王 寧,劉重霄

垂體瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，近期流行病學(xué)資料顯示，垂體瘤發(fā)病率高達(dá)16.7%，泌乳素(PRL)瘤占32%～66%、生長(zhǎng)激素(GH)瘤占8%～16%，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)瘤占2%～6%，促甲狀腺激素(TSH)瘤為1%，15%～54%為無功能瘤[1]。臨床治療垂體瘤的主要手段包括藥物治療、放射治療、手術(shù)治療；由于垂體功能和解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，首選手術(shù)治療[2]，目前臨床常用的神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡手術(shù)，讓瘤體的定位、定界更精準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，極大地縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間[3]，深受國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師青睞。經(jīng)鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)已成為首選術(shù)式[4]；神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體瘤術(shù)式已經(jīng)成熟；但兩者優(yōu)劣性無明確定論。本研究擬對(duì)比分析經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除的手術(shù)效果及安全性，旨在為今后個(gè)性化選擇最佳術(shù)式提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2017年6月陜西漢中市3201醫(yī)院確診為垂體瘤120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合垂體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)適應(yīng)證[6]，自愿接受手術(shù)；③首次手術(shù)，且術(shù)前未行藥物或者放射治療；④順利完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開顱術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)禁忌證[7]；②鼻腔或鼻竇的急、慢性炎癥導(dǎo)致鼻腔過窄、嚴(yán)重畸形；③蝶竇氣化不良；④侵襲性垂體瘤以鞍上生長(zhǎng)為主，且向鞍旁廣泛生長(zhǎng)或呈分葉狀、啞鈴型，腫瘤與顱內(nèi)廣泛粘連或腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬、鈣化等；⑤合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)；⑥合并其他惡性腫瘤；⑦殘余或復(fù)發(fā)腫瘤無明顯癥狀且難以全部切除者；⑧術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤者；⑨依從性差；⑩過敏體質(zhì)，對(duì)本研究用藥過敏者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為內(nèi)鏡組和顯微鏡組，每組60例，兩組在基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組垂體瘤臨床資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方法：全麻取仰臥位(頭部略后仰，稍向術(shù)側(cè)偏轉(zhuǎn))，面部碘附消毒后粘貼護(hù)皮膜，碘附棉片充分消毒鼻腔，鋪巾。常規(guī)選取右側(cè)鼻腔，于內(nèi)鏡直視下逐步進(jìn)入鼻腔，利用吸引器充分吸除鼻腔內(nèi)的分泌物，選擇中鼻甲和鼻中隔間為手術(shù)通道，向蝶篩隱窩方向塞入0.01%腎上腺素鹽水棉片來擴(kuò)張手術(shù)通道；取出棉片后沿著鼻甲向上探查達(dá)蝶篩隱窩(蝶竇開口)，從蝶竇開口內(nèi)上緣沿著蝶竇前壁、鼻中隔后部使用直鐮狀刀弧形切口鼻黏膜，使用槍狀剪刀剪開鼻黏膜與蝶竇黏膜的連接部，隨后將黏膜下翻充分顯露蝶竇前下壁、骨性鼻中隔；使用磨鉆于雙側(cè)蝶竇開口間磨除蝶竇前壁和鼻中隔后部骨質(zhì)，開放蝶竇腔并去除蝶竇黏膜，磨鉆磨除顯露的蝶竇間隔，充分顯露鞍底至見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底-斜坡隱窩；磨鉆磨開鞍底下部的骨質(zhì)(直徑為1.0～1.5 cm)充分暴露鞍底硬膜；穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸排除動(dòng)脈瘤后使用直鐮狀刀十字或者放射狀切開鞍底硬膜充分暴露腫瘤。使用取瘤鑷取部分腫瘤組織送病檢，隨后用環(huán)形刮匙、吸引器分塊切除腫瘤；若腫瘤直徑較大則于內(nèi)鏡下探查瘤腔，直視下切除殘余的腫瘤組織，在操作時(shí)避免損失周圍組織結(jié)構(gòu)，在切除腫瘤時(shí)遵循從前下切向后下、再?gòu)暮笊系角吧系捻樞蜃畲笙薅惹谐[瘤，待切除腫瘤組織后使用明膠或止血紗填塞瘤腔，并使用生物膠和人工膜封閉鞍底，復(fù)位蝶竇前壁黏膜后用油紗條或納吸棉填塞鼻腔。

1.2.2顯微鏡手術(shù)方法：麻醉、體位及前期工作同神經(jīng)內(nèi)鏡組。擴(kuò)張鼻道后將鼻內(nèi)窺鏡緩慢插入至蝶竇前壁，用力撐開鼻窺器將鼻中隔和黏膜推向?qū)?cè)，于顯微鏡下尋找蝶竇開口后使用剝離子剝離表面的黏膜，鑿除蝶竇前壁后咬除蝶竇分隔并去除黏膜，鑿開鞍底部(盡可能選擇鞍底偏后部分)，穿刺針穿刺鞍內(nèi)，抽吸排除動(dòng)脈瘤后十字切開鞍底硬膜，使用垂體瘤鉗、刮匙、吸引器清除腫瘤，在操作時(shí)注意勿損傷鞍隔。后續(xù)操作及處理同神經(jīng)內(nèi)鏡組。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤切除情況、住院時(shí)間及手術(shù)效果，手術(shù)效果根據(jù)臨床癥狀改善情況及影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估，并參照劉旭等[8]報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。同時(shí)，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較 兩組手術(shù)順利完成，均無中轉(zhuǎn)開顱術(shù)；內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于或少于顯微鏡組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組手術(shù)療效比較 內(nèi)鏡組腫瘤全切57例(95.00%)及手術(shù)優(yōu)良率均高于顯微鏡組55例(91.67%)，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組垂體瘤手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較

表3 兩組垂體瘤手術(shù)優(yōu)良率比較

2.3兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 內(nèi)鏡組發(fā)生腦脊液漏鼻漏、一過性尿崩各2例、鼻出血、顱內(nèi)感染、垂體功能低下、嗅覺障礙各1例；顯微鏡組發(fā)生腦脊液漏鼻漏3例，一過性尿崩、鼻出血、垂體功能低、嗅覺障礙各2例，顱內(nèi)感染、神經(jīng)血管損傷各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.16，P=0.14)。

3 討論

垂體瘤主要是指垂體前葉、后葉、顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的良性腫瘤，發(fā)病率高，占所有顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，僅次于神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤[9-10]，臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、視力下降、視物模糊、手足腫脹、腰背關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)分泌癥狀等，進(jìn)而影響生育功能、生長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)能力、視力視野等，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量及生命健康[11]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除優(yōu)勢(shì)為內(nèi)鏡手術(shù)所需空間小，術(shù)中無需推斷骨性鼻中隔，減少對(duì)鼻腔黏膜的破壞[12]；有全影觀察、成角視野的特點(diǎn)，通過“魚眼效應(yīng)”能清楚觀察手術(shù)入路所有解剖結(jié)構(gòu)，近距離觀察、分辨正常垂體與腫瘤組織，減少組織結(jié)構(gòu)損傷，有效預(yù)防尿崩癥、視神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥[13]；相比于顯微鏡下管狀視野，其能近距離、多角度觀察殘留腫瘤，避免視野盲區(qū)操作，有助于提高腫瘤全切率[14]；具有放大的效應(yīng)，且受光線衰減影響小。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組術(shù)中腫瘤全切率為95.00%，與李明劍等[15]結(jié)論一致。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)局限性：僅能提供二維圖像，術(shù)中部分解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)；操作空間有限，術(shù)中需一手持鏡一手操作，和助手有效協(xié)作差，頻繁更換手術(shù)器械致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)中鏡頭易沾染血污，視野不清，止血較困難，甚至需在顯微鏡下止血；高速磨鉆時(shí)可損傷周圍組織結(jié)構(gòu)；內(nèi)鏡操作對(duì)術(shù)者操作要求高，需經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間系統(tǒng)培訓(xùn)。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯短于或少于顯微鏡組，與相關(guān)文獻(xiàn)[16]高度一致。

經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，還可增加致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。鼻腔蝶竇本身為污染環(huán)境，若術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格則極易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染[18]，李冰[19]報(bào)道，減少術(shù)后腦脊液漏，及時(shí)修補(bǔ)、加強(qiáng)留置引流管護(hù)理，嚴(yán)格掌握術(shù)后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征，合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等均利于預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染。本研究所選病例均無鼻腔感染，術(shù)前均預(yù)防應(yīng)用抗生素、術(shù)后行預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)處理，內(nèi)鏡組無感染發(fā)生，顯微鏡組僅1例發(fā)生感染經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。腦脊液漏發(fā)生的原因和鞍區(qū)解剖、腫瘤向周圍侵襲以及術(shù)中操作相關(guān)[20]，對(duì)于瘤體較大且向鞍上生長(zhǎng)的瘤體，切除過程中鞍隔下陷，切除周邊腫瘤時(shí)易損傷鞍隔顱底附著點(diǎn)；瘤體位于鞍上，鞍隔下降不均勻；鞍隔菲??；假介型蝶鞍，術(shù)中磨除骨質(zhì)時(shí)極易損傷鞍隔或其附著點(diǎn)；伴空蝶鞍，其鞍隔菲薄甚至缺如等。術(shù)中內(nèi)鏡焦距短，鏡頭極易受血液、氣霧的影響，尤其遇到出血時(shí)視線受阻；手術(shù)通道相對(duì)狹小，術(shù)者的操作技術(shù)不嫻熟；術(shù)中過分追求腫瘤全切，周圍組織破壞過多均可增加腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)中需嚴(yán)格遵循腫瘤切除順序，熟練使用內(nèi)鏡及器械，避免損傷解剖結(jié)構(gòu)，可有效預(yù)防術(shù)中腦脊液漏；術(shù)中使用生物膠和人工膜重建鞍底[19]，油紗條或納吸棉填塞鼻腔，臥床休息，避免顱內(nèi)壓升高，必要時(shí)可行持續(xù)性腰大池引流等措施可有效預(yù)防術(shù)后腦脊液漏。霍顯浩等[21]報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙可能和鼻腔內(nèi)結(jié)痂，術(shù)中對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是對(duì)嗅區(qū)黏膜或者黏膜周邊的損傷有關(guān)；此外還可能與術(shù)后鼻腔內(nèi)粘連、術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)、瘢痕形成、嗅區(qū)無功能黏膜增生、嗅區(qū)上皮覆蓋分泌物等影響嗅覺傳導(dǎo)有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組腦脊液漏鼻漏、一過性尿崩、鼻出血、顱內(nèi)感染、垂體功能低下、嗅覺障礙、神經(jīng)血管損傷等發(fā)生率明顯低于顯微鏡組，與孫季威等[22]報(bào)道基本一致。肖婧等[23]報(bào)道垂體瘤10年總體生存率為70.27%，其中無功能性腺瘤、功能性腺瘤10年生存率分別為66.72%、75.31%，但本次研究因時(shí)間受限，尚無遠(yuǎn)期隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)，無法準(zhǔn)確評(píng)估兩者遠(yuǎn)期療效及安全性，尚需進(jìn)行長(zhǎng)期定期隨訪。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)療效基本相當(dāng)，但內(nèi)鏡手術(shù)能進(jìn)一步減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床推廣和應(yīng)用。

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