雷志恒

隨著人們社會(huì)活動(dòng)的日益增加，交通事故、建筑工地的意外事故不斷增多，顱腦傷的發(fā)生率也越來(lái)越多，從而由多種因素引起再灌注損傷也越來(lái)越多。顱腦外傷患者再灌注損傷臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、惡心等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。目前，治療顱腦外傷再灌注損傷主要通過(guò)緊急搶救、糾正休克和手術(shù)等手段，其中常見(jiàn)的手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)，可有效緩解臨床癥狀，控制病情，挽救生命，但仍有部分患者療效并不理想[2]。有研究表明，控制性減壓術(shù)是一種新型的骨瓣減壓術(shù)，能夠有效安全地降低患者顱內(nèi)壓，有利于提高患者的治療療效和改善預(yù)后[3]。本研究旨在通過(guò)控制性減壓術(shù)治療顱腦外傷患者，并與標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)作比較，探討其對(duì)患者再灌注損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014-03至2017-03宜昌市中心人民醫(yī)院收治的顱腦外傷100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、病史、頭顱CT、影像學(xué)檢查等證實(shí)為顱腦外傷[4]；(2)無(wú)精神病病史；(3)嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大、硬膜外和或硬膜下血腫、彌漫性腦水腫或腦腫脹、占位效應(yīng)明顯且病情進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠及哺乳特殊人群；(2)有高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病。依據(jù)治療方法在1∶1下分為控壓組和標(biāo)壓組，每組50例，兩組性別、年齡、病因、GCS評(píng)分、入院時(shí)間等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組顱腦外傷再灌注損傷患者一般資料的比較

注：①采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示

1.2 方法 入院后給予常規(guī)頭顱CT、病史等檢查、脫水、利尿等對(duì)癥治療、氣管插管下全麻、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、鋪巾、消毒、仰臥位等術(shù)前處理。

1.2.1 標(biāo)壓組 給予標(biāo)準(zhǔn)減壓術(shù)治療，給予患者靜脈滴注20%甘露醇(江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022586，250 ml∶50 g)250 ml，并在此基礎(chǔ)上依據(jù)患者的損傷位置在影像學(xué)檢查下選擇額顳瓣、顳頂瓣或額瓣作為切口點(diǎn)，沿頭皮顳部、游離骨膜、鉆孔刺入硬腦膜并于骨窗邊緣硬膜上切口放置CODMAN腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭等手術(shù)通道建立操作，骨窗的實(shí)際大小應(yīng)小于6 cm×8 cm，并咬緊蝶骨嵴，使骨窗的顳底邊緣至前中顱窩底，觀察顱內(nèi)壓，骨窗周圍懸吊硬腦膜，采用T形剪開(kāi)硬腦膜，迅速且溫柔地清除顱內(nèi)再灌注血腫和腦挫裂傷失活腦組織并且進(jìn)行止血，顱內(nèi)壓控制不滿意可再取其顳肌筋膜和帽狀腱膜，將其擴(kuò)大后減張縫合其硬腦膜，再去除骨瓣，進(jìn)行止血、逐層縫合、置引流管、關(guān)顱等處理，術(shù)后保持呼吸道通暢，同時(shí)密切關(guān)注檢測(cè)患者生命體征的變化情況，并充分引流腦脊液，給予患者速尿20～40 mg，靜脈滴注，2/d、鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持和(或)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以及痰培養(yǎng)+藥敏等防治感染并發(fā)癥、病情允許下盡早康復(fù)理療、功能鍛煉等。

1.2.2 控壓組 給予控制性減壓術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)通道建立操作均同標(biāo)準(zhǔn)減壓組，分4步完成控制性減壓：(1)切口應(yīng)行最明顯再灌注血腫硬膜處，將部分血液腫塊及出血性腦脊液控制性且有節(jié)制的釋放，同時(shí)進(jìn)行換氣處理，增加氧濃度，時(shí)間<30 min，平穩(wěn)顱內(nèi)壓。(2)于硬腦膜下發(fā)藍(lán)處依次剪開(kāi)3～5個(gè)小口，外側(cè)裂附近硬膜上做弧形切口，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，深度<2 cm，將部分再灌注挫傷腦脊液和血腫組織放出，直至腦彭出消失。(3)若患者顱內(nèi)壓>20 mmHg且存在腦彭出者，應(yīng)給予靜脈注射20%甘露醇(江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022586，250 ml∶50 g)250 ml、靜脈注射呋塞米(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021056，2 ml∶20 mg)40～80 mg進(jìn)行降壓。(4)若顱內(nèi)高壓不降，可實(shí)施擴(kuò)大減壓術(shù)，將其顳肌筋膜和帽狀腱膜切除至滿意，手術(shù)完畢后術(shù)后常規(guī)處理同標(biāo)壓組。

1.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于術(shù)前、術(shù)后抽取上臂靜脈血3 ml置入無(wú)菌試管中，分離血清(3000 r/min，10 min)后，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-6(IL-6)、缺血修飾蛋白(IMA)、E神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，試劑盒均購(gòu)自廣州易錦生物技術(shù)有限公司。統(tǒng)計(jì)分析所有患者術(shù)前術(shù)后IL-6、IMA、NSE、療效、并發(fā)癥、死亡等情況。療效評(píng)價(jià)：(1)有效，生命體征平穩(wěn)，再灌注血腫消退，基本恢復(fù)正常生活；(2)顯效，生命體征平穩(wěn)，再灌注血腫消退，仍有缺陷，生活需要他人協(xié)助；(3)無(wú)效，生命體征惡化，或植物生存甚至死亡[5]。有效率(%)=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括腦梗死、急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清IL-6、IMA、NSE水平比較 控壓組和標(biāo)壓組術(shù)前血清IL-6、IMA、NSE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；控壓組和標(biāo)壓組術(shù)后血清IL-6、IMA、NSE水平明顯低于術(shù)前，控壓組術(shù)后血清IL-6、IMA、NSE水平明顯低于標(biāo)壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組顱腦外傷血清IL-6、IMA、NSE水平比較

注：與治療前比較，①P<0.05；與標(biāo)壓組比較，②P<0.05

2.2 兩組療效比較 控壓組有效30例，顯效18例，無(wú)效2例，總有效率96.0%；標(biāo)壓組有效19例，顯效20例，無(wú)效11例，總有效率78.0%；控壓組總有效率高于標(biāo)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.162，P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥及死亡情況比較 控壓組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于標(biāo)壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組顱腦外傷并發(fā)癥及死亡情況比較 (n；%)

3 討 論

顱腦外傷具有高致殘、高病死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者的生命安全[6]。目前，顱腦外傷常用的治療方法主要采取傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)，通過(guò)開(kāi)顱去骨瓣清除失活腦組織和血腫，具有術(shù)野清晰、降顱內(nèi)壓等作用，可有效解除血腫對(duì)腦內(nèi)組織的生理病理?yè)p害，控制病情并且挽救生命[7，8]。

相關(guān)研究顯示，顱腦外傷患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后，雖恢復(fù)了正常的腦組織血流，但由于清除失活腦組織和血腫易使血流突然而迅速地填補(bǔ)腦組織的缺血狀態(tài)，造成顱內(nèi)劇烈的再灌注，產(chǎn)生大量氧自由基和引起局部炎性反應(yīng)而損傷腦組織，增加患者顱內(nèi)壓，引發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，骨瓣控制性減壓術(shù)是一種基于標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)改良而成的術(shù)式，已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療上，能夠放緩顱內(nèi)壓的減壓速率，有利于改善患者的預(yù)后。

IL-6是白介素家族中具有介導(dǎo)、參與機(jī)體炎性反應(yīng)的一員，可使血腦屏障、腦微血管的通透性明顯增加而加重腦水腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而使得血腫及周圍水腫對(duì)腦組織損害進(jìn)一步加重，可作為一種評(píng)估腦組織炎性損傷的參考指標(biāo)[12，13]。NSE是一種存在于神經(jīng)組織、神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的烯醇化酶，可參與糖酵解途徑，在腦組織細(xì)胞的活性最高，可作為一種評(píng)估腦損傷的特異性分子標(biāo)志物[14]。IMA是一種新的較為理想的缺血標(biāo)志物，通過(guò)白蛋白與過(guò)渡金屬的結(jié)合可反映顱內(nèi)再灌注缺血性指標(biāo)[15]。

本研究結(jié)果顯示，控壓組術(shù)后血清IL-6、IMA、NSE水平、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于標(biāo)壓組，有效率明顯高于標(biāo)壓組，表明該術(shù)式降低了患者的炎性因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率。在標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)治療中，雖能夠清除患者顱內(nèi)再灌注損傷的血腫塊、失活腦組織等，使腦組織循環(huán)快速建立，血供重新得到恢復(fù)；但可能該術(shù)式操作快速且粗暴，容易造成患者因缺血缺氧帶來(lái)進(jìn)一步損傷，并使顱內(nèi)壓下降過(guò)快，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞骨架的破壞[16]，繼而造成神經(jīng)軸索的斷裂，還會(huì)引起腦血管迅速擴(kuò)張和充血、大腦腫脹，導(dǎo)致腦血管發(fā)生痙攣等而加重腦血腫，甚至引起再灌注損傷，術(shù)后隨時(shí)間的推移，使出血不斷積聚于顱腦，導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出等并發(fā)癥。而在控制性減壓術(shù)治療中，對(duì)硬腦膜采取逐步多次和分次剪開(kāi)的手術(shù)操作，能夠均勻柔和地控制患者顱內(nèi)壓，避免了因突然失去填塞效益而導(dǎo)致的血管損傷和板障出血情況，降低了患者的顱內(nèi)壓，防止腦組織在骨窗嵌而形成切口疝，為建立腦組織側(cè)支循環(huán)提供了有力條件，從而緩解局部炎性反應(yīng)，減少了凝血因子和炎性因子的分泌，表現(xiàn)為術(shù)后血清IL-6、IMA、NSE水平明顯較低，有利于恢復(fù)正常的腦血供腦功能，降低了顱內(nèi)再灌注損傷的危害；同時(shí)，隨著患者腦內(nèi)環(huán)境的改善，顱內(nèi)壓、局部炎性反應(yīng)、再灌注損傷等得以有效緩解，減少了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，控壓組有效率為96.0%，明顯高于標(biāo)壓組的78.0%，進(jìn)一步表明控制性減壓術(shù)治療顱腦外傷具有更佳的臨床療效，提示穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓對(duì)患者腦組織、血管等保護(hù)作用可有效改善腦內(nèi)氧代謝，緩解了患者的再灌注損傷，從而提高了患者的治療療效。此外，兩組病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明該術(shù)式提升療效的基礎(chǔ)上不增加死亡。

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