宋蘋，張溪，張忠德

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma，CVA)是以慢性刺激性干咳為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，因患者無喘息、胸悶、呼吸困難等癥狀，極易引起臨床誤診及漏診。CVA患者大多數(shù)肺功能正常，但氣道反應性高，支氣管激發(fā)試驗(BPT)陽性是診斷CVA的重要診斷標準。治療上，依據(jù)國內外哮喘指南推薦，糖皮質激素和支氣管擴張劑仍為主要治療藥物，但具體療程未明確，且多數(shù)CVA患者在給予規(guī)范使用吸入性糖皮質激素后，仍逐漸發(fā)展為哮喘[1]。目前，中醫(yī)藥在治療CVA過程中取得較好的療效，因此本研究借鑒循證醫(yī)學和流行病學的思路與方法，以中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘的相關文獻為研究對象，以處方和藥物為切入點，分析咳嗽變異性哮喘的用藥規(guī)律和特點，以期為該病的中醫(yī)臨床辨治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫2012-2016年咳嗽變異性哮喘中醫(yī)證治研究相關文獻。

1.2 納入標準 有關中醫(yī)或中西醫(yī)結合治療咳嗽變異性哮喘涉及處方用藥的各種臨床研究文獻，包括專家經(jīng)驗、病例報告、病例分析、專方專藥的研究、病例對照試驗等。文獻須有明確的藥物組成。

1.3 排除標準 理論探討性質的文章；自擬方僅有方名，沒有明確的藥物組成；一稿多投或同一研究從不同角度發(fā)表的多篇文章，只取其中一篇藥物組成完整的，其余的不計。

1.4 文獻檢索方法 以中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫為主庫，檢索年限為2012-2016年，檢索詞為“咳嗽變異性哮喘”“CVA”。

1.5 中藥名稱規(guī)范化 對文獻中同一味中藥但是采用了不同的名稱者，依照《中藥學》及《中藥大辭典》予以規(guī)范。

1.6 改進的互信息法 對文獻中出現(xiàn)的處方中藥運用改進的互信息法(中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)V2.5軟件，由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供)，通過設定合適的相關度和置信度后，按關聯(lián)系數(shù)的強弱生成中藥組合排序，結合臨床實際，探討其具體臨床意義。

1.7 統(tǒng)計學方法 用Excel(2007)建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS(19.0 for Windows)統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)計算和檢驗。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻274篇，通過全文閱讀，按照納入標準和排除標準，最終有78篇目標文獻入選，共收載112味中藥。

2.2 文獻中中藥情況 見表1。78篇文獻中用于治療咳嗽變異性哮喘的中藥共計112味，依據(jù)《中藥學》中各論的分類原則，分別為解表藥10種、化痰止咳平喘藥13種、平肝熄風藥3種、理氣藥1種、化濕藥2種、清熱藥3種、補虛藥12種、活血化瘀藥2種、利水滲濕藥1種等共計11類。共使用藥物782次(使用頻次小于3次的本次研究未予統(tǒng)計)，其中使用頻次較多的藥物為麻黃42次(使用頻率5.8%)、陳皮39次(使用頻率4.9%)、柴胡37次(使用頻率4.6%)、半夏35次(使用頻率4.2%)、蟬蛻35次(使用頻率4.2%)。按歸類分則解表藥的使用頻率最高為29.2%，其次為止咳平喘藥為27.2%，補氣藥為15.3%。

2.3 基于熵方法的處方用藥規(guī)律分析 運用中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)”軟件，基于熵方法原則，采用改進的互信息法對藥物之的關聯(lián)度進行挖掘，結合CVA臨床用藥情況對參數(shù)進行分析、討論。本次研究設置相關度為8，置信度為4，關聯(lián)系數(shù)0.03以上的藥對按強弱順序排序，見表2。

表1 治療咳嗽變異性哮喘的中藥及其分類使用頻率

表2 按關聯(lián)度前10條的藥物組合

3 討論

3.1 既往對CVA病因病機的認識 CVA以慢性咳嗽為主要癥狀，目前中醫(yī)對咳嗽變異性哮喘的病因、病機、辨證等尚未形成統(tǒng)一認識。有些學者認為其與典型哮喘相似，即內因責之于肺、脾、腎三臟不足，外因為寒溫失調、過食生冷、接觸異物等觸動伏痰，痰阻氣道所致[2]。也有學者提出不同的觀點，如國醫(yī)大師晁恩祥教授[3]提出以“風咳”命名咳嗽變異性哮喘，認為其病因病機為風邪犯肺，邪阻肺絡，肺氣失宣，氣道攣急所致；用藥上多以祛風宣肺解痙類中藥為主，臨床收效顯著。崔紅生等[4]則認為，咳嗽變異性哮喘為肝失疏泄，肝郁化火或肝陰血不足導致肝肺氣機不調，氣血失和，升降失常，肺氣上逆而咳。陶紅衛(wèi)等[5]認為CVA以久咳為主要癥狀，肺病日久，肺主行水功能失調，致水液不能正常輸布和排泄，聚而為痰飲；而肺氣不利，不能推動全身血液運行，終致瘀血，故CVA根本病機在于痰飲之邪停于內，瘀血停滯。

3.2 辛散解表、疏風祛邪是CVA的主要治法 本研究結果中顯示咳嗽變異性哮喘治療中解表藥、化痰止咳平喘藥累計頻率加起來占全部的56.4%，說明外邪犯肺(尤以風邪為主)、肺氣失宣為咳嗽變異性哮喘病因病機的關鍵所在?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L者，上先受之?！憋L邪侵襲，首犯衛(wèi)表，邪氣內侵自口鼻而入；因肺合皮毛，開竅于鼻，故風邪為患，首傷肺氣。肺氣被擾，宣降失調，則見咳嗽。因風邪善行而數(shù)變，故CVA發(fā)作忽發(fā)忽止；風勝則動，故CVA以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，風邪可存于四季，CVA一年均可發(fā)生，無明顯季節(jié)差異，故風邪為CVA形成的主要病因。故臨床對于咳嗽變異性哮喘的論治多從風邪入手，辛散解表、疏風祛邪法已被廣泛應用。作為CVA的主要治療方法，統(tǒng)計結果中發(fā)散解表藥占所有用藥中最大比例(29.2%)。

3.3 升發(fā)脾陽、調中益氣是CVA的必要治法 CVA病程較長，部分患者咳嗽日久，可有氣虛的表現(xiàn)?？人詣×?，不能自止可損傷肺氣，遷延不愈子病及母，終會導致脾氣虧損。脾虛清陽不升則無以輸布水谷精微化生氣血，氣血生化乏源則營衛(wèi)不足，易感受六淫邪氣，而致CVA反復發(fā)作。故統(tǒng)計結果中，柴胡、升麻等辛散升浮之品的使用比例較高(4.6%、1.9%)，即可鼓舞脾陽、升提中氣，又能辛散行氣，配伍黃芪、黨參、蛤蚧、甘草等補益之品可使其補而不滯，脾氣健旺，運化復常而能充養(yǎng)營衛(wèi)，補益肺金，固護肌表，使正氣存內，邪不可干。正如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之……二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也……又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用?！币虼耍ㄟ^統(tǒng)計分析結果，給我們許多啟示，在治療CVA時可加用升發(fā)脾陽、調中益氣之藥。

3.4 常用中藥組合 改進關聯(lián)度系數(shù)法適合方劑中藥味之間關聯(lián)度的分析，本研究運用這一數(shù)據(jù)技術，挖掘不同藥物間存在的關聯(lián)度，進而可以發(fā)現(xiàn)、總結CVA中藥配伍規(guī)律。本次研究中發(fā)現(xiàn)近年文獻中CVA治療的常用中藥組合有蟬蛻、麻黃，陳皮、茯苓，柴胡、麻黃，防風、紫蘇葉，桔梗、苦杏仁，柴胡、半夏，半夏、茯苓，陳皮、麻黃，荊芥、防風，黨參、黃芪等，分別體現(xiàn)了宣肺解痙、化痰健脾、疏風散邪、宣降肺氣等不同治法，可間接反映了臨床CVA的常見證型及治法。其中麻黃、蟬蛻等藥物組合也是晁恩祥教授治療風咳的主要用藥，這與臨床實際具有一致性，可為配伍用藥治療CVA提供一定的參考。3.5 常用單味藥

3.5.1 麻黃 在本研究中出現(xiàn)42次，所占單味藥比例為5.8%，現(xiàn)代藥理實驗證明，麻黃平喘止咳有效成分為麻黃堿，能夠直接興奮α、β受體，緩解支氣管黏膜腫脹、松弛支氣管平滑肌，組織組胺等過敏介質的釋放[6]。麻黃水提物霧化吸入能夠抑制支氣管肺組織中炎癥細胞因子的表達，減少炎癥細胞浸潤，降低氣道炎癥反應程度[7]。

3.5.2 蟬蛻、地龍與全蝎 蟬蛻在本研究中出現(xiàn)35次，所占單味藥比例為4.2%。現(xiàn)代藥理研究證明，蟬蛻可鎮(zhèn)咳、祛痰、解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥，能抑制變態(tài)反應、減緩氣道炎癥，降低氣道高反應性[8]。地龍在本研究中出現(xiàn)21次，所占單味藥比例為2.6%，現(xiàn)代藥理實驗證明，地龍能擴張支氣管、抑制氣管平滑肌痙攣，具有良好的止咳平喘作用[9]。全蝎在本研究中出現(xiàn)15次，所占單味藥比例為1.9%，現(xiàn)代藥理實驗證明，全蝎可改善氣道炎癥，緩解氣道重塑而具有抗哮喘作用[10]。

3.5.3 五味子 五味子在本研究中出現(xiàn)的次數(shù)也偏多，共出現(xiàn)12次，所占單味藥比例為1.6%。五味子性溫，味酸甘，補肺斂肺，寧嗽定喘，可用于緩解由于氣道痙攣引起的頑固性咳嗽。有研究表明，五味子粗多糖主要成分是D葡萄糖、D半乳糖及D半乳糖醛酸，能穩(wěn)定肥大細胞、抑制肥大細胞脫顆粒，具有抗I型變態(tài)反應的功效[11]。

4 結語

咳嗽變異性哮喘用藥有自身的規(guī)律和特點，治療CVA的過程中，在遵循中醫(yī)辨證論治的前提下，應當重視對疏風宣肺藥和化痰止咳平喘藥的使用。若CVA患者因伏風深潛于肺絡且頑固難祛，非草木之力可及，當以蟲類熄風藥搜風透絡、祛邪止痙。但無論是新發(fā)還是久病，在治療時都應合理應用調中益氣和活血之藥。

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