王志平，張 義，白秀清，許堯生，朱 寧

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是指頭部運動到某特定位置(如躺下、坐起、低頭、頭部轉動、仰頭等)誘發(fā)短暫性眩暈，伴有眼震、自主神經癥狀，是耳鼻喉科臨床常見和多發(fā)病。BPPV包括原發(fā)性和繼發(fā)性，后者常見于前庭神經炎、外傷、突發(fā)性耳聾、內耳手術后等，根據累及半規(guī)管部位分為半后規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV，以后半規(guī)管BPPV常見，其發(fā)病率占80%～90%[1]。目前對BPPV的治療包括藥物、手術、手法復位、前庭康復等，手術通常針對極少數頑固性BPPV。本研究觀察了改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液對不典型BPPV患者治療效果的影響，旨在探討個體化治療方法?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取衡水哈勵遜國際和平醫(yī)院耳鼻喉科2015年8月—2016年8月收治的不典型BPPV330例，參考美國耳鼻咽喉頭頸外科學會[2]中有關不典型BPPV的診斷標準。均經醫(yī)院倫理委員會通過，患者知曉研究內容并自愿簽署知情同意書。納入標準：①無腫瘤病史或惡性腫瘤疾病者；②無相關藥物禁忌證；③未并發(fā)嚴重感染性疾病。排除標準：①過敏體質；②心肝腎等臟器功能嚴重不全、頸椎嚴重骨折；③梅尼埃病、前庭神經元炎、突發(fā)性耳聾、化膿性中耳炎、非前庭性眩暈、前庭中樞性眩暈、偏頭痛；④合并精神疾?。虎萑焉锲诨虿溉槠趮D女；⑥臨床資料不完善，無法堅持完全療程。按照治療方法，分為3組：觀察組、手法復位組、倍他司汀組，每組110例。研究組男51例，女性59例；年齡22～69(48.90±3.72)歲；病程2～14(9.02±0.45)d；發(fā)病類型：后半規(guī)管BPPV者92例，水平半規(guī)管BPPV者14例，嵴帽結石BPPV 者4例。手法復位組男50例，女60例；年齡23～69(48.87±3.71)歲；病程2～15(9.01±0.44)d；發(fā)病類型：后半規(guī)管BPPV者90例，水平半規(guī)管BPPV者15例，嵴帽結石BPPV 者5例。倍他司汀組男52例，女58例；年齡20～68(48.78±3.72)歲；病程2～14(9.00±0.46)d；發(fā)病類型：后半規(guī)管BPPV者91例，水平半規(guī)管BPPV者15例，嵴帽結石BPPV 者4例。3組年齡、性別、病程、發(fā)病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 手法復位組采用傳統(tǒng)Semont手法復位治療，患者坐位，頭左轉45°，快速向右倒下，出現眩暈后保持改變體位至眩暈消失，快速起身,經過坐位再倒向左側，眩暈消失后再回到坐位。倍他司汀組采用鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準字：H37023586，規(guī)格：500 ml：鹽酸倍他司汀20 mg和氯化鈉4.5 g)靜脈滴注，1/d，持續(xù)給藥14 d。觀察組采用改良Semont1、Semont2、Gufoni手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液。后半規(guī)管結石給予改良Semont1手法復位：患者坐位，頭左轉45°，快速向右倒下，頭后仰30°，出現眩暈后保持改變體位至眩暈消失，快速起身，經過坐位再倒向左側，眩暈消失后再回到坐位。水平半規(guī)管結石給予改良Semont2手法復位:患者坐位，快速變成右側臥位，患者朝下，頭下翻45°，保持2～3 min，恢復坐位。嵴帽結石給予改良Gufoni法手法復位：患者坐位，向右側倒,30 s坐起,再向健側倒30 s,后改為坐位。

1.3觀察指標及方法

1.3.1Berg平衡量表(BBS)[3]：3組治療前、治療后2周，采用BBS評分觀察患者在限定距離、時間內，完成坐到站、坐立、站立、站到坐、轉移、轉頭往后、原地轉圈等，分值越高，表明平衡力越好。前庭癥狀指數[4](VSI)對治療前后癥狀進行主觀評估，包括眩暈、頭暈、頭痛、惡心、視覺敏感、平衡等，評分范圍0～10分，10分為癥狀最嚴重，分值越低，表明平衡能力越好。計時平衡試驗[5]記錄患者睜眼和閉眼時，應以錘子錘擊趾位和單足直立維持平衡時不跌倒時間，時間越長，表明恢復越好。

1.3.2療效判斷：在治療1周、3個月判定3組臨床療效。療效判斷參考《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估》[4]中BPPV診斷標準：頭暈、眩暈、走路不穩(wěn)等癥狀全部消失，Dix-Hallpike試驗結果呈陰性判斷為治愈；上述癥狀明顯減輕，偶見輕微短暫眩暈感，或伴不平衡感，Dix-Hallpike試驗可能誘發(fā)瞬時眼震，頻率減少判斷為有效；上述癥狀無明顯改善或病情加重判斷為無效?？傆行?(治愈+有效)/總例數×100%。

1.3.3動脈血流測定：在治療前、治療1周，采用經顱多普勒(TCD)檢測3組左側椎動脈(LVA)、右側椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)的平均血流速度(Vm)。 門診隨訪6個月，統(tǒng)計3組治療后3、6個月的復發(fā)病例。

2 結果

2.1VSI、BBS、計時平衡試驗結果 治療前3組VSI、BBS、計時平衡試驗結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3組VSI、BBS、計時平衡試驗結果明顯改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于手法復位組、倍他司汀組(P<0.05)。見表1。

2.2臨床療效 觀察組治療總有效率高于手法復位組和倍他司汀組(P<0.05)。見表2。

2.3LVA、RVA、BA平均血流速度 治療前3組LVA、RVA、BA平均血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后LVA、RVA、BA平均血流速度明顯增加，且觀察組高于另兩組(P<0.05)。見表3。

2.4復發(fā)率 治療3、6個月觀察組復發(fā)率及總復發(fā)率低于手法復位組與倍他司汀組(P<0.05)，見表4。

表1 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療前后前庭癥狀指數、Berg平衡量表評分、計時平衡試驗結果比較

注：觀察組采用改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與治療前比較，aP<0.05；與手法復位組比較，cP<0.05；與倍他司汀組比較，eP<0.05

表2 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療后效果比較[例(%)]

注：觀察組采用改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與手法復位組比較，aP<0.05；與倍他司汀組比較，cP<0.05

表3 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療前后左、右椎動脈，椎底動脈平均血流速度比較

注：觀察組采用改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與治療前比較，aP<0.05；與手法復位組比較，cP<0.05；與倍他司汀組比較，eP<0.05

表4 3組不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈治療后復發(fā)情況比較[例(%)]

注：觀察組采用改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉；與手法復位組比較，aP<0.05；與倍他司汀組比較，cP<0.05

3 討論

BPPV是一種常見的周圍性前庭性眩暈，占所有眩暈的17%～22%[6-7]，輕者表現為睜眼周圍事物旋轉、飄忽不定；重者閉眼可出現自身旋轉，因伴惡心、嘔吐、心悸癥狀，只能平臥。在實際工作中發(fā)現部分BPPV癥狀不典型，包括典型眼震體征+不典型臨床表現，不典型的眼震+典型臨床表現，不典型眼震不典型臨床表現。不典型BPPV表現為走路不穩(wěn)，頭暈，腳踩棉花等[8]，嚴重影響了患者日常生活。目前臨床認為半規(guī)管結石和嵴頂管結石機制是BPPV的兩種主要發(fā)病機制[9-11]，但后者發(fā)生率較高。鄭濤等[12]認為，女性發(fā)病率高于男性，中老年發(fā)病率高于青壯年。圍絕經期女性激素水平變化大，影響全身鈣代謝，骨更新率顯著降低，導致骨質流失，減少骨量調節(jié)物，可能影響耳石內部結構和功能。部分BPPV病情頑固，可能與鈣重吸收增加導致內耳淋巴液游離鈣水平上升有關，異位脫落耳石溶解難度較大，病情反復發(fā)作。岳偉等[13]對74例老年BPPV患者進行檢查發(fā)現，該類患者發(fā)病與顱內外大、小血管病變密切相關；且老年人常合并心腦血管疾病，受血管痙攣、血液黏滯增加、低灌注等影響，前庭局部微循環(huán)障礙，造成耳石脫落，提示血管因素在BPPV發(fā)病中起重要作用。椎動脈壁上存著大量交感神經纖維，呈相互交織的立體網狀結構，頸上神經節(jié)交感神經干受刺激后，引起椎動脈痙攣，血流速度減緩，可導致缺血性眩暈。

抗組胺藥物是治療眩暈的常用藥，可松弛內耳毛細血管前括約肌，增加前庭血流量，消除眩暈、耳鳴癥狀，同時可擴張毛細血管，改善微循環(huán)，增加心腦及周圍組織血流量[14]。倍他司汀屬于組胺類衍生物[15]，其化學結構、藥物活性均類似于組胺藥物；給藥后可選擇性增加大腦、小腦、腦干、內耳血液循環(huán)，調節(jié)內耳及周圍組織毛細血管通透性，改善腦組織循環(huán)，增加頸動脈血流量，明顯改善眩暈。廖傳明等[16]研究表明，鹽酸倍他司汀氯化鈉有利于改善大腦、腦干內血液循環(huán)，加快椎-基底動脈血流速度，消除內耳眩暈、耳鳴、耳閉塞感。此外，鹽酸倍他司汀氯化鈉也是一種H1受體激動劑，具有擴張外周血管、收縮平滑肌、刺激腺體分泌、提高患者平衡力等作用。郭麗君[17]對83例BPPV患者進行研究報道，在手法復位基礎上采用甘露醇和鹽酸倍他司汀治療，治療有效率明顯提高，復發(fā)率降低，證實了倍他司汀對BPPV的治療作用。本研究結果顯示，觀察組VSI、BBS、計時平衡試驗結果改善優(yōu)于倍他司汀組和手法復位組，LVA、RVA、BA平均血流速度快于倍他司汀組和手法復位組，提示改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液治療BPPV，有利于改善微循環(huán)，緩解眩暈、眼震等癥狀，促進前庭代謝，提高平衡力，降低患者跌倒發(fā)生率；同時加快椎-基底動脈血流速度，刺激內耳中淋巴液分泌和吸收，有效減輕內耳水腫。

基于BPPV發(fā)病的半規(guī)管結石學說和嵴頂管石學說，產生了Epley管石復位法和Semont管石解脫法。管石復位法作用機制為[18]：根據患者實際情況，按一定順序改變患者頭位，將后半規(guī)管中耳石復位到橢圓囊中，消除或減輕對半規(guī)管動力學作用的影響，從而治療BPPV。呂昕等[19]研究表明，改良Gufoni手法可進一步提高耳石復位效果，可作為Barbecue法復位效果不佳者的補充治療。手法復位治療通過體位變換的機械力，促使耳石脫落、分散溶解，提高前庭中樞代償功能，進而緩解眩暈癥狀，降低疾病復發(fā)率。本研究結果顯示，觀察組治療1周、3個月有效率明顯高于手法復位組和倍他司汀組，復發(fā)率明顯低于手法復位組和倍他司汀組，與文獻[20-21]報道一致。

由于不典型BPPV患者臨床癥狀不顯著，易導致誤診漏診，需詳細詢問病史，結合位置實驗體位變化確診。在應用手法復位治療BPPV時，應注意保持頭部位置，使半規(guī)管處于最低位置，降低耳石誤入其他半規(guī)管的風險。對于合并嚴重頸椎病、心血管疾病、頸動脈狹窄者，應慎用或禁用手法復位，避免加重眩暈，造成嚴重后果[22-23]。

綜上所述，改良手法復位聯(lián)合鹽酸倍他司汀氯化鈉注射液治療不典型BPPV安全可靠，有利于減輕臨床癥狀，改善血液循環(huán)，提高平衡力，降低復發(fā)率，從而增強臨床療效，值得積極推廣和應用。

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