楊明川， 雷紹斌，幸代園，王 建，許海平，潘 勇

結(jié)直腸癌是臨床較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年老年人群(年齡≥70歲)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。老年患者多數(shù)合并有基礎(chǔ)疾病或免疫功能弱，對(duì)手術(shù)的耐受能力不足，因此對(duì)手術(shù)的安全性要求更高[2]。韓越俊等[3]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠促進(jìn)老年結(jié)直腸癌患者更快恢復(fù)。但相關(guān)文獻(xiàn)指出，腹腔鏡技術(shù)可能帶來(lái)氣腹及手術(shù)體位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響等，老年患者接受腹腔鏡手術(shù)可能存在較大潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對(duì)高齡結(jié)直腸癌分別采用傳統(tǒng)手術(shù)切除與腹腔鏡手術(shù)切除并分析相關(guān)數(shù)據(jù)，旨在為老年結(jié)直腸癌治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1基本資料 選取2012年4月—2014年6月在綿陽(yáng)市肛腸病醫(yī)院大腸外科進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)的高齡結(jié)直腸癌為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)手術(shù)組89例，腹腔鏡手術(shù)組118例。結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[5-6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲； KPS評(píng)分≥60分，患者耐受手術(shù)； 符合診斷且其他組織無(wú)原發(fā)性腫瘤病灶；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；患者及家屬簽署治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 有過(guò)相關(guān)手術(shù)史； 術(shù)前已有放/化療治療史；研究期間私自服用偏方或同時(shí)進(jìn)行其他與本研究無(wú)關(guān)的治療方式；TNM分期IV期。傳統(tǒng)手術(shù)組男51例，女38例；年齡(78.91±12.37)歲；原發(fā)病灶：回盲部5例，升結(jié)腸15例，橫結(jié)腸4例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸25例，直腸36例；TNM分期：I期14例，II期41例，III期34例；合并高血壓18例，糖尿病10例，心血管疾病25例；血常規(guī)血紅蛋白(Hb)(89.72±16.94)g/L；術(shù)后輔助化療69例。腹腔鏡手術(shù)組男69例，女49例；年齡(77.53±13.05)歲；原發(fā)病灶：回盲部7例，升結(jié)腸20例，橫結(jié)腸5例，降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸34例，直腸47例；TNM分期：I期18例，II期53例，III期47例；合并高血壓25例，糖尿病12例，心血管疾病31例；血常規(guī)Hb(90.58±15.24)g/L；術(shù)后輔助化療94例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批。

1.2手術(shù)方法 在術(shù)前均對(duì)兩組高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、高血糖、心率異常等進(jìn)行對(duì)癥治療。傳統(tǒng)手術(shù)組：全麻，腹部正中切口，從根部切除腫瘤在對(duì)應(yīng)腸段的血供，將位于對(duì)應(yīng)腸段的腫瘤和淋巴結(jié)切除；若右半結(jié)腸切除，則遠(yuǎn)近端腸管切除不得少于10 cm；若為高位直腸癌、乙狀結(jié)腸癌，則腫瘤近端和遠(yuǎn)端腸管分別切除10 cm、5 cm；若為中低位直腸癌，則實(shí)施全直腸系膜切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)組：靜脈復(fù)合麻醉，部分患者聯(lián)合硬膜外麻醉，建立氣腹，選擇臍下為置鏡孔、兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)為輔助鉗置入孔、兩側(cè)鎖骨中線處為操作孔(可進(jìn)行調(diào)整)，切除腫瘤及兩端適度長(zhǎng)度的腸管、結(jié)腸系膜和清掃淋巴結(jié)；若右半結(jié)腸切除，則在上腹正中位置切口；若左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌，則在下腹正中位置切口，直腸遠(yuǎn)端Endo-GIA斷開(kāi)；均在體外進(jìn)行切除工作，將圓形吻合器釘帽置入結(jié)腸近斷端后，放回腹腔，在腹腔鏡的輔助下，與直腸遠(yuǎn)斷端進(jìn)行吻合，術(shù)畢在腹腔鏡輔助下檢查并安裝引流裝置。兩組術(shù)后處置一致，并結(jié)合意愿選擇是否化療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥、住院期間病死率；術(shù)后隨訪期間預(yù)后：通過(guò)電話、信件方式隨訪3年，分別統(tǒng)計(jì)1、3年的生存率、復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)比較 腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)用時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組高齡結(jié)直腸癌術(shù)中指標(biāo)比較

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，aP<0.05

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡手術(shù)組在感染以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)；兩組住院期間均有死亡患者，病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組預(yù)后比較 隨訪3年，傳統(tǒng)手術(shù)組失訪7例，腹腔鏡手術(shù)組失訪8例。兩組在術(shù)后1、3年的生存率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大。袁友紅等[7]認(rèn)為年齡>70歲的患者因臟器功能減弱及合并糖尿病、高血壓等疾病，存在手術(shù)耐受力差、術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題。老年結(jié)直腸癌患者身體狀況較差，其接受手術(shù)治療不僅要考慮預(yù)后，還應(yīng)重視是否能耐受手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌具有手術(shù)視野清晰、技術(shù)成熟、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)點(diǎn)，但也存在著術(shù)中損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

表2 兩組高齡結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，aP<0.05

表3 兩組高齡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，aP<0.05

表4 兩組高齡結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪預(yù)后比較[例(%)]

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，aP<0.05

相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)的手術(shù)方式[8]。Moon等[9]報(bào)道，年齡>70歲的老年結(jié)直腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)比接受開(kāi)腹手術(shù)具有更少的出血量、更低的并發(fā)癥發(fā)生率及更快的出院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間方面均短于傳統(tǒng)手術(shù)組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。臧怡雯等[10]認(rèn)為高齡并不是腹腔鏡手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。曹金鵬等[11]對(duì)比了腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)治療高齡結(jié)直腸癌的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能影響小，療效確切。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)用時(shí)較開(kāi)腹組長(zhǎng)，但比較差異并無(wú)顯著性，兩組術(shù)后1、3年生存率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均接近，與彭吉繞[12]的研究報(bào)道一致；說(shuō)明腹腔鏡技術(shù)治療老年結(jié)直腸癌效果可靠，手術(shù)預(yù)后與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)；但腹腔鏡技術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求較高，其操作復(fù)雜，因此一旦出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后往往不良[13-14]。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡手術(shù)組能降低患者并發(fā)癥，但并未降低病死率；其原因可能與并發(fā)癥不是老年結(jié)直腸癌的預(yù)后影響因素有關(guān)。

淋巴結(jié)清掃是決定結(jié)直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，也是影響患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間的重要因素[15]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組淋巴結(jié)清除數(shù)量與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡技術(shù)并不會(huì)出現(xiàn)因視野限制而導(dǎo)致淋巴結(jié)清除減少的情況。但本研究病例較少，因此可能存在統(tǒng)計(jì)效能不足等問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍需要進(jìn)一步大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)加以研究。

綜上所述，腹腔鏡治療高齡結(jié)直腸癌具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，其預(yù)后與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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