茍 惠，梁 靜

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)慢性微血管并發(fā)癥，是僅次于腎小球腎炎的終末期腎病常見病因，近年來老年DM及DN發(fā)病率呈上升趨勢。因老年DN早期無明顯癥狀及體征，待出現(xiàn)腎功能損害時(shí)已處于晚期，因此早期診斷、腎功能評估與及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵舉措[1-2]。腎小球?yàn)V過率(GFR)是反映腎濾過功能的靈敏指標(biāo)，也是診斷慢性腎臟病及分期的主要指標(biāo)，在DN腎損害初期，GFR能會應(yīng)激性增高，腎臟呈高灌注狀態(tài)；早期DN患者GFR可高于正常，隨著病情發(fā)展，GFR出現(xiàn)下降[3-4]。估測腎小球?yàn)V過率(eGFR)是目前國際公認(rèn)的計(jì)算GFR方法，以血肌酐(Scr)為基礎(chǔ)，根據(jù)公式計(jì)算GFR值。本研究通過分析探討eGFR對老年DN的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，存在糖尿病史，且符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[5]中DN或單純DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，DN分期1～3期，即eGFR≥30 ml/min·1.73m2；②結(jié)合臨床表現(xiàn)與體征，經(jīng)血糖、腎功能檢查等確診為DN或單純DM；③患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①近1周應(yīng)用過免疫抑制劑或服用腎毒性藥物者；②急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、痛風(fēng)相關(guān)性腎病及其他腎臟疾病者；③合并糖尿病其他并發(fā)癥，如糖尿病周圍血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等；④近期血糖控制不穩(wěn)定，可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或血糖較大波動(dòng)者。

1.2臨床資料 選取2015年3月—2017年4月遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的80例老年DN為DN組，男45例，女35例；年齡61～73(67.19±0.16)歲；糖尿病病程5～13(9.10±0.13)年；DN分期：1期35例，2期29例，3期16例。選擇同期40例單純糖尿病(DM)為DM組,男23例，女17例；年齡62～71(67.15±0.18)歲；糖尿病病程6～11(9.12±0.15)年。另選同期入院健康體檢者30例為對照組，男17例，女13例；年齡63～71(68.05±0.19)歲。3組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DN、DM組在糖尿病病程及分期方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3檢測方法

1.3.1血清Scr、胱抑素C (CysC)、尿酸(UA)測定及eGFR計(jì)算方法：患者晚餐后禁食12 h，次日晨取空腹靜脈血4 ml，常溫靜置2 h后，在4000 r/min速率下于4℃環(huán)境中離心10 min，分離血清備用。采用德靈生產(chǎn)的CysC檢測試劑盒以顆粒增強(qiáng)散射比濁法測定CysC水平，應(yīng)用上海科華公司提供的Scr試劑盒以苦味酸動(dòng)力學(xué)法測定Scr，并留取24 h尿液，攪勻后應(yīng)用尿酸氧化酶比色法測定UA水平(試劑盒均購自中生北控生物科技股份有限公司)。eGFR計(jì)算方法[6]：通過CKD-EPI公式計(jì)算eGFR，女性eGFR=144×(血肌酐/0.7)-α×(0.993)年齡，血肌酐>61.9 μmol/L時(shí)α取0.329，血肌酐≤61.9 μmol/L時(shí)取1.209，男性eGFR=141×(血肌酐/0.9)-β×(0.993)年齡，當(dāng)血肌酐>61.9 μmol/L時(shí)β取1.209，血肌酐≤61.9 μmol/L時(shí)取0.411。

1.3.2DN分期標(biāo)準(zhǔn)[7]： 根據(jù)eGFR將DN分為1、2、3期，DN 1期：eGFR≥90 ml/min·1.73 m2，DN 2期：eGFR在60～89 ml/min·1.73 m2，DN 3期eGFR在30～59 ml/min·1.73 m2。

1.4觀察指標(biāo) ①比較3組的eGFR及血清Scr、CysC、UA水平；②比較不同DN分期患者eGFR、Scr、CysC、UA水平；③分析DN患者eGFR與上述指標(biāo)的相關(guān)性；④采用ROC曲線分析eGFR、Scr、CysC、UA對老年DN的診斷效能。

2 結(jié)果

2.13組eGFR及血清Scr、CysC、UA水平的比較 DN組eGFR明顯低于DM組、對照組，血清的Scr、CysC、UA高于DM組、對照組(P<0.05)；DM組eGFR低于對照組，血清Scr、CysC、UA高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病腎病、糖尿病患者與健康體檢者eGFR及血清Scr、CysC、UA水平比較

注：DN組為糖尿病腎病組，DM組為糖尿病組，對照組為健康體檢者；eGFR為估測腎小球?yàn)V過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素C，UA為尿酸；與對照組比較，aP<0.05；與DM組比較，cP<0.05

2.2DN不同分期eGFR、Scr、CysC、UA水平比較 DN 3期eGFR水平低于DN 1期、DN 2期，Scr、CysC、UA水平高于DN 1期、DN 2期(P<0.05)；DN 2期eGFR水平低于DN 1期，Scr、CysC、UA水平高于DN 1期(P<0.05)。見表2。

表2 不同糖尿病腎病分期eGFR、Scr、CysC、UA水平比較

注：eGFR為估測腎小球?yàn)V過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素C，UA為尿酸；與3期比較，aP<0.05；與2期比較，cP<0.05

2.3DN患者eGFR與血清Scr、CysC、UA的相關(guān)性分析 相關(guān)分析顯示DN患者eGFR與血清Scr、CysC、UA均呈明顯負(fù)相關(guān)(r值為-0.857、-0.812、-0.798；P值均<0.05。見圖1。

圖1 糖尿病腎病患者估測腎小球?yàn)V過率與血清血肌酐、胱抑素C、尿酸的相關(guān)性

2.4eGFR與血清Scr、Cys-C、UA診斷DN的效能分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示eGFR診斷DN的曲線下面積最大，其次為Scr、UA、CysC，eGFR診斷DN的界值為63.49 ml/min·1.73 m2，靈敏度、特異度分別為0.86、0.81。見表4、圖2。

表4 eGFR與血清Scr、CysC、UA診斷糖尿病腎病的效能分析

注：eGFR為估測腎小球?yàn)V過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素C，UA為尿酸

3 討論

DM是一組由多病因引起胰島素分泌或作用缺陷的慢性高血糖性代謝病，可引起各重要臟器損傷甚至衰竭；DN為是高血糖造成的慢性特異性DM微血管病變。DN早期癥狀隱匿，老年DM只單純關(guān)注血糖而忽視腎功能監(jiān)測，常在出現(xiàn)全身浮腫、嚴(yán)重高血壓、大量蛋白尿時(shí)才就診，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，因此早診斷及綜合治療DN有重要臨床意義[8-9]。

圖2eGFR與血清Scr、CysC、UA診斷糖尿病腎病的ROC曲線

注：eGFR為估測腎小球?yàn)V過率，Scr為血肌酐，CysC為胱抑素，UA為尿酸

尿微量蛋白是DN早期診斷依據(jù)，24 h尿白蛋白排泄率是診斷DN的金標(biāo)準(zhǔn)，但因標(biāo)本收集過程繁瑣，患者的依從性差；血清Scr、CysC、UA可評價(jià)腎功能損傷情況，但Scr、UA易受人種、年齡、性別等因素影響，CysC也僅被用作檢測腎功能早期損傷的理想指標(biāo)；GFR常在腎損傷至微量白蛋白尿后出現(xiàn)，CysC、Scr是其內(nèi)源性標(biāo)志物；文獻(xiàn)報(bào)道，DM持續(xù)或大量尿殘留量會導(dǎo)致GFR迅速下降[10-12]。研究顯示，DN發(fā)展需經(jīng)歷5個(gè)時(shí)期：Ⅰ期腎臟大小改變，球部內(nèi)壓增加，GFR升高；Ⅱ期可見極少量蛋白尿呈間歇性增高，GFR增高或正常；Ⅲ期GFR正?；蜷_始降低；Ⅳ期可見尿蛋白，含量超過500 mg/24 h，GFR下降，出現(xiàn)腎功能減弱；Ⅴ期腎小球嚴(yán)重受累，GFR繼續(xù)下降，血液中Scr、尿素及血管壁壓力升高[13]。因此監(jiān)測GFR對評估DN病情有重要意義，其中eGFR是評價(jià)GFR功能的常用方法，該值以Scr為基礎(chǔ)，根據(jù)公式計(jì)算；美國糖尿病協(xié)會、歐洲腎臟最佳臨床實(shí)踐及腎透析人群生存質(zhì)量指南均推薦CG、MDRD兩種公式計(jì)算eGFR，但eGFR與DN早期診斷指標(biāo)的相關(guān)性及價(jià)值對比報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，DN組eGFR值低于DM組、對照組，而血清Scr、CysC、UA高于DM組、對照組，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-15]；提示DN腎功能受損程度大于單純DM，檢測可發(fā)現(xiàn)其eGFR下降，Scr、CysC、UA升高，可用于病情的評估。本研究結(jié)果顯示，DN 3期eGFR顯著低于DN 1期、DN 2期，血清Scr、CysC、UA顯著高于DN 1期、DN 2期；而DN 1期、DN 2期上述指標(biāo)比較也存在差異，這與張莉等[16]報(bào)道相近。提示在DN發(fā)病后，隨分期增加eGFR下降，血清Scr、CysC、UA增加，監(jiān)測eGFR及血清Scr、CysC、UA對評估DN患者的腎功能有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，DN患者eGFR與Scr、CysC、UA存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，且ROC曲線分析結(jié)果顯示，eGFR診斷DN的曲線下面積最大，為0.856，其次為Scr、UA、CysC，eGFR診斷的界值為63.49 ml/min·1.73 m2，靈敏度、特異度分別為0.86、0.81，這與吳瀟蕓等[15]研究結(jié)果相近，因此采用eGFR篩查發(fā)現(xiàn)DN的效果較好，具有較高靈敏度、特異度。

綜上所述，eGFR對老年DN具有較高診斷價(jià)值，與常規(guī)Scr、CysC等相比，診斷效能好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[]

[1] 姚向飛,蔡東,權(quán)皎潔.2型糖尿病腎病患者外周血IGF-1、TGF-β和VEGF水平及臨床意義[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(6):78-81.

[2] 白云,周玉紅,張新,等.糖尿病腎病老年患者尿液mindin含量與腎功能損害程度相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(1):66-69.

[3] 韓輝,林書典,陳道軍,等.基于肌酐和胱抑素C的腎小球?yàn)V過率評估方程在老年糖尿病腎病患者的適用性研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2016,25(6):519-525.

[4] 李明浩,崔時(shí)珍,玄日,等.腎動(dòng)態(tài)顯像法與雙血漿法在糖尿病腎病患者腎小球?yàn)V過率測定中的價(jià)值比較[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(7):1774-1776.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-801.

[6] 趙然,常寶成,單春艷,等.2型糖尿病患者預(yù)估腎小球?yàn)V過率與血清膽紅素的相關(guān)性[J].中華糖尿病雜志,2014,6(4):241-244.

[7] Foundation N K. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update[J].Am J Kidney Dis, 2012,60(5):850-886.

[8] 應(yīng)喜慧,曹東亮,金家貴,等.早期糖尿病腎病的綜合治療與5年隨訪結(jié)局[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(10):1504-1507.

[9] 滑麗美,邱建宏,曹婧然.低蛋白飲食對糖尿病腎病治療效果的評價(jià)研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2017,29(08):48-50.

[10] 符婷,李敬華,齊躍,等.GFR與UAC對2型糖尿病腎功能評價(jià)的價(jià)值[J].武警醫(yī)學(xué),2016,27(3):233-236.

[11] 薛超萍,劉海燕,沙可夫,等.老年2型糖尿病腎病患者殘余尿量與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(11):2673-2675.

[12] 康春萍,徐永妮,李紅光,等.HbAlC、CysC 和 U-mAlb 聯(lián)合檢測對診斷老年糖尿病腎病的臨床意義[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,12(6):53-56.

[13] 馮琨,許麗娟,劉余,等.估測腎小球?yàn)V過率對老年糖尿病腎病的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(17):1318-1319.

[14] 傅麗,榮令.eGFR-MDRD和CysC糖尿病腎病患者早期診斷的價(jià)值分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,42(18):3436-3439.

[15] 吳瀟蕓,吳林秀,劉春斌,等.血清胱抑素C及其估測腎小球?yàn)V過率在早期糖尿病腎病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(6):924-927.

[16] 張莉,朱翠顏,王筱菁,等.早期糖尿病腎病患者血清尿酸水平與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性研究[J].新醫(yī)學(xué),2015,46(4):262-267.