蔡志軍，李巧秀，許 令,王 軍

腦癱是由于嬰幼兒腦部在發(fā)育過程中受到非進(jìn)行性損傷所致的一組癥候群[1]。尖足是腦癱最常見的臨床表現(xiàn)之一, 為小腿三頭肌痙攣所致, 輕者走路不穩(wěn)、姿勢不協(xié)調(diào), 重者難以行走, 嚴(yán)重影響患兒的自理能力及生活質(zhì)量[2]。腓腸肌痙攣俗稱“抽筋”，是因腓腸肌極度的收縮而引起足趾屈曲、下肢疼痛等癥狀為主要的臨床表現(xiàn)[3]。肉毒毒素是一種神經(jīng)類毒素，由肉毒梭菌產(chǎn)生，能抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放松弛肌肉，而A型肉毒毒素是7型肉毒毒素中毒力最強(qiáng)且最穩(wěn)定的一種[4]。文獻(xiàn)報道，A型肉毒毒素治療嬰幼兒腦癱特別是痙攣性腦癱效果滿意，且安全性好[5]。本文研究A型肉毒毒素治療幼齡腦癱患兒腓腸肌痙攣的臨床效果及安全性，旨在為此類患者臨床治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月—2016年2月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的94例腓腸肌痙攣的幼齡腦癱患兒為研究對象。按治療方法分為觀察組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議上對痙攣型腦癱兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②均存在腓腸肌痙攣，且沒有接受過手術(shù)治療；③粗大運(yùn)動功能系統(tǒng)(GMFCS)分級[6]II級至IV級；④近半年來均未使用過A型肉毒毒素；⑤改良Tardieu量表痙攣的評定[7]R2-R1均≥10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重不全及過敏體質(zhì)者；②肌肉神經(jīng)接頭存在疾病者；③有感染性疾病者；④注射肌群嚴(yán)重攣縮及關(guān)節(jié)固定者；⑤近期使用過能加重肌肉神經(jīng)接頭傳遞障礙藥物者。觀察組男35例，女12例；月齡9～36(22.1±1.3)月；對照組男27例，女20例；月齡10～37(21.3±1.2)月。兩組性別、月齡、病情等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究所選患兒家長均簽署知情同意書并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 對照組給予4個療程的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①采用被動活動減低肌張力，牽拉踝關(guān)節(jié)擴(kuò)大關(guān)節(jié)的活動度，并利用反射性抑制手法抑制異常姿勢，40 min/次，1次/d；②采用52℃蠟餅熱敷腓腸肌，30 min/次，1次/d；③使用頻率1 Hz、脈寬100 ms的電刺激腓腸肌的脛前拮抗肌，20 min/次，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予A型肉毒毒素粉針(保妥適，美國Allergan公司，批號：S20120067,每支含BTX-A 100 U)[8]：患兒取俯臥位，消毒后經(jīng)GELogiq P5彩色多普勒超聲儀進(jìn)行腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腹定位及肌內(nèi)注射，在腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭均注射2點(diǎn)，點(diǎn)間距>2 cm，每個靶肌內(nèi)注射3 U/kg,全身總用量<20 U/kg，注射后臥床休息24 h，然后再進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組均3周為1個療程，共治療4個療程，每療程間隔為2周。

1.3療效評估 在治療前及治療后的1、3、6個月分別采用改良式Ashworth量表(MAS)[9]、表面肌電圖(sEMG )[10]及粗大運(yùn)動功能測試量表(GMFM-88)[11]評定兩組腓腸肌痙攣程度、肌張力及運(yùn)動功能。其中MAS分為0～4級，分別量化為0～4分。

2 結(jié)果

2.1兩組腓腸肌痙攣程度比較 治療前兩組腓腸肌痙攣程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月兩組腓腸肌痙攣程度均治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組腓腸肌sEMG數(shù)值比較 治療前兩組腓腸肌sEMG值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月兩組腓腸肌痙攣sEMG數(shù)值較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組痙攣型腦癱改良式Ashworth量表評分比較分)

注: 對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素；與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表2 兩組痙攣型腦癱腓腸肌表面肌電圖數(shù)值比較

注: 對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素；與本組治療前比較，aP<0.05 ；與對照組比較，cP<0.05

2.3兩組GMFM評分比較 治療前兩組GMFM評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月兩組GMFM評分較治療前升高，且觀察組治療后3、6個月升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組痙攣型腦癱粗大運(yùn)動功能測試評分比較分)

注:對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素；與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)比較 治療過程中兩組均出現(xiàn)哭鬧；觀察組出現(xiàn)肌力輕度下降18例，紅色斑點(diǎn)樣皮疹1例，經(jīng)對癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)，未影響療程。

3 討論

腦癱是一種綜合征，是自由胚胎開始到嬰兒期的腦部發(fā)育缺陷或非進(jìn)行性腦損傷所致，姿勢異常及運(yùn)動障礙是其主要的臨床表現(xiàn)[12]，是造成兒童殘疾最常見的原因之一。腦癱患兒具有運(yùn)動功能障礙、姿勢異常等情況，其功能異常及姿勢異常主要原因?yàn)榀d攣所致，痙攣型腦癱是最常見的一種臨床類型。臨床相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，高位中樞對脊髓牽張反射的調(diào)控出現(xiàn)障礙或異常，導(dǎo)致了牽張反射過強(qiáng)或過于敏感誘發(fā)痙攣[13],而肌肉痙攣會給患兒的軀體功能帶來嚴(yán)重的影響，馬蹄足畸形是腦癱患兒腓腸肌痙攣?zhàn)钪饕囊环N功能障礙[14]。A型肉毒毒素是由厭氧芽孢肉毒梭菌在生長繁殖過程中所產(chǎn)生的一種高分子量而嗜神經(jīng)的外毒素。謝平等[15]提出A型肉毒毒素能選擇性地阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解肌肉痙攣，降低痙攣肌肉的肌張力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組腓腸肌痙攣程度均好轉(zhuǎn)，且觀察組改善更明顯，特別是在治療后3個月后兩組差距最大。MAS是一種可靠的評估肌痙攣的方法[16-17]。sEMG能記錄肌肉神經(jīng)系統(tǒng)活動時的生物電信號，與肌肉的功能狀態(tài)及活動狀態(tài)存在著密切關(guān)聯(lián)，作為一種客觀定量的評估方法，在一定程度上能反應(yīng)肌肉痙攣程度[18-19]；本研究中治療前兩組的sEMG數(shù)值差別不大，治療后兩組sEMG數(shù)值均比治療前降低，且觀察組降低更明顯，也是在治療后3個月后兩組差距最大。說明A型肉毒素能改善腦癱患兒腓腸肌痙攣。

GMFM評分能反應(yīng)患兒的粗大運(yùn)動情況。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組GMFM評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后兩組GMFM評分均升高，且觀察組升高的更明顯；與李紅波等[20]報道相同，提示A型肉毒素結(jié)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練能更有效地緩解腦癱患兒腓腸肌痙攣的程度。

綜述所述，A型肉毒毒素聯(lián)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕幼齡腦癱患兒的肌肉痙攣癥狀，提高其關(guān)節(jié)活動能力和運(yùn)動功能，減輕異常姿勢，避免關(guān)節(jié)攣縮，從而提高腦癱患兒生活質(zhì)量。值得在臨床推廣應(yīng)用。

[]

[1] 李曉捷,唐久來,馬丙祥,等.腦癱的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(19):1520.

[2] 不同劑量A型肉毒毒素注射治療腦癱尖足的療效對比研究[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2014,16(7):720-724.

[3] 潘梅,李宇娟,程寒冰.溫經(jīng)活絡(luò)湯治療腓腸肌痙攣35例[J].中國臨床研究,2012,25(6):605-606.

[4] 王志嬌,肖農(nóng).A型肉毒毒素用于治療痙攣型腦癱的臨床研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(4):313-318.

[5] A型肉毒桿菌毒素治療兒童腦癱的研究進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志,2017,23(11):61-64.

[6] Palisano R J,Rosenbaum P,Walter S,etal. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol, 1997,39(4):214-223.

[7] 董尚武,陳艷娟.改良Tardieu量表在腦癱兒童下肢的應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(16):2711-2713.

[8] 朱登納,王明梅,王軍,等.A型肉毒毒素注射治療9～36月齡腦癱患兒腓腸肌痙攣的前瞻性研究[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2016,18(2):123-129.

[9] Waninge A, Rook R A, Dijkhuizen A,etal. Feasibility, test- retest reliability, and interrater reliability of the Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in persons with profound intellectual and multiple disabilities [J].Res Dev Disabil, 2011,32(2):613-620.

[10] 許晶莉,范艷萍,代早榮.表面肌電圖在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐.2013,19(3):257-260.

[11] Wright F V,Rosenbaum P L,Goldsmith C H,etal. How do changes in body functions and structures,activity, and participation relate in children with cerebral[J].Dev Med Child Neurol, 2008,50(4):283-289.

[12] 邵嵐.A型肉毒毒素注射治療對痙攣型腦癱患兒健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2011:39.

[13] 童光磊，李紅，張敏，等．醫(yī)院內(nèi)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒粗大運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(1):70-71.

[14] Lin C L, Lin C J, Huang M T,etal. Mesh Achilles tendon lengthening-a new method to treat equinus deformity in patients with spastic cerebral palsy:surgical technique and early results[J].J Pediatr Orthop B,2013,22(1):14-19.

[15] 謝平,宋妍,蘇崇欽,等.腦卒中患者表面肌電信號與痙攣性肌張力關(guān)系分析[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,2015,32(4):795-801.

[16] 鄧思宇,盧茜,郄淑燕,等.等速測試指標(biāo)與改良Ash-worth量表用于踝痙攣評定的相關(guān)性研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(2):178-183.

[17] 嚴(yán)曉華,何璐,鄭韻,等.改良Ashworth量表與改良Tardieu量表在痙攣型腦癱患兒評定中的信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(1):18-21.

[18] 彭華英,傅林.A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(12):1968-1970.

[19] 彭桂蘭,蔡淑英.不同定位方式下不同劑量肉毒毒素治療痙攣性腦癱的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(6):630-632.

[20] 李紅波,魏松濤,馬丙祥.多點(diǎn)靶肌注射與非多點(diǎn)靶肌注射A型肉毒毒素對小兒痙攣型腦癱臨床效果比較[J].藥物評價研究,2018,41(1):130-133.