余珊珊，祝云龍，王梅，徐建剛

衢州市第三醫(yī)院老年精神科，浙江 衢州 324003

臨床上對于精神分裂癥患者的思維貧乏、情感淡漠和意志力減退等癥狀，多選用氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等非典型抗精神病藥治療，有一定的臨床效果，可改善患者的認知功能，低劑量使用時較少產(chǎn)生錐體反應。近年來有文獻報道，多數(shù)非典型抗精神病藥可導致血糖升高和血脂紊亂，增加了患者罹患糖尿病及其他代謝綜合征的風險，但其作用機制尚未完全闡明[1]。有研究認為可能是通過5-羥色胺(5-HT)受體，對胰腺β細胞產(chǎn)生直接抑制作用，導致胰島素抵抗增加或胰島素分泌減少，進而導致高血糖和血脂紊亂[2]。在臨床實踐中，筆者采用六郁湯治療非典型抗精神病藥所致的高血糖和血脂紊亂，取得較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①符合高血糖和血脂紊亂的臨床診斷標準，均為服用非典型抗精神病藥治療后出現(xiàn)。其中空腹血糖(FBG)＞6.1 mmol/L或餐后2 h血糖(P2hBG)＞7.8 mmol，血脂紊亂包括總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)升高和(或)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低等。②參考文獻[3]中氣滯濕阻證的辨證標準，癥見胸脅脘腹脹悶竄痛，惡心欲吐，肢體困重，頭暈嗜睡，或有浮腫，舌苔白膩，脈弦滑或濡緩。③患者及家屬依從性良好，能接受中藥治療。④經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審議通過，患者簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①服用非典型抗精神病藥前已存在高血糖和(或)血脂紊亂；②合并癡呆、精神活性物質(zhì)依賴、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)分泌疾病，且并非由非典型抗精神病藥物所致；③心肝腎等重要臟器功能不全、惡性腫瘤以及其他嚴重的內(nèi)外科疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)者；⑥同期參與其他臨床試驗者。

1.3 剔除或脫落標準 ①研究中發(fā)現(xiàn)不符合納入和(或)排除標準者；②患者中途要求退出或者研究者認為需要退出的情況；③患者未遵研究方案治療；④治療過程中發(fā)生嚴重不良反應；⑤資料不全，影響評價指標。

1.4 一般資料 選取2015年6月—2016年12月在本院治療的90例非典型抗精神病藥所致高血糖和血脂紊亂患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男32例，女13例；年齡23～65歲，平均(37.3±7.2)歲；精神分裂癥病程7～38月，平均(17.5±8.2)月；使用氯氮平者15例，使用奧氮平者13例，使用利培酮者10例，使用阿立哌唑者7例；服藥時間5～30月，平均(12.3±6.8)月。對照組男35例，女10例；年齡25～63歲，平均(38.0±6.9)歲；精神分裂癥病程7～37月，平均(17.2±7.6)月；使用氯氮平者13例，使用奧氮平者12例，使用利培酮者11例，使用阿立哌唑者9例；服藥時間5～28月，平均(11.8±6.5)月。2組性別、年齡、精神分裂癥病程及服藥時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。觀察組與對照組分別有4例、3例患者因失訪或退出研究而計為脫落患者，有效受試者分別有41例和42例。

2 治療方法

2.1 對照組 囑患者控制飲食、適量運動，并給予高血糖和血脂紊亂的對癥處理，如采用鹽酸二甲雙胍緩釋片(青島黃海制藥有限責任公司，規(guī)格：每片0.5 g)控制高血糖，采用辛伐他汀片治療血脂紊亂(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片10 mg)。依據(jù)藥品說明書指導用藥，4周為1療程，治療3療程。

2.2 觀察組 在對照組基礎上輔以六郁湯治療。處方：川芎、茯苓、砂仁各15 g，梔子、法半夏、香附、枳實、蒼術、厚樸、陳皮各12 g，炙甘草6 g。每天1劑，常規(guī)方法水煎至200 mL，分早晚2次溫服。先連續(xù)使用2周，停服1周，再繼續(xù)服用1周為1療程，共治療3療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①陽性與陰性癥狀量表(PANSS)，由同一位經(jīng)統(tǒng)一培訓的精神科醫(yī)師使用陽性癥狀量表、陰性癥狀量表、一般病理癥狀量表以及PANSS總分進行量化評分[4]。②檢測治療前后患者FBG、P2hBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰腺β細胞功能指數(shù)(Homa-β)和胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)值。以末梢血糖儀(雅培)測定FBG、P2hBG值，采用ELISA法檢測HbA1c水平，采用放射免疫法測定空腹胰島素(FINS)和餐后胰島素(PINS)水平，應用穩(wěn)態(tài)模型[5]計算Homa-β 和Homa-IR。③使用羅氏CobasC501型全自動生化分析儀檢測患者的血脂水平，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C、脂蛋白A(LPA)水平。④治療過程中記錄患者不良反應發(fā)生情況，在治療前后進行血、尿常規(guī)，肝腎功能及心電圖檢查。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，非正態(tài)分布的HOMA-β 和HOMA-IR取自然對數(shù)后進行統(tǒng)計，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 ①高血糖療效標準：臨床控制：臨床癥狀完全消失，F(xiàn)BG恢復正常；顯效：臨床癥狀基本消失，F(xiàn)BG＜6.1 mmol/L；有效：臨床癥狀明顯改善，F(xiàn)BG＜7.2 mmol/L；無效：臨床癥狀改善不明顯甚至加重，F(xiàn)BG下降未達到上述標準。②血脂紊亂療效標準：臨床控制：臨床癥狀完全消失，各項血脂指標恢復正常；顯效：達以下任一項者，TC下降≥20%，或TG下降≥40%，或LDL-C下降≥20%，或HDL-C上升≥0.26 mmol/L；有效：達以下任一項者，10%≤TC下降＜20%，或20%≤TG＜40%，或10%≤LDL-C＜20%，或0.104≤HDL-C＜0.26 mmol/L；無效：未達到上述有效標準。

4.2 2組治療前后P A NS S評分比較 見表1。治療前，2組陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀評分及PANSS總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀評分及PANSS總分均降低(P＜0.05)；觀察組陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀評分及PANSS總分均低于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后P A N S S評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后P A N S S評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組對照組時 間治療前治療后治療前治療后41 41 42 42陽性癥狀18.53±3.26 11.70±2.18①②18.29±3.33 14.29±2.25①陰性癥狀18.61±3.05 13.18±2.25①②18.75±3.32 16.31±3.32①一般病理癥狀36.10±3.86 25.41±2.02①②35.32±4.34 31.29±2.30①總分72.52±5.95 50.52±4.70①②72.35±6.57 62.45±5.61①

4.3 2組治療前后血糖相關指標及H om a-β、H om a-IR水平比較 見表2。治療前，2組FBG、P2hBG、HbA1c、Homa-β、Homa-IR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組FBG、P2hBG、HbA1c及觀察組Homa-IR水平均較治療前降低(P＜0.05)，觀察組Homa-β 水平較治療前升高(P＜0.05)；觀察組FBG、P2hBG、HbA1c及Homa-IR水平均低于對照組(P＜0.05)，Homa-β 水平高于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血糖相關指標及H o m a-β、H o m a-IR水平比較(±s)

表2 2組治療前后血糖相關指標及H o m a-β、H o m a-IR水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后41 41 42 42 FBG(mmol/L)7.52±1.10 4.60± 0.21①②7.30±1.22 5.72± 0.35①P2hBG(mmol/L)11.21±1.52 6.22± 0.25①②11.43±1.40 7.55± 0.26①H bA 1c(%)9.30±1.02 7.02± 0.33①②9.44±1.14 8.17± 0.43①H oma-β 55.46±9.17 99.10± 15.02①②55.65±9.30 56.35±10.33 H oma-IR 4.08±0.59 2.51± 0.42①②4.16±0.57 4.03±0.55

4.4 2組治療前后血脂指標水平比較 見表3。治療前，2組TC、TG、LDL-C、HDL-C及LPA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，2組TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低(P＜0.05)，HDL-C及LPA水平均較治療前升高(P＜0.05)；觀察組TC、TG、LDL-C水平均低于對照組(P＜0.05)，HDL-C及LPA水平均高于對照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血脂指標水平比較(±s)

表3 2組治療前后血脂指標水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后41 41 42 42 TC(mmol/L)7.04±1.72 4.31± 0.80①②6.95±1.61 5.07± 1.15①TG(mmol/L)1.93±0.72 1.48± 0.50①②2.01±0.85 1.66± 0.53①LD L-C(mmol/L)4.83±1.31 2.66± 0.81①②4.81±1.20 3.57± 1.06①H D L-C(mmol/L)1.21±0.27 1.47± 0.30①②1.19±0.30 1.29± 0.20①LPA(mg/dL)19.81±7.38 33.62± 10.60①②19.70±7.25 27.56± 10.03①

4.5 2組高血糖療效比較 見表4。觀察組高血糖療效總有效率92.68%，對照組高血糖療效總有效率76.19%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 2組高血糖療效比較 例

4.6 2組血脂紊亂療效比較 見表5。觀察組血脂紊亂療效總有效率90.24%，對照組血脂紊亂療效總有效率71.43%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 2組血脂紊亂療效比較 例

4.7 不良反應 觀察組1例患者頸部出現(xiàn)一過性紅斑，輕微瘙癢，6 h內(nèi)癥狀消失；另有1例患者胃脘部不適，有惡心感，但未嘔吐；2例患者述口干。對照組2例患者述口干，述心動過速、頭暈各1例。治療期間復查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能、心電圖等，均未見明顯異常。

5 討論

近年來，隨著多種新型抗精神病藥問世，非典型抗精神病藥物的廣泛應用，代謝障礙成為抗精神病藥物研究的棘手問題。張淑芬等[6]研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在氯氮平治療8周后TG水平明顯升高，而HDL-C水平明顯降低。目前，對于非典型抗精神病藥物所導致的高血糖和血脂紊亂尚缺乏針對性的干預措施，臨床常用的干預方法主要有以下4種。①合理用藥：盡量選用副作用較小的一線藥物，對有明確的高危因素時應慎用氯氮平；②生活方式：指導患者建立良好的生活習慣；③膳食調(diào)節(jié)：避免高脂、高糖飲食，多食用蔬菜及高纖維谷物；④早期監(jiān)測患者的血糖、血脂水平，出現(xiàn)異常及時處理。

中醫(yī)學認為，非典型抗精神病藥所致高血糖和血脂紊亂屬消渴范疇，病理性質(zhì)主要是本虛標實。脾失健運，肝失疏泄，脾腎不足，由此導致水濕內(nèi)生，痰濁停滯，瘀血內(nèi)阻，病久郁積化熱，耗氣傷陰。依據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，本研究觀察組加用六郁湯治療。方中法半夏滲濕利水、健脾和胃、寧心安神，可消除或改善患者的胸脅脘腹脹悶竄痛、惡心欲吐、肢體困重、頭暈嗜睡等癥狀；茯苓利水滲濕、健脾、寧心，臨床多用于痰飲眩暈、脾虛食少等治療；梔子清熱、瀉火、涼血，多用于治療熱病虛煩不眠、口渴、目赤、熱毒瘡瘍等；香附疏肝解郁、理氣寬中，枳實破氣消積、化痰散痞，多用于治療積滯內(nèi)停、痞滿脹痛；厚樸燥濕消痰、下氣除滿；砂仁化濕開胃、溫脾止瀉；蒼術燥濕健脾；陳皮理氣降逆、調(diào)中開胃、燥濕化痰；川芎活血化瘀；炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用共奏除濕通痹、清熱生津之功。

在非典型抗精神病藥物治療期間發(fā)生高血糖癥狀者，盡管停藥后部分患者的糖代謝可自行恢復正常，但仍有較多患者停藥后高血糖癥狀持續(xù)存在，在臨床實踐中多需要使用降糖藥來對癥治療?；诖?，本研究2組患者均予以降糖、調(diào)脂等對癥處理。經(jīng)過3療程的治療，2組陽性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀評分及PANSS總分均降低(P＜0.05)，F(xiàn)BG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C 水平均降低(P＜ 0.05)，HDL-C 及LPA水平均升高(P＜0.05)，提示2組方法在改善精神分裂癥癥狀、降低血糖和調(diào)節(jié)血脂水平等方面均具有一定的作用。觀察組Homa-β增高，Homa-IR降低，表明觀察組所用治療方法還具有提高胰島β細胞功能和改善胰島素抵抗的效果。治療3療程后組間比較，觀察組上述癥狀及實驗室指標的改善情況均較對照更明顯，表明觀察組的治療效果優(yōu)于對照組。分析組間治療效果差異的原因，主要的原因可能在于中西醫(yī)的協(xié)同增效機制，且中藥作用較為溫和持續(xù)。在不良反應方面，主要為藥物常見的輕微、非特異性不良反應，表明2種方法臨床用藥安全性均較高。

[1]王茂萍．3種抗精神病藥物對糖、脂代謝的影響研究[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(22)：71-72．

[2]梁懷彬，李慧慧，胡雨，等．托吡酯對改善抗精神病藥物所致體質(zhì)量增加和代謝異常效果的系統(tǒng)評價和薈萃分析[J]．中華醫(yī)學雜志，2016，96(3)：216-223．

[3]崔紅濤．中醫(yī)藥辨證治療肝硬化腹水(氣滯濕阻證)的臨床療效觀察[J]．光明中醫(yī)，2016，31(7)：966-967．

[4]李海玲，劉玲，朱相華，等．用陽性和陰性癥狀量表與ERP觀察心理社會干預對慢性精神分裂癥康復的影響[J].癲癇與神經(jīng)電生理學雜志，2011，20(4)：225-228．

[5]尉耘翠，祝茸，夏麗莉，等．超重及肥胖人群中不同胰島素抵抗計算指數(shù)準確性評價[J]．山東醫(yī)藥，2015，55(46)：14-16．

[6]張淑芬，蘭光華．奧氮平、喹硫平或阿立哌唑治療8周對首發(fā)精神分裂癥患者血糖和血脂影響的前瞻性研究[J].上海精神醫(yī)學，2014，26(6)：339-346．