張 偉，陳 路，蔚 芃，張 斌

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見的骨科手術(shù)，廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)多種疾病中，因該術(shù)式出血量大，故多數(shù)患者需要輸血保持有效循環(huán)血量[1]。大量失血對(duì)患者多個(gè)系統(tǒng)帶來不良后果，尤其是對(duì)老年患者，出血可加重多個(gè)器官的負(fù)擔(dān)，輸血雖能維持有效循環(huán)血容量，但存在如免疫反應(yīng)、病毒傳播及自身溶血等風(fēng)險(xiǎn)[2]；因此，減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的出血成為臨床醫(yī)師關(guān)注的話題。氨甲環(huán)酸已廣泛應(yīng)用于心臟外科、扁桃體切除、前列腺手術(shù)中，止血效果滿意[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-7]，氨甲環(huán)酸應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要給藥途徑包括靜脈滴入、局部關(guān)節(jié)腔灌注等。靜脈用藥可有效減少髖關(guān)節(jié)的總失血量及降低患者輸血率，不增加術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)；而局部用藥可減少氨甲環(huán)酸的吸收，一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文將探討氨甲環(huán)酸不同應(yīng)用途徑對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的影響，旨在了解該藥的治療效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本次研究通過我院倫理委員會(huì)的審理批準(zhǔn)；告知患者及家屬具體治療方案，同意且簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)： 初次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者； 年齡>50歲； 患者術(shù)前血常規(guī)血紅蛋白>110 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)： 有深靜脈栓塞、肺栓塞、腦栓塞病史者； 有凝血功能障礙，不易行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者； 對(duì)氨甲環(huán)酸過敏者；正在使用抗凝藥物者。選取2013年8月—2015年8月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換的128例患者為研究對(duì)象，按照用藥途徑不同分為4組：對(duì)照組、靜脈用藥組、局部用藥組和聯(lián)合用藥組。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 4組全關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，采用前外側(cè)入路，手術(shù)假體均使用水泥型假體，術(shù)后常規(guī)放置引流管，并使用依諾肝素鈉及利伐沙班抗凝，預(yù)防血栓形成。術(shù)后患者血常規(guī)血紅蛋白<90 g/L且因失血過多引起器官代謝障礙時(shí)予以輸血治療。氨甲環(huán)酸用法： 對(duì)照組術(shù)前10 min予以0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，縫合切口后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)再予以0.9%氯化鈉注射液1 ml； 靜脈用藥組術(shù)前10 min予以氨甲環(huán)酸注射液1 g(成都第一藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H51021960，2 ml∶0.2 g)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注； 局部用藥組，在術(shù)中縫合切口后，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液100 mg，并在術(shù)后夾閉引流管2 h；聯(lián)合用藥組，術(shù)前10 min予以氨甲環(huán)酸注射液1 g 加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，在術(shù)中縫合切口后，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液100 mg，并在術(shù)后夾閉引流管2 h。

表1 4組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般情況比較

注：AVNFH為股骨頭缺血性壞死，OA為骨性關(guān)節(jié)炎

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量(包括引流器引流血量及紗布凈增重量之和)；術(shù)后顯性出血量(指引流到自體血回收器中的血量及紗布凈增重量之和)、隱性出血量(依據(jù)Sehat等[8]提出的隱性紅細(xì)胞丟失量公式進(jìn)行計(jì)算)及總失血量(依據(jù)Alshryda等[7]提出的血容量進(jìn)行計(jì)算)；觀察1周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(惡心、下肢血管血栓及肺栓塞)情況。

2 結(jié)果

2.14組失血量比較 4組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；靜脈用藥組、局部用藥組和聯(lián)合用藥組術(shù)后顯性失血量、隱性失血量及總失血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，且聯(lián)合用藥組低于靜脈用藥組、局部用藥組(P<0.05)。見表2。

2.24組輸血情況及手術(shù)前后血常規(guī)血紅蛋白差值比較 對(duì)照組輸血例數(shù)及平均輸血量均高于另外3組(P<0.05)；聯(lián)合用藥組平均輸血量均少于靜脈用藥組、局部用藥組(P<0.05)；但聯(lián)合用藥組輸血例數(shù)與靜脈用藥組、局部用藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.34組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生惡心2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；靜脈用藥組發(fā)生惡心3例，血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.51%；局部用藥組發(fā)生惡心2例，血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；聯(lián)合用藥組發(fā)生惡心4例，血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。4組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與靜脈用藥組、局部用藥組比較，cP<0.05

表3 4組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血情況及手術(shù)前后血常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與靜脈用藥組、局部用藥組較，cP<0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中廣泛開展，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，止血困難，傳統(tǒng)單純手術(shù)導(dǎo)致失血量較大；我國血源日益緊張，臨床醫(yī)師越來越關(guān)注該手術(shù)的失血及輸血情況[9]。氨甲環(huán)酸為一種賴氨酸合成的衍生物，其可與纖溶酶原結(jié)合，抑制纖溶酶降解成纖維蛋白，起抗纖溶作用而產(chǎn)生止血效果[10]。1976年，最早報(bào)道將氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用于骨科手術(shù)并取得了較好止血效果[11]。文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，手術(shù)創(chuàng)傷可刺激組織型纖溶酶原激活劑的釋放，激活纖維蛋白溶解，纖維蛋白溶解的生理過程可在術(shù)后24 h內(nèi)被抑制，但是應(yīng)用抗纖溶劑可在早期階段抑制纖溶酶原的激活過程，進(jìn)而減少失血量。

Yue等[14]對(duì)101名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究結(jié)果顯示局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，術(shù)后出血量可減少310 ml，輸血率降低16.7%。Rajesparan等[15]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有較為良好的止血效果及安全性。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)中失血量無差異，使用氨甲環(huán)酸后，術(shù)后失血總量降低，且聯(lián)合靜脈及局部給藥降低更明顯，說明氨甲環(huán)酸可有效降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的顯性和隱性失血量，減少失血總量；與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-18]。隱性失血量是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不可忽視的部分，主要存在于組織間隙及關(guān)節(jié)腔內(nèi)；溶血作用致血紅蛋白丟失，在總失血量中達(dá)50%。氨甲環(huán)酸在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血效果，與用藥劑量、用藥時(shí)間、給藥次數(shù)及給藥方式有關(guān)[19-20]。既往文獻(xiàn)對(duì)氨甲環(huán)酸止血效果進(jìn)行研究時(shí)多采用單一給藥方式，導(dǎo)致部分結(jié)果顯示氨甲環(huán)酸不能降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量[21-22]。本研究結(jié)果顯示，靜脈組、局部用藥組、聯(lián)合用藥組術(shù)后顯性失血量、隱性失血量均低于對(duì)照組；聯(lián)合用藥組術(shù)后顯性失血量、隱性失血量止血效果更優(yōu)。說明進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，采用靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可有效減少術(shù)后出血量。結(jié)果顯示，對(duì)照組輸血例數(shù)及平均輸血量均高于靜脈組、局部用藥組、聯(lián)合用藥組；聯(lián)合用藥組平均輸血量均低于靜脈組、局部用藥組；但聯(lián)合用藥組輸血人數(shù)與靜脈組、局部用藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說明，術(shù)前予以氨甲環(huán)酸，可預(yù)防性增加抗纖溶蛋白的保護(hù)蛋白，降低術(shù)中因創(chuàng)傷導(dǎo)致的纖溶的發(fā)生，并且持續(xù)性產(chǎn)生后續(xù)效應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)中出血量。

Martin等[23]報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸雖然止血效果較好，但增加了術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明術(shù)中靜脈給藥可預(yù)防性抑制纖溶酶原的激活，起到止血作用；局部用藥可增加氨甲環(huán)酸的局部組織分布濃度，并不增加循環(huán)中氨甲環(huán)酸濃度，故血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。因此，聯(lián)合用藥可更好控制失血量，具有較高安全性。

綜上所述，氨甲環(huán)酸采用靜脈聯(lián)合局部用藥可明顯降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量，且具有較高的安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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