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        陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

        2018-05-30 07:26:55陳星高文飛
        新中醫(yī) 2018年6期
        關(guān)鍵詞:陽(yáng)和湯軟骨膝關(guān)節(jié)

        陳星,高文飛

        1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨傷科,河南 鄭州 450000

        2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,河南 鄭州 450000

        膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是臨床常見(jiàn)的導(dǎo)致老年人關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛與殘疾的疾病。隨著老齡化程度的不斷升高,患者的人數(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)。KOA所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)疼痛對(duì)老年人的工作和生活造成了嚴(yán)重影響,給社會(huì)與患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。目前KOA并沒(méi)有相關(guān)的特效藥,臨床上一般使用環(huán)氧化酶抑制劑和非甾體抗炎藥等方法治療,可以緩解患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀,鎮(zhèn)痛抗炎的效果較好,但對(duì)毒副作用大,且遠(yuǎn)期療效不理想。筆者臨床中應(yīng)用陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA,療效滿(mǎn)意,結(jié)果報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的103例KOA患者,隨機(jī)分為對(duì)照組52例和觀(guān)察組51例。對(duì)照組男22例,女29例;平均年齡(60.7±9.1)歲;平均病程(4.0±2.7)年。觀(guān)察組男20例,女32例;平均年齡(61.2±8.4)歲;平均病程(3.8±3.1)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)診治指南》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定:①膝關(guān)節(jié)在最近1月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的疼痛;②晨僵時(shí)間小于30 min;③膝蓋進(jìn)行伸屈時(shí)有骨摩擦的聲音;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1 900個(gè)/mL,關(guān)節(jié)液黏稠且清亮;⑤X線(xiàn)顯示患者膝關(guān)節(jié)的間隙變得狹窄,軟骨下骨質(zhì)發(fā)生囊性病變或者硬化,膝關(guān)節(jié)周邊有骨贅。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):Ⅳ期:膝關(guān)節(jié)間隙狹窄比較顯著,關(guān)節(jié)畸形或者肥大比較明顯,周邊產(chǎn)生大量骨贅;Ⅲ期:膝關(guān)節(jié)間隙狹窄程度中度,軟骨下骨質(zhì)發(fā)生稍微硬化,且范圍很小,周邊有中等數(shù)量的骨贅產(chǎn)生;Ⅱ期:膝關(guān)節(jié)間隙變窄可疑,周邊有明顯骨贅產(chǎn)生;Ⅰ期:膝關(guān)節(jié)間隙正常,周邊有微量的骨贅產(chǎn)生。

        1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定為肝腎不足、筋脈瘀滯證。主癥:關(guān)節(jié)疼痛、脛軟膝酸;次癥:活動(dòng)不利,動(dòng)作牽強(qiáng),舌質(zhì)偏紅,苔薄或者薄白,脈弦或者滑。

        1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) X線(xiàn)分期屬于Ⅰ~Ⅲ期;年齡45~76歲;符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn);同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

        1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①處于哺乳期或者妊娠期;②X線(xiàn)的分期屬于Ⅳ期;③過(guò)敏體質(zhì)或者對(duì)本研究藥物過(guò)敏;④最近2周內(nèi)服用過(guò)非激素類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥品或者激素類(lèi)的藥品;⑤精神疾病,嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病,或者并發(fā)有對(duì)膝關(guān)節(jié)能產(chǎn)生影響的疾病,如牛皮癬、急性創(chuàng)傷、活動(dòng)型潰瘍、代謝性骨病等。

        2 治療方法

        2.1 對(duì)照組 采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136),每周1次,每次3 mL。

        2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服陽(yáng)和湯(來(lái)自王洪緒《外科證治全生集》[4])。處方:肉桂、白芥子、麻黃各10 g,甘草、姜炭各15 g,熟地黃30 g,鹿角膠20 g。依據(jù)患者的臨床癥狀隨癥進(jìn)行加減:患者腰膝顯著疼痛,腎虛精虧者加酸棗仁、杜仲、枸杞子各20 g,桑寄生15 g;陰寒出現(xiàn)劇烈疼痛加延胡索、制附子各15 g,細(xì)辛5 g;膝關(guān)節(jié)顯著腫脹者加懷牛膝10 g,蒼術(shù)15 g,薏苡仁、木瓜各20 g。每天1劑,早晚各服用1次。

        2組均連續(xù)治療5周。

        3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①2組臨床療效;②癥狀評(píng)分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]制定。疼痛:疼痛難以忍受,要求藥物止痛為4分;明顯疼痛,尚能忍受為3分;輕微疼痛為2分;壓痛:有2處及以上明顯壓痛為5分,有1處明顯壓痛為4分,有1處或者多處輕微壓痛為3分;關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度:受限30°以上為5分,受限15°~30°為4分,受限低于15°為3分;腫脹:指壓凹陷明顯、嚴(yán)重腫脹為4分,關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)腫脹明顯為3分,無(wú)明顯腫脹為2分。③治療前后血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6、IL-1β、基質(zhì)金屬蛋白酶13(MMP-13)、MMP-12、MMP-9含量??崭共杉o脈血,用免疫濁度法檢測(cè)hs-CRP含量;用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、IL-6、IL-1β、MMP-13、MMP-12和MMP-9含量。

        3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

        4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈:疼痛、腫脹等癥狀消失,關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常,X線(xiàn)顯示正常;顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕,關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常,X線(xiàn)顯示明顯好轉(zhuǎn);有效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,關(guān)節(jié)功能活動(dòng)部分恢復(fù),X線(xiàn)顯示好轉(zhuǎn);無(wú)效:臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能較治療前未改善,X線(xiàn)無(wú)改變。

        4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀(guān)察組總有效率為94.12%,對(duì)照組為80.77%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        4.3 2組癥狀積分比較 見(jiàn)表2。治療后,2組癥狀積分均較治療前下降(P<0.05),觀(guān)察組癥狀積分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        4.4 2組血清T NF-α、h s-C R P、IL-6和IL-1β含量比較 見(jiàn)表3。治療后,對(duì)照組血清hs-CRP和IL-1β含量均較治療前下降(P<0.05);觀(guān)察組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6和IL-1β含量較治療前和對(duì)照組均有明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

        表2 2組癥狀積分比較(±s) 分

        表2 2組癥狀積分比較(±s) 分

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,②P<0.05

        組 別觀(guān)察組對(duì)照組n 51 52治療前12.38±1.94 12.42±1.96治療后6.05±0.73①②9.18±0.69①

        表3 2組血清T N F-α、h s-C R P、IL-6和IL-1 β含量比較(±s)

        表3 2組血清T N F-α、h s-C R P、IL-6和IL-1 β含量比較(±s)

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,②P<0.05

        組 別觀(guān)察組n 51對(duì)照組52治療后8.52±1.836.52±1.82①3.49±0.772.67±0.61①時(shí) 間治療前治療后治療前TNF-α(pg/mL)9.08±1.57 5.63±0.82①②9.12±1.71 hs-CRP(mg/L)9.14±2.07 4.66±1.55①②9.09±2.21 IL-6(ng/L)3.80±0.81 2.21±0.69①②3.82±0.84 IL-1β(mg/L)3.99±0.68 1.64±0.42①②4.03±0.75

        4.5 2組血清M M P-13、M M P-12和M M P-9含量比較 見(jiàn)表4。治療后,2組血清MMP-13、MMP-12和MMP-9含量均較治療前下降(P<0.05);觀(guān)察組MMP-13、MMP-12和MMP-9含量均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表4 2組血清M M P-1 3、M M P-1 2和M M P-9含量比較(±s)ng/mL

        表4 2組血清M M P-1 3、M M P-1 2和M M P-9含量比較(±s)ng/mL

        與同組治療前比較,①P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,②P<0.05

        組 別觀(guān)察組(n=51)對(duì)照組(n=52)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后M M P-13 2.51±0.39 0.83± 0.21①②2.54±0.37 1.62± 0.29①M(fèi) M P-9 41.86±9.03 20.44± 5.25①②42.10±8.92 30.51± 6.17①M(fèi) M P-12 45.12±8.03 21.91± 6.05①②44.84±7.59 31.29± 5.83①

        5 討論

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將KOA分為繼發(fā)性與原發(fā)性,肥胖、慢性勞損、飲食和正常膝關(guān)節(jié)磨損等都有可能會(huì)引發(fā)原發(fā)性KOA。繼發(fā)性KOA與關(guān)節(jié)代謝、創(chuàng)傷和感染等所導(dǎo)致的軟骨受損與關(guān)節(jié)退行性變等有關(guān)。

        本病屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇,臨床上多稱(chēng)之為骨痹。此病的出現(xiàn)和人們長(zhǎng)期勞損、感受風(fēng)寒濕邪侵襲和年老體衰等有關(guān)。依據(jù)中醫(yī)學(xué)肝藏血而主筋,腎藏精而主骨的學(xué)說(shuō),人到中年后,肝腎功能逐漸衰弱,血和精氣不足,肝血虛不能養(yǎng)筋,腎精不足而不能主骨生髓,骨和筋都失去了養(yǎng)護(hù),外邪侵襲則發(fā)為此病。陽(yáng)和湯中熟地黃可大補(bǔ)陰血、肝腎,鹿角膠養(yǎng)血生精補(bǔ)髓,有壯骨強(qiáng)筋的功效,兩藥配伍,可大補(bǔ)氣血、壯骨生髓,共為君藥,治其根本;肉桂散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)、活血通經(jīng);姜炭有散寒的功效,兩藥合用,可散寒解凝,引火歸元,溫中通陽(yáng),為方中臣藥;配合白芥子、麻黃祛風(fēng)散寒、宣通經(jīng)絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)陽(yáng)與補(bǔ)陰藥聯(lián)用,辛散和滋補(bǔ)藥品配伍,可使補(bǔ)而不膩、溫而不燥,起到扶正祛邪、散寒通滯、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的目的。

        本研究中,觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組,治療后癥狀積分下降亦較對(duì)照組明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可改善患者相關(guān)臨床癥狀,促進(jìn)患者康復(fù)?;颊哐鍍?nèi)TNF-α、hs-CRP、IL-6和IL-1β為KOA發(fā)病的主要炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子,對(duì)軟骨的基質(zhì)損壞和滑膜炎癥反應(yīng)進(jìn)展有協(xié)同影響,它們共同參與了KOA發(fā)病、病情進(jìn)展的過(guò)程[5]。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6和IL-1β較治療前及對(duì)照組均有明顯下降,說(shuō)明陽(yáng)和湯結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效降低患者體內(nèi)炎性因子水平,進(jìn)而發(fā)揮治療作用。MMPs家族參與KOA發(fā)病的主要成員是MMP-13、MMP-12和MMP-9,它們可把關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)蛋白聚糖、Ⅱ型膠原切斷,導(dǎo)致胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)降解損壞,同時(shí)使軟骨細(xì)胞水平降低,造成患者關(guān)節(jié)的軟骨顯著損壞,拱形結(jié)構(gòu)被破壞,致使關(guān)節(jié)腫痛,進(jìn)一步引發(fā)軟骨退行性病變[6]。本研究結(jié)果顯示,治療后患者血清內(nèi)MMP-13、MMP-12和MMP-9水平均明顯下降(P<0.05),提示陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉治療KOA能顯著降低MMPs家族成員的表達(dá),保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)和功能。

        綜上所述,陽(yáng)和湯聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效顯著,能明顯降低血清內(nèi)相關(guān)炎癥因子和細(xì)胞因子水平,值得臨床推廣應(yīng)用。

        [1]李榮超.玻璃酸鈉配合陽(yáng)和湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎73例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2016,32(11):1097.

        [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[C]//哈爾濱:全國(guó)骨質(zhì)疏松及代謝性骨病學(xué)術(shù)會(huì)議,2009:28-30.

        [3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:349-353.

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        [5]劉搏宇,李宏宇,金先躍,等.體外沖擊波對(duì)早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α及MMP-13表達(dá)的影響[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(19):1807-1810.

        [6]賀占坤,沈杰威.MMP-2、MMP-3、MMP-9和TIMP-1評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(32):3872-3874.

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