蔣 燁,王清秀，何 虹

術(shù)后惡心嘔吐是麻醉和手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%左右。婦科腹腔鏡手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少、疼痛較開(kāi)腹少，但其術(shù)中氣腹使用二氧化碳，術(shù)后存在氣體殘留，且子宮肌瘤切除術(shù)后使用宮縮藥或本身存在的生理性子宮收縮痛等原因，術(shù)后惡心嘔吐更多見(jiàn)，可高達(dá)59%[1]。若患者本身存在高危因素，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率可至80%[2]。右美托咪定目前已廣泛運(yùn)用于全麻手術(shù)，有報(bào)道稱其在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐方面有一定作用。但少有報(bào)道將其與確切具備防止惡心嘔吐的藥物進(jìn)行比較。本研究旨在比較右美托咪定與雷莫司瓊、甲氧氯普胺預(yù)防腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后惡心嘔吐的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-06至2017-12在上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院擇期行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的患者120例，年齡25～60歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、吸煙史、手術(shù)時(shí)間>3 h及暈動(dòng)癥。隨機(jī)分為3組：右美托咪定組、雷莫司瓊組和甲氧氯普胺組，每組40例。3組性別、疾病構(gòu)成、年齡、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者、家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均采取全麻。右美托咪定組誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定，背景劑量0.4 μg/kg，緩慢輸注完畢(3～5 min)，并以0.25 μg/(kg·h)術(shù)中維持至拔管；雷莫司瓊組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈輸注雷莫司瓊0.3 mg；甲氧氯普胺組手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈輸注甲氧氯普胺20 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，異丙酚1.0～1.5 mg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg，用七氟醚進(jìn)行麻醉維持，使MAC值為0.8～1.2，根據(jù)術(shù)中情況追加順式阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg?；颊咝g(shù)中BP、HR維持在基礎(chǔ)值±20%。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、SpO2、EtCO2、尿量等指標(biāo)，3組均予肌瘤取出后停七氟醚，不使用肌松拮抗藥。待患者清醒，且自主呼吸10～20次/min，Vt>6 ml/kg時(shí)拔管，后送PACU觀察。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄拔管后0～1 h、>1～3 h、>3～6 h、>6～12 h各時(shí)間段發(fā)生惡心、嘔吐的次數(shù)。惡心、嘔吐分級(jí)按照WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)，無(wú)惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)，輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐；Ⅲ級(jí)，惡心、嘔吐感明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出。本研究中，將發(fā)生Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的情況視作惡心，Ⅳ級(jí)情況視作嘔吐；并將30 min內(nèi)發(fā)生的情況記為1次；記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中使用舒芬太尼的量、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至拔管時(shí)間)、發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩率(HR<48次/min)、入PACU時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分等情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo) 術(shù)中手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、舒芬太尼使用量、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至拔管時(shí)間)、入PACU時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。右美托咪定組、雷莫司瓊組、甲氧氯普胺組等3組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率依次為22.5%(9例)、15.0%(6例)、17.5%(7例)，3組之間心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)中麻醉相關(guān)情況比較

2.2 術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況 3組拔管后0～3 h惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, >3 h右美托咪定組、雷莫司瓊組發(fā)生惡心、嘔吐發(fā)生率均低于甲氧氯普胺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2、3)。

表2 3組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后各時(shí)段內(nèi)惡心發(fā)生情況 (n；%)

注：與甲氧氯普胺組比較，①P<0.05

表3 3組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后各時(shí)段內(nèi)嘔吐發(fā)生情況 (n；%)

注：與甲氧氯普胺組比較，①P<0.05

3 討 論

術(shù)后惡心嘔吐會(huì)影響正常進(jìn)食、喝水及服藥，甚至引起傷口裂開(kāi)，形成切口疝，嚴(yán)重者發(fā)生危及生命的誤吸性肺炎[3]。術(shù)后惡心嘔吐防治指南提出：女性、非吸煙者、有術(shù)后惡性嘔吐史或暈動(dòng)史者、3歲以上、術(shù)前焦慮或有胃癱者為高發(fā)者[4]。本研究患者均占高危因素中的3項(xiàng)或以上，所以發(fā)生惡心嘔吐概率較一般患者高。另外，腹部手術(shù)易引起胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致局部釋放P物質(zhì)、5-HT或其他介質(zhì)，影響傳入神經(jīng)的信號(hào)系統(tǒng)[5]，這些均會(huì)提高術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

目前，右美托咪定已廣泛應(yīng)用于各類麻醉，有報(bào)道稱其可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[6]。曹磊等[7]將小劑量的右美托咪定用于宮頸癌微創(chuàng)術(shù)中，通過(guò)與0.9%氯化鈉注射液對(duì)照組比對(duì)發(fā)現(xiàn)，可以明顯降低患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，但目前少有報(bào)道將其與確切具備防止惡心嘔吐的藥物進(jìn)行比較。本研究中對(duì)照組的藥物均為指南中推薦藥物：雷莫司瓊(5-HT3拮抗)、甲氧氯普胺，具有比較價(jià)值。5-HT受體90%存在于消化道(腸黏膜和腸嗜鉻細(xì)胞)，1%～2%存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。5-HT3受體主要存在于胃腸道黏膜下和中樞化學(xué)觸發(fā)帶，因此雷莫司瓊可用于防治術(shù)后惡心嘔吐，但其可能會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)，并導(dǎo)致致命性心律失常；所以在臨床使用中，需要嚴(yán)密控制用量，并監(jiān)測(cè)心電圖。因?yàn)閶D科腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后患者經(jīng)PACU復(fù)蘇后可直接轉(zhuǎn)為病房行常規(guī)監(jiān)護(hù)，所以在本研究中術(shù)后并未追加劑量，這也可能導(dǎo)致術(shù)后6 h后惡心、嘔吐發(fā)生率有上升的趨勢(shì)(雖然比甲氧氯普胺組有明顯優(yōu)勢(shì))。

甲氧氯普胺可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗D2、D3受體，從而起到防止惡心嘔吐的作用[8]，指南中抗嘔吐的臨床推薦劑量為每次40～50 mg，但此劑量?？蓪?dǎo)致錐體外系癥狀和困倦，因此在本研究中應(yīng)用了臨床上使用的小劑量，此劑量對(duì)早期的術(shù)后惡心嘔吐(術(shù)后<3 h)有一定效果，后期未見(jiàn)明顯療效。右美托咪定在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐上有一定療效，但在使用過(guò)程中容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩[9]，本研究中術(shù)中維持劑量為小劑量，因此發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的概率與另兩組相比未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，均經(jīng)阿托品0.2～0.3 mg靜脈推注后糾正，但臨床使用過(guò)程中還是須謹(jǐn)慎。

另有研究表明，阿片類藥物對(duì)惡心嘔吐呈劑量依賴性作用：低劑量時(shí)引起嘔吐，高劑量時(shí)抑制嘔吐[10]，但腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)為中型手術(shù)，所用阿片類鎮(zhèn)痛藥并未達(dá)到高劑量，因此這也會(huì)增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。右美托咪定組雖然術(shù)中使用的右美托咪定可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，因?yàn)槭切┝勘萌耄瑢?duì)舒芬太尼的使用量并未發(fā)生明顯改變。因此，在本研究中阿片類藥物的使用對(duì)患者的致吐作用一直存在，在今后臨床中是否可通過(guò)聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物來(lái)減少阿片類藥物的用量值得我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，誘導(dǎo)前靜脈注射一定劑量的右美托咪定并術(shù)中小劑量維持輸注或手術(shù)結(jié)束前30 min給予一定劑量的雷莫司瓊、甲氧氯普胺在術(shù)后早期(術(shù)后3 h內(nèi))預(yù)防腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的效果相同，3 h后使用右美托咪定和雷莫司瓊的效果優(yōu)于甲氧氯普胺，且前兩者的效果相同，但24 h內(nèi)發(fā)生惡心的概率均在20%以上。田平等[11]發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后惡心嘔吐是多因素的，建議對(duì)于有高危因素存在的患者采取預(yù)防性給藥。梁晨曦等[12]認(rèn)為，預(yù)防性對(duì)婦科手術(shù)患者給予止吐藥可降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，但返回病房后重復(fù)給藥并未具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，盡管通過(guò)不同方式、程度的干預(yù)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率仍不低，期待我們?cè)谶@方面有更多的研究。

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