李伍建，鄭琎喆，楊立峰

脛骨骨折是一種常見長(zhǎng)骨骨折，主要以高能量、暴力損傷為主。由于脛骨周圍肌肉附著較少，脛骨骨折后易損傷組織及滋養(yǎng)血管，影響骨折端血運(yùn)，治療難度較大，致殘率較高,因此頸骨骨折治療一直是研究熱點(diǎn)之一。脛骨骨折主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式進(jìn)行治療；但文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生率較高[1]。近年來，骨肽注射液治療脛骨骨折效果滿意，高壓氧在促進(jìn)骨折愈合方面效果顯著[2-3],但國(guó)內(nèi)將二者聯(lián)合用于脛骨骨折治療的報(bào)道較少。本研究將骨肽注射液聯(lián)合高壓氧治療脛骨骨折，并觀察其對(duì)骨性標(biāo)志物水平與關(guān)節(jié)功能的影響；旨在探討更加有效的術(shù)后輔助治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年10月—2016年6月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二○一醫(yī)院骨科收治的脛骨骨折并需切開復(fù)位內(nèi)固定的患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②入院后經(jīng)CT及X線檢查后確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有多處骨折或者骨折屬于陳舊性者；②同時(shí)患有惡性腫瘤者；③發(fā)生骨折前存在骨關(guān)節(jié)功能及形態(tài)異常者；④哺乳及妊娠期女性；⑤存在骨肽注射液、高壓氧治療禁忌者；⑥不符合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征者；⑦患者知曉本研究但未簽署知情同意書者。按治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組男19例，女23例；年齡18～65(43.56±5.82)歲；骨折部位：脛骨中段骨折和脛骨下段骨折各21例；體重指數(shù)(BMI)值為(22.89±2.62)。對(duì)照組男18例，女24例；年齡18～65(43.78±5.17)歲；骨折部位：脛骨中段骨折20例，脛骨下段骨折22例；BMI值為(22.98±2.48)。兩組性別、年齡、骨折部位、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用Smith-Petersen入路進(jìn)行[5]，對(duì)骨折端進(jìn)行手法復(fù)位并加以髓內(nèi)釘固定；術(shù)后均給予常規(guī)治療(患肢消腫止痛、手術(shù)切口換藥、抗生素抗感染及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練等)。對(duì)照組給予骨肽注射液(南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003533)治療，將50 mg骨肽注射液加入生理鹽水250 ml靜脈滴注，1/d，7 d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療[5]，以循環(huán)密閉式面罩給患者吸氧，每次治療加壓20～30 min，穩(wěn)壓70 min，減壓30～35 min，吸氧過程中每間隔30 min囑患者休息10 min，1/d，7 d為1個(gè)療程；持續(xù)治療4個(gè)療程后休息2 d。兩組均治療8個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效并觀察比較相應(yīng)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：①臨床愈合：對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，其骨折部位未出現(xiàn)明顯的壓痛感及縱向叩擊痛；X線檢查顯示隱約可見骨折線，外骨痂呈梭形連續(xù)性，還可見骨小梁通過骨折線的影像表現(xiàn)，骨折愈合積分為12分以上。②顯效：骨折部位出現(xiàn)輕微壓痛感及偶見縱向叩擊痛；X線檢查顯示其骨折線稍模糊，外骨痂呈連續(xù)性，骨折愈合積分8～12分。③有效：骨折部位出現(xiàn)中度壓痛感及輕微的縱向叩擊疼痛，X線檢查顯示其骨折線較清晰，部分的外骨痂呈連續(xù)性，骨折愈合積分4～8分。④無效：骨折部位出現(xiàn)重度壓痛感及明顯的縱向叩擊痛，X線檢查顯示其骨折線清晰，骨痂呈不連續(xù)性，骨折愈合積分<4分。

1.3.2血清相關(guān)指標(biāo)：分別于治療前、治療后1個(gè)月采集兩組外周靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中骨性標(biāo)志物水平：骨堿性磷酸酶與血清堿性磷酸酶比值(BALP/ALP)、骨鈣素(BGP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(PICP)、降鈣素(CT)、總骨Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽(Total-PINP)。試劑盒及試劑均由上海蜜駿生物科技有限公司配套提供。

1.3.3關(guān)節(jié)功能評(píng)估：分別于治療前及治療后3、6個(gè)月，采用BairD-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高提示踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.0865，P=0.04325)。見表1。

表1 兩組脛骨骨折臨床療效比較[例(%)]

注：對(duì)照組給予骨肽注射液，觀察組給予骨肽注射液聯(lián)合高壓氧；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2兩組相關(guān)血清骨性標(biāo)志物水平比較 治療前，兩組相關(guān)血清骨性標(biāo)志物水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BALP/ALP、BGP、PICP、CT均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組β-CTX、Total-PINP均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組脛骨骨折治療前后血清相關(guān)骨性標(biāo)志物水平比較

注：對(duì)照組給予骨肽注射液，觀察組給予骨肽注射液聯(lián)合高壓氧治療；BALP/ALP為骨堿性磷酸酶與血清堿性磷酸酶比值、BGP為骨鈣素、β-CTX為Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列、PICP為Ⅰ型前膠原羧基端肽、CT為降鈣素、Total-PINP為總骨Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽；與治療前比較，aP<0.05

2.3兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3、6個(gè)月后，兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組脛骨骨折治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組給予骨肽注射液，觀察組給予骨肽注射液聯(lián)合高壓氧治療；與治療前比較，aP<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、氣壓傷、減壓病、氧中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

脛骨骨干的中上段與中下段交界處因形狀不一而較薄弱，骨折時(shí)極易損傷重要脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，導(dǎo)致骨折斷端供血不足，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，最終造成骨折斷端愈合延遲甚至不愈合[8]。對(duì)于該類骨折的傳統(tǒng)治療是切開復(fù)位內(nèi)固定，但存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、部分骨折延遲愈合的問題[9]，因此術(shù)后給予一定藥物及有效的輔助治療手段，對(duì)促進(jìn)骨折愈合、改善關(guān)節(jié)功能等具有重要意義。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，人體骨代謝速率在骨折愈合的過程中更活躍[10-11]，成骨細(xì)胞受到損傷刺激被大量激活后釋放出一系列物質(zhì)，促進(jìn)骨基質(zhì)沉積、骨小梁建構(gòu)，為骨折愈合創(chuàng)造有利的環(huán)境條件。在促進(jìn)骨折愈合過程中，多種骨性標(biāo)志物的含量都會(huì)發(fā)生明顯的變化，通過測(cè)定血清中骨性標(biāo)志物(BALP/ALP、BGP、β-CTX、PICP、CT、Total-PINP)的水平能夠相對(duì)明確地反映出骨代謝狀況[12]。BALP屬于成骨細(xì)胞的標(biāo)志性分子，BALP/ALP在血清中含量越高表示成骨細(xì)胞的活性越高；BGP、PICP均屬于非膠原蛋白，是由成骨細(xì)胞特異性合成分泌的，并在骨組織中特異性表達(dá)的；血清中 BGP及PICP水平也能反映出成骨細(xì)胞的活性；CT能抑制破骨細(xì)胞的作用，較少骨骼中鈣質(zhì)的流失，有利于骨折的愈合。β-CTX與Total-PINP均屬于骨吸收過程中的標(biāo)志物，血清中β-CTX及Total-PINP水平可評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松的程度，血清中二者水平越高表示骨吸收的作用越強(qiáng)，不利于骨形成，導(dǎo)致患者骨折延遲愈合，甚至不愈合[13-14]。

骨肽注射液中含有多種微量元素、肽類活性物質(zhì)、無機(jī)鹽、有機(jī)鈣、氨基酸、無機(jī)鈣等，均能調(diào)節(jié)骨肽及鈣磷的代謝，促進(jìn)骨鈣沉積及成骨細(xì)胞增殖，且可改善骨組織血供及營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)有抗炎、止痛等功效，有利于新骨的形成及骨折的愈合[15]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[16-18]，脛骨骨折接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用骨肽注射液，可促進(jìn)骨折愈合，改善臨床癥狀，有效調(diào)節(jié)骨性標(biāo)志物水平，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

骨折周圍受損組織恢復(fù)與氧壓力、張力、溫度等密切相關(guān)。高壓氧能提高血氧張力，增加氧氣在體內(nèi)的彌散量，擴(kuò)大彌散距離促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)鈣磷吸收，從而促進(jìn)骨折的愈合；高壓氧還可增強(qiáng)非特異性免疫力，可抗炎，清除壞死組織，促進(jìn)骨折愈合[19-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組；且觀察組血清BALP/ALP、BGP、PICP、CT水平明顯高于對(duì)照組，血清β-CTX、Total-PINP的水平明顯低于對(duì)照組。提示將骨肽注射液與高壓氧聯(lián)合用于脛骨骨折能更好地調(diào)節(jié)血清中骨性標(biāo)志物水平，促進(jìn)新骨形成并抑制骨吸收，從而促進(jìn)骨折愈合。

骨折治療的終極目標(biāo)是重建患肢的正?；顒?dòng)功能，而關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于良好的骨折愈合[22]。本研究結(jié)果顯示，兩組踝關(guān)節(jié)功能都較治療前評(píng)分有所高，但觀察組在治療后第3、6個(gè)月時(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組，說明骨肽注射液聯(lián)合高壓氧治療脛骨骨折，能促進(jìn)患肢關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

綜上所述，骨肽注射液聯(lián)合高壓氧治療脛骨骨折效果顯著，能調(diào)節(jié)骨性標(biāo)志物水平，促進(jìn)骨形成及骨折愈合，改善患肢關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣運(yùn)用。

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