王健

東陽市人民醫(yī)院風(fēng)濕科，浙江 東陽 322100

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的具體病因尚未完全明確，目前多認(rèn)為是一種人體自身免疫性疾病，患者臨床多表現(xiàn)為對稱性和持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀，隨病情進(jìn)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至永久性殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療RA的方法和藥物種類較多，如西醫(yī)采用非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕類藥物、糖皮質(zhì)激素等治療，但癥狀緩解效果難以令人滿意，且治療不良反應(yīng)較為明顯[2]。近年來中醫(yī)藥如白芍總苷(TGP)在RA的臨床應(yīng)用價值逐漸顯現(xiàn)，對緩解晨僵、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀效果較好，且服藥安全性較高。而雷公藤(TWP)對幫助RA患者祛風(fēng)除濕、消腫止痛效果較好，應(yīng)用潛力顯著[3]。但筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于TWP聯(lián)合TGP治療的臨床報道較少，其治療效果以及對患者免疫功能的影響尚需進(jìn)一步評估。筆者基于上述背景開展本次研究，旨在深入探討二者聯(lián)合治療RA的臨床效果，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2017年2—12月期間來本院接受治療RA患者78例，入院時依次編號1～78，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃?組各39例。對照組男25例，女14例；年齡33～68歲，平均(48.2±7.3)歲；病程1～7年，平均(3.1±1.1)年；關(guān)節(jié)功能分級(ACR)：Ⅰ級13例，Ⅱ級20例，Ⅲ級6例。觀察組男27例，女12例；年齡31～69歲，平均(48.4±7.2)歲；病程2～7年，平均(3.2±1.0)年；ACR分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例。本次研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，2組患者性別、年齡、病程及ACR分級方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的第2版《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)確診；年齡30～70歲；入院前1月內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素藥物；患者精神意識正常，對本次研究知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變或合并其他惡性腫瘤者；合并骨關(guān)節(jié)外傷或近期手術(shù)者；哺乳期、妊娠期婦女；對本次所用藥物嚴(yán)重過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予單獨(dú)TGP[白芍總苷膠囊(帕夫林)，寧波立華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20055058]治療，口服，每次0.6 g，每天2～3次。

2.2 觀察組 給予TWP+TGP治療方案，TGP藥物使用同對照組，TWP(雷公藤片，三九黃石制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z42021534)口服，每次1～2片，每天2～3次。

2組服藥情況均謹(jǐn)遵醫(yī)囑，根據(jù)病情癥狀緩解程度酌情調(diào)整，均持續(xù)治療3月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 分別于治療前后檢測2組T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達(dá)變化。檢測方法：均于晨起抽取空腹肘靜脈血3 μ L，常規(guī)乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝。T標(biāo)記的試管中加入20 μ L的組合抗體后渦旋振蕩混勻，在恒溫下避光孵育15～20 min；加入400 μ L紅細(xì)胞裂解液后振蕩均勻，恒溫下避光10 min；加入2 mL PBS后振蕩混勻。常規(guī)1 500 r/min離心5 min，取適量受檢血清樣本。檢查儀器采用美國BD公司生產(chǎn)的BDFACSCantoTMⅡ流式細(xì)胞儀，嚴(yán)格按照說明書操作。觀察2組治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛指數(shù)情況。晨僵時間：晨起僵硬至消退的時間；關(guān)節(jié)腫脹/壓痛指數(shù)：28個關(guān)節(jié)腫脹和壓痛總數(shù)。統(tǒng)計2組治療期間的不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析，計數(shù)資料用(%)表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，當(dāng)滿足正態(tài)分布和方差齊性后，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗，對不滿足正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1～Q3)]表示。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中RA相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀體征消失或改善幅度≥85%；有效：癥狀體征均有改善，40%≤改善幅度＜85%；無效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，癥狀體征無可見好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

4.2 2組免疫指標(biāo)表達(dá)比較 見表1。本研究無中途退出或脫落病例。2組治療后 CD3+、CD8+有明顯升高，CD4+、CD4+/CD8+顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組上述指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組免疫指標(biāo)表達(dá)比較(±s) %

表1 2組免疫指標(biāo)表達(dá)比較(±s) %

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組同時點(diǎn)比較，②P<0.05

組 別對照組n觀察組39 39 39 39時 間治療前治療后治療前治療后CD3+64.3±3.8 67.4±3.5①64.5±4.0 69.6±3.2①②CD4+53.1±4.1 49.7±3.6①52.8±3.8 45.4±4.0①②CD8+21.2±2.8 24.6±3.2①20.9±3.0 27.2±2.7①②CD4+/CD8+2.6±0.8 2.1±1.2①2.5±1.1 1.8±0.9①②

4.3 2組癥狀體征改善情況比較 見表2。2組治療后晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛指數(shù)均有顯著降低(P＜0.05)；治療后組間比較，觀察組上述指標(biāo)降低更為顯著(P＜0.05)。

表2 2組癥狀體征改善情況比較(±s)

表2 2組癥狀體征改善情況比較(±s)

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組 別對照組n 39觀察組39時 間治療前治療后治療前治療后晨僵時間(min)108.5±31.2 47.6± 15.8①112.3±30.7 41.6±13.5①②關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)6.3±2.6 2.4± 1.2①6.2±2.8 2.1±0.9①②關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)10.1±3.7 3.8± 1.5①10.3±3.5 3.4±1.7①②

4.4 2組臨床療效比較 見表3。觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組不良反應(yīng)比較 2組治療期間用藥較為平穩(wěn)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組聯(lián)合用藥并未增加不良反應(yīng)，僅有少量輕度腸胃不適、惡心等癥狀，均簡單處理好轉(zhuǎn)或自行好轉(zhuǎn)，并未影響治療。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

RA是以手、腕、足等部位關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，亦可視為一種慢性綜合征，科學(xué)有效的治療對緩解癥狀體征、改善關(guān)節(jié)功能和降低畸形殘疾風(fēng)險具有重要意義。近些年，國內(nèi)外有研究指出免疫因素如T淋巴細(xì)胞的免疫功能異常在RA的發(fā)病及進(jìn)展中起到關(guān)鍵重要，尤其是CD4+/CD8+平衡破壞時，可引起患者關(guān)節(jié)慢性炎癥的臨床癥狀[6～7]。此外，B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞均參與RA的發(fā)病進(jìn)展過程。西醫(yī)藥物治療雖然能直接抗炎，但聯(lián)合慢作用藥易引起胃腸道不適、血液系統(tǒng)和肝臟損傷等副反應(yīng)，部分患者依從性因療效欠佳或副反應(yīng)明顯而大大降低[8]。近些年RA的中醫(yī)治療進(jìn)展迅速，研制開發(fā)新的植物藥為RA提供更多選擇。為了進(jìn)一步優(yōu)化臨床療效，筆者本次研究探討TWP聯(lián)合TGP方案的可行性，取得滿意效果。

中醫(yī)學(xué)上并無RA的病名記載，現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為RA屬于痹病范疇，和骨痹、鶴膝風(fēng)、頑痹等癥狀較為相似，病機(jī)描述最早見于《素問·痹論》記載，主要是風(fēng)寒濕熱等外部邪氣侵襲機(jī)體，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而引發(fā)痹病。中醫(yī)治療RA主張由內(nèi)而外，風(fēng)寒濕熱侵襲機(jī)體主要是因為諸虛內(nèi)存、正氣不足。以內(nèi)為本，以外為標(biāo)，內(nèi)外相互影響，相互作用，導(dǎo)致RA病情遷延不愈。白芍是臨床治療RA的常見中藥，主要成分是TGP，具有滋肝養(yǎng)血、止汗止痛等功效。TWP作為一種具有抗炎和免疫抑制的中成藥，不僅耐藥性好，而且對緩解RA尤其是活動期癥狀體征效果較好[9]。本研究顯示觀察組治療后CD3+、CD8+較對照組有明顯升高，CD4+、CD4+/CD8+顯著降低(P＜0.05)，提示TWP+TGP治療后RA患者免疫細(xì)胞功能有明顯改善，這和文獻(xiàn)[10]結(jié)論相吻合，RA患者自身免疫系統(tǒng)紊亂，在體液免疫功能亢進(jìn)影響下，大量CD3+、CD8+被刺激釋放并進(jìn)入血液，引起血管通透性增加。CD4+可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的活化和信號傳導(dǎo)，作為適應(yīng)性免疫應(yīng)答發(fā)生的重要效應(yīng)分子，因此臨床中常作為免疫功能評估和炎性損傷的觀察指標(biāo)。有動物研究表明，TWP提取物對1-甲基-4-苯基吡啶(MPP+)帕金森病模型大鼠具有神經(jīng)保護(hù)作用，作用機(jī)制可能和抑制CX3 CR1表達(dá)、改善免疫有關(guān)，提示TWP對改善免疫調(diào)節(jié)機(jī)制具有積極作用[11]。本研究顯示觀察組治療后晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛指數(shù)較對照組均顯著降低，癥狀體征緩解明顯，治療總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。同時本研究2組治療均較為平穩(wěn)，未出現(xiàn)肝腎功能損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者治療耐受性和依從性較為滿意，安全性值得肯定。

綜上所述，采用TWP聯(lián)合TGP治療RA，可有效調(diào)節(jié)改善患者免疫功能和緩解癥狀體征，是一種療效肯定、安全性較好的治療方案，臨床應(yīng)用價值顯著。

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