葉國榮，賈金鳳，舒建昌，歐陽鵬，劉序友

廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)與鼻胃管(nasogastric tube, NGT)喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)常用的兩種方式，既往大量研究對兩者進行了比較，但關(guān)于PEG和NGT兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式的療效及安全性仍存在很大爭議。本研究擬通過循證醫(yī)學(xué)的方法評價神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致吞咽困難需要提供腸內(nèi)營養(yǎng)的患者PEG與NGT的療效及安全性，旨在為神經(jīng)系統(tǒng)疾病吞咽困難的臨床應(yīng)用提供一定的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略由兩名評價員獨立檢索英文公開發(fā)表的隨機或非隨機對照試驗，檢索關(guān)鍵詞為:percutaneous endoscopic gastrostomy、gastrostomy,PEG,nasogastric、nasogastric tube、nasogastric feeding intubation。計算機檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Medline，檢索時間均為建庫至2016年9月，并對檢索到全文的參考文獻進行分析。

1.2文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PEG與NGT治療神經(jīng)性吞咽困難患者的對照試驗，研究文獻為全文或摘要，語種為英文。(2)干預(yù)措施：兩組均行腸內(nèi)營養(yǎng)，試驗組予PEG喂養(yǎng)，對照組予NGT喂養(yǎng)，其余治療措施兩組均相似。(3)觀察指標(biāo)：營養(yǎng)指標(biāo)(如體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白、中臂肌肉環(huán)徑)、操作失敗率、病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率(消化道出血、食管炎、肺部感染、管移位)。

1.2.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽困難患者；(2)未提供患者結(jié)局或測量方法的試驗；(3)綜述；(4)重復(fù)報告；(5)非PEG和NGT的對照試驗；(6)中文。

1.3文獻質(zhì)量評價兩名評價員采用最新Cochrane手冊的評價標(biāo)準(zhǔn)[1]進行評分。分別對以下方面進行評價：(1)隨機序列產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)盲法；(4)不完全結(jié)局資料；(5)選擇性結(jié)局報告；(6)其他偏倚來源。

1.4資料提取對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行全文閱讀后，由這兩名評價員各自提取相關(guān)文獻的基本資料和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，再由兩者進行資料合并或?qū)Ρ龋嗤馁Y料可直接采用，存在異議之處則由兩者通過討論解決或征求第三者意見。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用 RevMan 5.3 版軟件進行統(tǒng)計分析。采用該軟件的χ2檢驗進行研究間異質(zhì)性分析，I2≤50%,P≥0.1時表示各研究間同質(zhì)性較好，合并效應(yīng)量時可采用固定效應(yīng)模型；I2>50%,P<0.1時表示異質(zhì)性顯著，合并效應(yīng)量需采用隨機效應(yīng)模型，并要進一步對其異質(zhì)性原因進行分析。處理效應(yīng)量用優(yōu)勢比(RR)或加權(quán)均數(shù)差值(WMD)和95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻基本特征及其質(zhì)量共檢出相關(guān)文獻1 520篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻1 499篇，有21篇文獻符合要求，排除1篇重復(fù)文獻、3篇無數(shù)據(jù)的摘要型文獻、2篇無法聯(lián)系到作者的未發(fā)表型文獻，最終納入15篇文獻[2-16]。入選患者共1 389例，其中PEG組732例，NGT組672例，男女性別比例為542/579(除去3個未提及性別比例的研究)，年齡65～85歲。所有文獻的基本資料均具有可比性(見表1～2)。

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 Inclusion of basic features of the literature

注：*：15例試驗者均先行PEG，再行NGT;▲:其中有3個研究，未提及性別比例。

表2 納入文獻的基本特征Tab 2 Inclusion of basic features of the literature

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1 營養(yǎng)改善情況：(1) 體質(zhì)量：有4個研究[2,4,12,16](注：其中文獻[2]中，NGT組1例死亡，12例操作失敗未能測到此數(shù)值，PEG組有1例死亡，6例因肺炎等未完成測量；文獻[4]中，NGT組3例操作失敗，3例死亡，PEG組2例死亡，1例因并發(fā)癥未完成測量)比較了兩組治療前后的體質(zhì)量改變量，異質(zhì)性檢驗I2=60%，P=0.06，提示存在異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量MD=1.44(95%CI: 0.39～2.48，P=0.007，見圖1)。

圖1 PEG組和NGT組體質(zhì)量變化量的Meta分析Fig 1 The Meta-analysis of body weight change in PEG group and NGT group

(2) 中臂肌肉環(huán)徑：有2個研究[4,6](注：其中文獻[4]中，NGT組3例操作失敗，3例死亡，PEG組2例死亡，1例因并發(fā)癥未完成測量；文獻[6]中，NGT組試驗一開始死亡1例)對兩組的中臂肌肉環(huán)徑治療前后變化值進行了對比，異質(zhì)性檢驗I2=93%，P=0.0003，提示異質(zhì)性顯著，故選用隨機效應(yīng)模型，合并MD=2.93 (95%CI: 2.18～3.68，P<0.00001)，提示PEG組中臂肌肉環(huán)徑增加明顯大于NGT組(見圖2)。

圖2 PEG組和NGT組中臂肌肉環(huán)徑的Meta分析Fig 2 The Meta-analysis of the middle arm muscle ring diameter in PEG group and NGT group

(3) 血白蛋白：有4個研究[4,6,8,11](注：其中文獻[6]中，NGT組試驗一開始死亡1例；文獻[11]PEG組有38例測血紅蛋白，NGT組有31例測血紅蛋白)報道了血白蛋白治療前后的變化值，檢驗其異質(zhì)性I2=100%，P<0.00001，提示有高度異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型，合并MD=-1.14(95%CI: 1.31～-0.98，P<0.00001，見圖3)，提示PEG組血白蛋白變化量大于NGT組。

(4) 血紅蛋白：有2個研究[4,8](注：文獻[4]中，NGT組有3例操作失敗，3例死亡，PEG組有2例死亡，1例因并發(fā)癥未完成測量)；對血紅蛋白進行了比較，根據(jù)其時間(3個月、6個月)進行分組，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，PEG組在3個月和6個月的血紅蛋白改變量均大于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，合并MD=2.18(95%CI：1.02～3.34，P<0.00001)、MD=4.20(95%CI：3.33～5.07，P<0.00001)(見圖4)。

2.2.2 操作失敗率：共有8個研究[2-4,6-8,14,16]比較了PEG和NGT的操作失敗情況，PEG組和NGT兩組對比：PEG組操作失敗率為6.7%(17/253)，NGT組失敗率為26.1%(58/222)。異質(zhì)性檢驗(P=0.03，I2=55%)，提示各研究組間存在實質(zhì)異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果提示，合并效應(yīng)量RR=0.29 (95%CI：0.11～0.75，P=0.01)，PEG操作失敗率低于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖5)。

圖3 PEG組和NGT組血白蛋白的Meta分析Fig 3 The Meta-analysis of serum albumin in PEG group and NGT group

圖4 PEG組和NGT組血紅蛋白的Meta分析Fig 4 The Meta-analysis of hemoglobin in PEG group and NGT group

圖5 PEG組與NGT組操作失敗率的Meta分析Fig 5 The Meta-analysis of operation failure rate in PEG group and NGT group

2.2.3 病死率：共有11個研究[2-3,5-9,11-12,15-16]比較了兩組的病死率(n=1 087)，PEG組病死率為35.5% (198/558)，NGT組為44.4% (235/529)，異質(zhì)性檢驗(I2=61%，P=0.005)，提示存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=0.78 (95%CI：0.59～1.03，P=0.08，見圖6)。DENNIS等[5]研究中有一部分人采用的是透視下置入的胃造瘺管，故對其通過納入和排除方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示，納入與排除該研究后其病死率無顯著性改變(RR=0.71，95%CI：0.49～1.03，P=0.07，見圖7)。

2.2.4 生存時間：有3個研究[8-9,12]報道其生存時間，YATA等[8]報道的是平均生存時間(總MD=4.3，95%CI：3.28～5.32，P<0.0001)，結(jié)果提示，PEG組生存時間較NGT組明顯更長(PEG平均11.4個月，而NG組僅7.1個月)；RIO等[12]報道的是中位生存時間，結(jié)果顯示PEG組中位時間是200 d(106～546 d)，而NGT組中位生存時間是28 d(14～107 d)(見圖8)。另外DWOLATZKY等[9]提供了Kaplan-Meier線，結(jié)果PEG組中位生存時間也明顯長于NGT組。

2.2.5 不良反應(yīng)：(1) 消化道出血：有2個研究[3,5]比較了消化道出血的發(fā)生率，PEG組為14.6%(18/123)，NGT組為11.2%(13/116)，異質(zhì)性檢驗(I2=72%，P=0.06)，提示存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，合并RR=1.22(95%CI：0.32～4.67，P=0.77)(見圖9)?？紤]到兩個試驗結(jié)果的不一致性及DENNIS等[5]研究的重要性，予剔除BAETEN等[3]研究后進行敏感性分析，結(jié)果顯示，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.27，95%,CI:0.10～0.68,P=0.006)，PEG組消化道出血發(fā)生率低于NGT組，并認(rèn)為此結(jié)果比較可靠(見圖10)。

圖6 PEG組和NGT組病死率比較的Meta分析Fig 6 The Meta-analysis of mortality in PEG group and NGT group

圖7 PEG組和NGT組病死率比較的Meta分析(敏感性分析)Fig 7 The Meta-analysis of mortality in PEG group and NGT group (sensitivity analysis)

圖8 PEG組和NGT組生存時間的Meta分析Fig 8 The Meta-analysis of survival time in PEG group and NGT group

圖9 PEG組與NGT組消化道出血的Meta分析Fig 9 The Meta-analysis of gastrointestinal bleeding in PEG group and NGT group

圖10 PEG組與NGT組消化道出血的Meta分析(敏感性分析)Fig 10 The Meta-analysis of gastrointestinal bleeding in PEG group and NGT group (sensitivity analysis)

(2) 反流性食管炎：有2個研究[8,13]對比了反流性食管炎發(fā)生率，YATA等[8]共有82例參與，以二分類變量形式比較兩者發(fā)生率，結(jié)果顯示，PEG組為19.0%(8/42)，NGT組為42.5%(17/40)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PEG反流少于NGT組 (RR=0.45，95%CI：0.22～0.92，P=0.03)(見圖11)；LEE等[13]共有15例參與，全部人先置入NGT管喂養(yǎng)6個月后再全部更換成PEG管，以兩種形式食管炎發(fā)生面積進行比較，結(jié)果顯示，NGT組15例食管炎總面積為14.53%，PEG總面積為5.12%，其合并效應(yīng)量MD=-9.41(95%CI:-10.19～-8.63，P<0.0001)，也提示PEG反流發(fā)生率低于NGT(見圖12)。

圖11 PEG組與NGT組反流性食管炎的Meta分析(根據(jù)例數(shù))Fig 11 The Meta-analysis of reflux esophagitis in PEG group and NGT group (according to the number of patients)

圖12 PEG組與NGT組反流性食管炎的Meta分析(根據(jù)炎癥面積)Fig 12 The Meta-analysis of reflux esophagitis in PEG group and NGT group (according to the area of inflammation)

(3) 肺部感染：有8個研究[2-5,8,10,15-16]比較了肺部感染發(fā)生率，PEG組為29.8%(127/426)，NGT組為39.2%(148/378)，異質(zhì)性檢驗(I2=49%，P=0.06)，提示存在高異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型，計算得出其合并RR=0.67(95%CI：0.49～0.90，P=0.009)，提示兩組之間肺部感染發(fā)生率有明顯差異，PEG組肺部感染發(fā)生率明顯小于NGT組(見圖13)。敏感性分析，選擇固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型結(jié)果無明顯差異，去掉最大值[2]和一個最小值[15]研究后，結(jié)果顯示兩組無顯著性差異(RR=0.79，P=0.02)，說明結(jié)論較為可靠(見圖14)。

圖13 PEG組與NGT組肺部感染的Meta分析Fig 13 The Meta-analysis of pulmonary infection in PEG group and NGT group

圖14 PEG組與NGT組肺部感染的Meta分析(敏感性分析)Fig 14 The Meta-analysis of pulmonary infection in PEG group and NGT group (sensitivity analysis)

(4) 管移位：有3個研究[6,14,16]比較了兩組的管移位發(fā)生情況，PEG組的發(fā)生率為2.48%(3/121)，NGT組為50.5%(50/99)，異質(zhì)性檢驗I2=0，P=0.47，提示同質(zhì)性較好，所以選用固定效應(yīng)模型，合并RR=0.06 (95%CI：0.02～0.17，P<0.00001)，提示PEG組管移位發(fā)生率低于NGT組(見圖15)。

圖15 PEG組和NGT組管移位的Meta分析Fig 15 The Meta-analysis of tube translocation in PEG group and NGT groups

2.3發(fā)表偏倚評價根據(jù)RevMan5.3軟件計算PEG和NGT兩組在操作失敗率、病死率、不良反應(yīng)(肺部感染)、營養(yǎng)狀況(體質(zhì)量、白蛋白、血紅蛋白、中臂肌肉周徑)等發(fā)生率的漏斗圖均基本呈現(xiàn)下寬上窄、左右對稱的圖形(見圖16～18)。

圖16 PEG組和NGT組操作失敗率的漏斗圖；圖17 PEG組和NGT組病死率的漏斗圖；圖18 PEG組和NGT組肺部感染的漏斗圖 Fig 16 The funnel plot of operation failure rate in PEG and NGT groups;Fig 17 The funnel plot of mortality in PEG and NGT groups;Fig 18 The funnel plot of pulmonary infection in PEG and NGT groups

3 討論

本研究以神經(jīng)性疾病所致吞咽困難患者為研究對象，對PEG與NGT的療效及安全性進行系統(tǒng)評價。結(jié)果表明，在營養(yǎng)改善方面，體質(zhì)量、血紅蛋白、血白蛋白、手臂肌肉周徑4個指標(biāo)治療前后的變化量上，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與NGT組相比，PEG組能更好地改善患者的營養(yǎng)情況。

兩組在操作失敗率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PEG組操作失敗率明顯低于NGT組，即PEG組相對NGT組不僅更加安全，在總體的操作方面也更容易成功、患者更容易堅持。在病死率方面，兩組的合并效應(yīng)量RR值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示PEG治療并不能提高患者的生存率。但結(jié)合兩組的生存時間比較，PEG組患者的平均或中位生存時間較NGT組長，即PEG雖不能改變患者的最終轉(zhuǎn)歸，但與NGT相比能明顯延長患者的生命時間。

在不良反應(yīng)方面，PEG組與NGT組在反流性食管炎、肺部感染、消化道出血及管移位方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PEG可以明顯降低反流性食管炎、肺部感染及消化道出血的發(fā)生率，也可明顯減少置管移位所帶來的一系列風(fēng)險和痛苦。有2個研究結(jié)果不一致，DENNIS等[5]提示，PEG的消化道出血較NGT明顯減少，而BAETEN等[3]則表示兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究將上述研究合并統(tǒng)計后顯示PEG組與NGT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮到DENNIS等[5]研究的明顯重要性(影響因子33.6)，故剔除BAETEN等[3]研究進行敏感分析可得出PEG組的消化道出血低于NGT組，并認(rèn)為此結(jié)果比較可靠。

綜上所述，PEG為神經(jīng)性吞咽困難患者提供了一種較好的營養(yǎng)支持方式，與NGT相比，PEG在營養(yǎng)改善方面優(yōu)于NGT，能顯著延長患者的平均生存時間，在操作失敗率、反流性食管炎、消化道出血及管移位等并發(fā)癥方面的發(fā)生率更低，PEG值得推廣。

[1] GREEN S, HIGGINS J P T, ALDERSON P, et al. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions [M/OL]. Version 5.1.0. Oxford: The Cochrane Collaboration, 2011. http://www.cochrane-handbook.org.

[2] PARK R H, ALISON M C, LANG J, et al. Randomized comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia [J]. BMJ, 1992, 304(6839): 1406-1409.

[3] BAETEN C, HOEFNAGELS J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison [J]. Scand J Gastroenterol Suppl, 1992, 194: 95-98.

[4] NORTON B, HOMER-WARD M, DONNELLY M T, et al. A randomized prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke [J]. BMJ, 1996, 312(7022): 13-16.

[5] DENNIS M, LEWIS S, CRANSWICK G, et al. FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke [J]. Health Technol Assess, 2006, 10(2): iii-iv, ix-x, 1-120.

[6] HAMIDON B B, ABDULLAH S A, ZAWAWI M F, et al. A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke [J]. Med J Malaysia, 2006, 61(1): 59-66.

[7] BATH P M W, BATH-HEXTALL F J, SMITHARD D G. Interventions for dysphagia in acute stroke [J]. Cochrane Database Syst Rev, 1999, Issue 4. DOI: 10.1002/14651858.CD000323.

[8] YATA M, DATE K, MIYOSHI H, et al. Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a long-term randomized controlled study [J]. Gastrointest Endosc, 2000, 51(4 Pt 2): AB1-336.

[9] DWOLATZKY T, BEREZOVSKI S, FRIEDMANN R, et al. A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people [J]. Clin Nutr, 2001, 20(6): 535-540. DOI: 10.1054/clnu.2001.0489.

[10] AZZOPARDI N, ELLUL P. Pneumonia and mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy insertion [J]. Turk J Gastroenterol, 2013, 24(2): 109-116.

[11] KUMAGAI R, KUBOKURA M, SANO A, et al. Clinical evaluation of percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding in Japanese patients with dementia [J]. Psychiatry Clin Neurosci, 2012, 66(5): 418-422. DOI: 10.1111/j.1440-1819.2012.02378.x.

[12] RIO A, ELLIS C, SHAW C, et al. Nutritional factors associated with survival following enteral tube feeding in patients with motor neurone disease [J]. J Hum Nutr Diet, 2010, 23(4): 408-415. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2010.01057.x.

[13] LEE T H, SHIUN Y C. Changes in gastroesophageal reflux in patients with nasogastric tube followed by percutaneous endoscopic gastrostomy [J]. J Formos Med Assoc, 2011, 110(2): 115-119. DOI: 10.1016/S0929-6646(11)60018-1.

[14] ATTANASIO A, BEDIN M, STOCCO S, et al. Clinical outcomes and complications of enteral nutrition among older adults [J]. Minerva Med, 2009, 100(2): 159-166.

[15] FAYED A M, ELBADAWY T H, GAMAL M A, et al. Early gastrostomy and tracheostomy prevent ventilator associated pneumonia in traumatic brain injured patients [J]. Intensive Care Medicine, 2012,38(suppl 1): S123.DOI: 10.1007/S00134-012-2683-0.

[16] GAMAL Y, SELIM Y, ADEEBA A, et al. A comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in prolonged dysphagic stroke patients [J]. Advanced Arab Academy of Audio-Vestibulogy, 2015, 2(1): 14-18. DOI: 10.4103/2314-8667.158727.