(hù)因子，可抑制炎性細(xì)胞黏附，介導(dǎo)血管舒張，同時(shí)也能抗氧自由基損傷和穩(wěn)定溶酶體膜。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CRP水平均明顯低于對(duì)照組，VEGF和NO水平均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明采用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)UAP患者進(jìn)行治療，可以提高NO和VEGF水平舒張血管，提高血管通透性，下調(diào)CRP水平保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)血管新生，有利于保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。

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